КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МЗ РФ
КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ, НАРКОЛОГИИ
С ОБЩЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИЕЙ
ЗАДЕРЖКА ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ТЕРАПИЯ
Учебно-методическое пособие для студентов.
КИРОВ 2003
Задержка психического развития: клиника, диагностика, терапия: учебно-метод. пособие / сост. В. И. Багаев, М. В. Злоказова. – Киров, 2003
Подготовили:
Заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и медицинской психологии Кировской государственной медицинской академии, д.м.н. В.И. Багаев;
доцент кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии,
к.м.н. М.В. Злоказова; к.м.н. А.А. Стародумов.
Рецензент:
Заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии,
д.м.н., профессор Б.Н. Бейн
Утверждены на заседании РИС: протокол №
От 2003г.
Печатается по решению ЦМС
Кировской государственной медицинской академии
Секретарь
Оглавление.
1. Введение.....................................................................................................4
2. История развития учения о ЗПР и современные взгляды на эту проблему …...............................................................................................5
3. Классификации ЗПР………...................................................................12
4. Клиника различных вариантов ЗПР...................................................... 15
5. Диагностика ЗПР......................................................................................42
6. Модель организации комплексной медико-психолого-педагогической помощи детям с ЗПР................................................................................57
7. Терапия детей с ЗПР................................................................................63
8. Ситуационные задачи..............................................................................68
9. Контрольные вопросы ………………………………………………... 70
10. Вопросы программированного контроля ………………………...….70
11. Ответы на ситуационные задачи ……………………………………..73
12. Список используемой литературы.................................................74
ВВЕДЕНИЕ.
Актуальность изучения проблемы задержки психического развития (ЗПР) обусловлена значительной распространенностью данных нарушений в детском возрасте.
Активная разработка проблемы ЗПР в нашей стране началась в 70-е годы 20 столетия. Первые фундаментальные монографии по этой проблеме (Лебединский В.В., 1985, Власова Т.А., Лубовской В.И., Цыпина Н.А., 1984, Ульенкова У.В., 1990 и др.) вышли в свет спустя 5-10 лет. Именно с этого времени об этих расстройствах стало хорошо известно детским психиатрам, психологам, педагогам.
В г. Кирове в середине 80-х годов диагноз ЗПР ставился лишь в единичных случаях. Благодаря активному обучению психиатров, психологов, логопедов, педагогов началось активное выявление данного контингента детей. И если в 1990 году в городе насчитывалось не более 10 классов выравнивания, то в 2001 году их число составило уже 224.
Несмотря на достаточно хорошую разработку данной проблемы, остается значительное количество вопросов, требующих дальнейшего исследования: раннее выявление детей с ЗПР, создание адекватных условий комплексной реабилитации с максимально раннего возраста, в младшем школьном возрасте достаточно остро встает вопрос о методиках развития творческих способностей, о комплексной терапии и т.д. Учитывая, что у значительной части детей с ЗПР неблагополучные семьи, по нашим данным, до 30 %, то очень важным является осуществление соответствующей психологической помощи по преодолению последствий депривации и формированию адекватных жизненных целей и установок.
В данном методическом пособии мы постарались несколько подробнее осветить эти вопросы.
ИСТОРИЧЕСКИЙ АСПЕКТ И СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ПО ПРОБЛЕМЕ ЗПР
Проблема задержки психического развития (ЗПР) заинтересовала исследователей еще в прошлом столетии (Добролюбов Н.А., 1858). Они описывали детей с подобными сложностями под разными названиями: «псевдоненормальные», «отстающие в педагогическом отношении», «запоздавшие», «малограмотные», «дети, занимающие промежуточное положение между малограмотными и ненормальными» (Binet A., Simon T., 1911), «дети пограничной черты» (Fairfild.L., 1917). В отечественной литературе для обозначения подобных состояний существовали такие термины, как «дети с пониженным общим развитием и недостаточностью отдельных функций» (Борисов И.,1925); переходные формы между нормой и «дефективностью», «субнормальные дети» (Граборов А.И., 1925, 1930); «слабоодаренные» (Кащенко В.П., Мурашов Г.В., 1929); «умственно недоразвитые», находящиеся между дебилами и нормальными детьми (Блонский П.П., 1930).
Термин «задержка психического развития» (ЗПР) был предложен Сухаревой Г.Е. (1965, 1970). Данное состояние характеризуется, прежде всего, замедленным темпом психического развития, личностной незрелостью, негрубыми нарушениями познавательной деятельности, по структуре и количественным показателям отличается от олигофрении, и имеют тенденцию к компенсации и обратному развитию. Однако только незначительная часть ЗПР носит временный характер. Большая часть ЗПР отличается стойкой интеллектуальной недостаточностью и менее выраженной тенденцией к компенсации и обратному развитию. Но и эти состояния отличаются своими клинико-психологическими особенностями от умственной отсталости (Benda C., 1960), при которой отмечаются тотальность, стойкость и необратимость психического дефекта, а ведущим признаком является нарушение интеллектуальной и, прежде всего, мыслительной деятельности, которое определяет особенности нарушения других психических функций.
В англо-американской литературе ЗПР частично описывается в рамках синдрома «минимальной мозговой дисфункции» (ММД). Этот термин с 60-х годов нашего столетия используется для обозначения различных клинических проявлений, обусловленных легкими резидуальными мозговыми повреждениями (Paine R.S., 1962; Conners C.K., 1975; Rie H.E., Rie E.D., 1980; Shen Y.C. et al., 1985 и др.). По мнению ряда зарубежных авторов, он встречается у 5-10% детей школьного возраста (Wender P., 1972, Gilberg C. et al., 1983). Среди разнообразных проявлений ММД состояния нарушенной школьной адаптации, гипердинамический синдром, расстройства эмоций и поведения, легкие нарушения познавательной деятельности и др. Часть детей с ЗПР входят в число детей, имеющих «дефицит активного внимания» - Attention deficit disorder (Silver L.B., Brunstetter R.W., 1986, Taylor A.E., 1986 и др.).
В немецкой литературе понятие ЗПР частично отождествляется с педагогическим понятием «нарушение школьного поведения» (Gert A., 1975, Esser G. et al., 1990).
Для отечественных психиатров характерно сужение рамок пограничной интеллектуальной недостаточности, выделение ее в относительно самостоятельную клиническую группу.
Отечественными детскими психиатрами (Озерецкий Н.И.,1938; Сухарева Г.Е.,1965; Певзнер М.С.,1966; Иванов Е.С.,1967; Юркова И.А.,1971,и др.) внесен значительный вклад в проблему отграничения пограничной интеллектуальной недостаточности (ПИН) от олигофрении.
К ЗПР они отнесли такие физические, умственные и личностные дефекты, которые мешают детям адаптироваться в условиях окружающей среды. Термин “задержка “ подчеркивает временное несоответствие уровня психического развития возрасту и вместе с тем временный характер отставания, который с возрастом преодолевается и тем успешнее, чем адекватнее и раньше создаются условия обучения и развития детей. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ пограничной интеллектуальной недостаточности (ПИН) еще не разработана окончательно, что обусловлено разнородностью состояний, объединенных в данную группу. Границы группы в значительной степени зависят от социальных критериев, от требований, предъявляемых обществом к интеллектуальным возможностям ребенка. В целом ПИН является одной из наиболее распространенных форм психической патологии детского возраста. Чаще она выявляется с началом обучения ребенка в подготовительной группе детского сада или в школе; пик ее выявляемости приходится на младший школьный возраст (7-10 лет), что связано с большей диагностической возможностью в этот возрастной период ЭТИОЛОГИЯ.
Все этиологические факторы можно разделить:
1.По действию патологического процесса:
А. Специфические (первичные).
Б. Неспецифические (вторичные)
Это дефекты слуха, зрения, речи, моторики, внимания, чтения и письма.
2. По значению:
А. Социальные (внешние)
-неблагоприятные факторы воспитания;
-патология поведения;
-неблагоприятные факторы среде Б. Биологические (внутренние) -генетические (наследственно-обусловленные и произошедшие в результате хромосомных аномалий).
-приобретенные (соматические, психические и церебрально-органические).
3. По механизму действия:
А. Влияющие на темп ЗПР.
Б. Влияющие на структуру ЗПР.
При обследовании психически больного ребенка в центре внимания обычно стоит вопрос о психологической квалификации основных психических расстройств, их структуры и степени выраженности. В детском возрасте патопсихологическая оценка должна учитывать отклонения от стадии возрастного развития, то есть особенности дизонтогенеза, которые могут быть двоякого рода.
Первые отклонения отражают нарушения развития ребенка, специфичные для характера самого болезненного процесса (например, нередкое преобладание склонности к абстрактному мышлению над конкретным у больных шизофренией).
Вторые – могут быть следствием неспецифических нарушений развития, связанных не столько с качеством болезненного процесса, сколько с самим фактом тормозящего воздействия заболевания на незрелый мозг, что тесно связано с психологическими особенностями данной возрастной фазы. Здесь проявления усугубляются вторичными патопсихологическими образованиями, являющимися следствием искаженной адаптации к внутренним и внешним условиям. Они в большей мере влияют на прогноз, при них необходимо лечебно-педагогическое воздействие. Но они и легче поддаются коррекции, чем психические нарушения, непосредственно обусловленные основным заболеванием.
На уровень и структуру психического развития детей существенно влияют биологические и социальные параметры среды.
По отношению к детям первых лет жизни факторы среды могут оказывать свое влияние, как на темп, так и на структуру психического развития. Последнее справедливо как по отношению к тем детям, которые не имели отклонений в периоде новорожденности, так и по отношению к детям, родившимся в условиях внутриутробной гипоксии, асфиксии новорожденного, повреждения мозга под влиянием механического и биологического повреждений в перинатальном периоде.
Из многообразия биологических факторов с высокой вероятностью неблагоприятного влияния на развитие детей выделяют поздний токсикоз беременных, острую и хроническую гипоксию плода, асфиксию новорожденного, недоношенность, гипотрофию плода, незрелость, а также длительные астенические состояния, обусловленные соматическими заболеваниями; резидуальную стадию и отдаленный период инфекций, травм, врожденные дефекты, общий наркоз в связи с различными операциями и несколько вариантов сочетания этих и других факторов.
Отмечается прямая связь формирования ЗПР у детей с перенесенным ПП ЦНС. Даже в условиях современной патогенетической терапии 69% детей не достигают биологического уровня нервно-психического развития (НПР). В лучшем случае это отставание на 1 эпикризный срок.
Нарушения НПР взаимосвязаны с перенесенной ребенком хронической и сочетанной гипоксией. При синдроме вегетативно-висцеральных нарушений задержка НПР составляет 1 эпикризный срок по одному-двум анализаторам, при гипертензионно-гидроцефальном и эпилептическом синдромах – 1-3 эпикризных срока, более чем по двум анализаторам.
У глубоко недоношенных детей на 1 году жизни отмечается отставание моторного развития. Позднее формируются произвольное хватание, целенаправленное движение руками и игрушками, дифференциальный захват пальцами мелких предметов. У них позже появляются комплексы оживления, ответные реакции на выражение лица взрослого, включение во взаимодействие и игру. Отстает предречевое развитие, что проявляется поздним появлением и бедностью гуления, спонтанного самоговорения, лепета. Задержка развития других когнитивных функций (внимания, памяти, игровой деятельности) возникает к концу первого года жизни и максимально выражена в возрасте 2-3 лет.
На втором году жизни наиболее значимой является задержка речевого развития. Общее недоразвитие экспрессивной речи наряду с поздним появлением слов, фраз, проявляется и качественными нарушениями в виде дизартрии, нарушениями темпа и плавности речи. Задержка речевого развития еще больше усиливает привязанность ребенка к матери, что приводит к социальной дезадаптации малыша в детском коллективе.
На третьем году жизни у детей отмечается отставание приобретения познавательных навыков за счет дефицита внимания с гиперактивностью, задержки речевого развития, более явных нарушений эмоционально-волевой сферы. Эмоциональные расстройства проявляются недостаточной коммуникабельностью, эмоциональной лабильностью. Отрицательными эмоциями аффективного характера, невротическими реакциями.
Развитие детей, родившихся глубоко недоношенными, отстает на протяжении первых трех лет жизни, причем задержка имеет многоплановый характер, с преобладанием на разных возрастных этапах отставания определенных сфер. В возрасте трех лет уровень НПР соответствует хронологическому возрасту только у 20% детей.
Среди социальных факторов с высокой вероятностью неблагоприятного влияния на рост и развитие детей выделяют: неблагоприятный семейный климат, низкий образовательный уровень родителей, наличие вредных бытовых привычек, стесненные жилищные условия, недостаточное материальное обеспечение, конфликты и распад семьи, плохое обращение с детьми, в том числе воспитание в круглосуточных яслях и детском саду; болезнь одного из родителей, а также братьев и сестер, возраст родителей до 18 или старше 35 лет. При изучении неблагоприятного психологического климата семьи на развитие детей коэффициент корреляции оказался высоким в семьях с низким уровнем образования, при наличии длительного (более одного года) плохого обращения с детьми (отсутствие присмотра, регулярного, соответствующего возрасту питания, лишение сна и др.).
Неблагоприятное влияние факторов социального риска сохраняется и в более позднем возрасте. Очень высокая связь обнаружена в группе 6-летних детей. Дети, чьи родители имеют низкий образовательный уровень, злоупотребляют алкоголем, конфликтуют между собой и практически не занимаются воспитанием ребенка, имеют очень бедный запас знаний, оказываются неподготовленными к школе и испытывают определенные трудности в обучении. У некоторых из них не сформированы познавательные мотивы, в школе они продолжают играть, учебная деятельность им надоедает. Все это мешает успешно усваивать необходимые знания и нередко приводит к хронической неуспеваемости. Младшим школьникам свойственно высокая эмоциональная отзывчивость, у них сильно развита потребность в движениях, при невозможности, удовлетворить которую у ребенка нарастает мышечное напряжение, ухудшается внимание, быстро наступает утомление. Особые трудности в школе испытывают дети холерического типа, черты которого с наибольшей остротой выступают в критические периоды онтогенеза.
Большое значение в этиологии ЗПР уделяется увеличению частоты рoдов у женщин в возрасте до 18 лет.
В этой возрастной группе матерей на момент рождения ребенка отсутствует полная эмоциональная, интеллектуальная и социальная зрелость. Наряду с этим отмечается недостаточный уровень полового созревания и низкая половая культура, наличие вредных привычек до беременности и во время ее, несоблюдение режимных моментов. Все эти и ряд других факторов оказывают свое отрицательное влияние на состояние здоровья как самой матери, так и ее ребенка, особенно на его нервно-психическое развитие.
Имеются отдельные работы, в которых отмечены нарушения психического состояния детей и подростков, подвергшихся ионизирующему облучению. В результате обследования разных групп населения на кафедре физиологии человека Гомельского медицинского института В.И.Бронский с соавт. Выявили распространение пограничных психических расстройств у детей, проживающих в районах пострадавших от аварии на Чернобыльской АЭС. Изменения неврологического, психо-эмоционального и имунного статуса свидетельствуют о нарушении адаптационных систем организма, истощении защитных нервно-психических механизмов. Отмечено, что при радиационном воздействии возможно замедление созревания высших отделов головного мозга, что отрицательно сказывается на психическом развитии ребенка.
Таким образом, этиология пограничных форм интеллектуальной недостаточности широка и разнообразна, а в большинстве случаев, имеет смешанный характер. Очень часто большему выявлению ЗПР способствует рост требований предъявляемых обществом к личности ребенка и подростка.
ПАТОГЕНЕЗ пограничных форм интеллектуальной недостаточности мало изучен. По мнению М.С.Певзнера (1966) основным механизмом является нарушение и функциональная недостаточность более молодых и сложных систем мозга, относящихся главным образом к лобным отделам коры больших полушарий, которые обеспечивают осуществление сознательных актов поведения и деятельности человека. В одних случаях преобладает механизм задержки темпа развития наиболее молодых функциональных систем мозга, в других – механизм негрубого органического повреждения мозга с выпадением структурных и функциональных элементов, необходимых для осуществления более высокого уровня интеллектуальных процессов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Единых принципов систематики ПФИН в настоящее время не существует. Предпринимаются попытки классифицировать ЗПР по этиопатогенетическому принципу, клиническому, прогностическому и т.д. Ниже приводятся некоторые из них.
1. По Л.Т.Журба (1981)
1. Неспецифическая ЗПР (парциальная и тотальная).
2. Специфическая ЗПР.
По этиопатогенезу:
2. По Г.Е.Сухаревой (1965)
1.Интеллектуальные нарушения (ИН) в связи с неблагоприятными условиями и воспитания или патологией поведения.
2.ИН при длительных астенических состояниях, обусловленных соматическими заболеваниями.
3.ИН при различных формах инфантилизма.
4. Вторичная ИН в связи с поражением слуха, зрения, дефектами речи, чтения и письма.
5.Функционально-диагностические ИН у детей в резидуальной стадии и отдаленном периоде инфекций и травм ЦНС.
3. По К.С.Лебединской (1980)
1. ЗПР конституционального происхождения.
2. ЗПР соматогенного происхождения.
3.ЗПР психогенного происхождения.
4.ЗПР церебрально-органического происхождения.
По клинике:
4. По Н.И.Пирогову ЗПР
1гр. – с преимущественно невротической и неврозоподобной симптоматикой.
2гр. - с эмоционально-волевыми расстройствами.
3гр. - с преобладанием явлений психического и физического инфантилизма.
4гр. – с преобладанием первичной недостаточности интеллектуальных функций.
5. По М.С.Певзнеру
1.Психический и психофизический инфантилизм, как неосложненный, так и осложненный недоразвитием познавательной деятельности и речи.
2.Вторичная ЗПР, обусловленная стойкими астеническими и церебрастеническими состояниями, повышенной общей и психической истощаемостью, снижающей интеллектуальную работоспособность.
По клинико-психопатологическому принципу:
6. По В.В.Ковалеву (1973)
1. Дизонтогенетические формы пограничной интеллектуальной недостаточности.
А. Интеллектуальная недостаточность при состояниях психического инфантилизма
- при простом психическом инфантилизме (ПИ);
- при осложненном ПИ:
- при сочетании ПИ с психоорганическим синдромом;
- с церебрастеническим синдромом;
- с невропатическим синдромом;
- с психоэндокринным синдромом;
Б. Интеллектуальная недостаточность при отставании в развитии отдельных компонентов психической деятельности:
- при задержках развития речи;
- при отставании развития так называемых школьных навыков (чтения, письма, счета);
- при отставании развития психомоторики.
В. Искаженное психическое развитие с интеллектуальной недостаточностью (вариант синдрома раннего детского аутизма).
2.Энцефалопатические формы:
а. Церебрастенические синдромы с запаздыванием развития школьных навыков;
б. Психоорганические синдромы с интеллектуальной недостаточностью и нарушением высших корковых функций.
в. Пограничная интеллектуальная недостаточность при ДЦП.
г. Интеллектуальная недостаточность при общем недоразвитии речи (sd. Алалии).
3. Интеллектуальная недостаточность (ИН), связанная с дефектами анализаторов и органов чувств:
а. ИН при врожденной или рано приобретенной глухоте или тугоухости.
б. ИН при слепоте, возникшей в раннем детстве.
в. ИН в связи с дефектами воспитания и дефицитом информации с раннего детства (педагогическая запущенность).
КЛИНИКА
В онтогенезе психики детского возраста принято различать 3 основных критических периода, знаменующих переход от одного возрастного этапа к другому: 3, 7 и 12-15 лет. Некоторые авторы выделяют, кроме того, как критические периоды первого и второго года жизни. На первом году жизни, в свою очередь, выделяют 5 периодов психомоторного развития:
1- период новорожденности (с рождения до одного месяца)
2- возраст 1-3 месяца
3- возраст 3-6 месяцев
4- возраст 6-9 месяцев
5- возраст 9-12 месяцев
Если рассматривать эти возрастные кризы с точки зрения перемен, наступающих в поведении ребенка, то все они характеризуются некоторыми общими чертами: дети становятся капризными, раздражительными, часто вступают в конфликты со взрослыми.
К ЗПР относят такие физические, умственные и психические дефекты, которые мешают детям адаптироваться в условиях окружающей среды. Одним из существенных критериев ЗПР считается временный характер недоразвития, который постепенно нивелируется в течение первых лет школьного обучения.
Надо отметить, что, если отрицательный фактор внешней среды не превышает возможностей их компенсации в пределах норма-реакции, то отклонение от средних возрастных параметров развития не являются патологическими и называются неспецифическими. Если же влияние внешней среды не может быть компенсировано в пределах генетически-детерминированных норма-реакций, то происходит повреждение мозговых структур и их функций, либо генотип определяет нарушение строения мозга и его функционирования и отклонения будут уже патологическими или специфическими.
На первом году жизни.
Неспецифическая (доброкачественная) задержка развития проявляется в некотором запаздывании становления двигательных и (или) психических функций, которое может выявляться на любом возрастном этапе, относительно быстро компенсироваться и не сочетается с патологическими неврологическими и психоневрологическими симптомами. Поскольку в повседневной жизни стимуляция в процессе ухода за ребенком может быть неравномерной (например, стимулируя двигательное развитие, мало разговаривают с ребенком), то и становление возрастных функций при доброкачественной задержке часто отличается диспропорциональностью – больше тренируемая функция закрепляется быстрее. Вместе с тем развитие может быть и изначально диспропорциональным, так что, например, психическое развитие, может отставать, тогда как двигательное в целом соответствует средним возрастным нормам и наоборот. Это обычно связано с парциальным отставанием созревания наиболее поздно формирующихся функциональных систем. Такие задержки называются парциальными.
Если созревание двигательных и психических функций задержано более или менее равномерно, то говорят о тотальной задержке. Так при тотальной неспецифической задержке развития, проявляющейся в первый возрастной период, у ребенка к концу первого месяца жизни может не быть четкого условного рефлекса на время, он не просыпается, когда голодный и мокрый, и (или) не засыпает, когда сытый и сухой. Ротовое внимание при общении со взрослым не выражено, безусловные рефлексы вызываются после латентного периода и быстро истощаются. В положении лежа на животе отсутствует кратковременное приподнимание головы. Одни из типичных сенсорных реакций этого возраста – зрительная фиксация или слуховое сосредоточение – могут быть сомнительны или вызываются непостоянно. Но при всем этом у ребенка отсутствуют стигмы дизэмбриогенеза или их число не превышает 5 – 6, отсутствуют специфические нарушения крика, сосания, все безусловные рефлексы симметричны, отмечаются симметричные флексорная мышечная гипертония и спонтанные движения рук и ног, патологические движения отсутствуют, нет также нарушений со стороны черепных нервов.
Во второй возрастной период некоторое отставание темпа возрастного развития может проявиться отсутствием или слабо выраженной тенденцией к удлинению периода активного бодрствования. Улыбка при общении со взрослыми не постоянна и требует длительной, повторной стимуляции. Зрительная фиксация и слуховое сосредоточение к 2 мес. кратковременны, быстро истощаются, имеются лишь отдельные редкие звуки гуления. Такой уровень психического развития может сохраняться до конца периода, но чаще до 3 мес. Ребенок с доброкачественной задержкой развития начинает улыбаться и следить за движущимся предметом. Однако эти реакции быстро истощаемы. Комплекс оживления, характерный для ребенка 3 мес., отличается фрагментарностью. У такого ребенка на фоне нормального мышечного тонуса отсутствует тенденция к угасанию некоторых безусловных рефлексов. Лабиринтный установочный рефлекс начинает формироваться лишь на 3-м месяце жизни, но при этом патологическая постуральная активность отсутствует.
В каждый последующий возрастной период доброкачественная задержка развития проявляется обычно тем, что ребенок в своем развитии проходит стадии более характерные для предыдущего периода. В то же время задержка может в каждом возрасте проявиться впервые. Так, нормально развитый к началу третьего периода, ребенок к 6 мес. (т. е. к концу первого периода) не дает дифференцированной реакции на знакомых и незнакомых, задерживается становление лепета.
Задержка двигательного развития в третий возрастной период проявляется замедлением становления цепных симметричных рефлексов. Это выражается в том, что ребенок не поворачивается со спины на живот, в положении на животе не опирается на вытянутые руки и не переносит массу тела с одной руки на другую.
Замедление темпа возрастного развития в четвертый период приводит к тому, что ребенок 9 мес. Малоактивен в общении со взрослым, у него слабо выражен игровой контакт, не подражает жестам. Его лепет - с однообразными звуковыми сочетаниями, отсутствует или слабо выражена интонационно-мелодическая имитация фразы. Захватывая игрушки, ребенок недостаточно манипулирует 2-3 предметами, у него может отсутствовать захват мелких предметов двумя пальцами, он недостаточно четко реагирует на словесные команды. Замедление темпа двигательного развития проявляется тем что, ребенок сидит, но не садится самостоятельно, у него отсутствует или слабо выражено ползанье, недостаточно развиты реакции равновесия в положении сидя или ребенок садится и сидит, но, даже схватившись за что-либо, не делает попыток вставать.
Если доброкачественная задержка развития впервые проявляется в пятый возрастной период, то в первую очередь задерживается развитие речи и двигательных функций. Так, ребенок в возрасте 11-12 мес. не общается со взрослым при помощи первых лепетных слов, интонация просьбы и вопроса в его звукосочетаниях отсутствует, он не всегда точно соотносит слово с предметом или действием. Отставание в двигательном развитии может проявляться в том, что ребенок стоит с поддержкой, но не ходит. Отставание в сенсомоторном развитии характеризуется слабостью повторных действий и подражательных игр, ребенок недостаточно активно манипулирует двумя предметами, произвольно не бросает их, недостаточно захватывает их двумя пальцами.
Может отмечаться относительно равномерное отставание в становлении как психических, так и двигательных функций, но может быть и выраженная диспропорция развития в пределах одной функциональной системы, при которой одни навыки сформированы и закреплены, а другие, которые в норме должны развиваться параллельно, отсутствуют или не совершенны. Например, у ребенка 6 мес. возникает выраженный комплекс оживления, в котором, однако, отсутствуют интонационно-выразительные звуки гуления и лепета, либо ребенок хорошо поворачивается со спины на живот и даже сидит с поддержкой, а игрушку не захватывает, или наоборот. При преимущественной задержке моторного развития на различных возрастных этапах отстает темп нормализации мышечного тонуса, угасания безусловных рефлексов, становления выпрямляющих реакций и реакций равновесия, сенсорно-моторной координации, произвольной двигательной активности, развития функции кисти.
Неспецифическая задержка развития психических функций может проявляться в отставании формирования дифференцированных эмоциональных реакций, подражательных жестов, манипулятивно-игровой деятельности. У таких детей длительно сохраняется комплекс оживления, задерживается развитие дифференцированных зрительных и слуховых реакций, эмоциональной сферы, начальное понимание обращенной речи.
Иногда наблюдается отставание только в доречевом развитии. У ребенка позже появляются интонационная выразительность крика, голосовые реакции (звуки гуления, лепета). Они отличаются звуковым однообразием малой активностью и слабой интонационной выразительностью. Такие дети к концу года не воспроизводят интонационно-мелодическую структуру слов, не произносят первые лепетные слова и звукосочетания, а общаются со взрослыми при помощи мимики и жеста. Задержка в развитии собственных голосовых реакций может сочетаться со своевременным формированием начального понимания обращенной речи. В других случаях отставание развития собственных голосовых реакций сочетается с задержкой понимания обращенной речи. Однако для неспецифической задержки более характерно неравномерное развитие отдельных функций в структуре одной функциональной системы.
Степень замедления созревания психических, речевых и двигательных функций у ребенка с неспецифической задержкой развития может варьировать, но обычно созревание опаздывает не более чем на один возрастной период, чаще на 1,5 – 2 мес. Даже при отсутствии целенаправленной стимуляции отставание ликвидируется в течение одного, максимум двух возрастных периодов и лишь в редких случаях держится на протяжении всего первого года.
Неспецифическая задержка развития может быть семейным признаком. Она характерна для соматически ослабленных детей, детей рожденных в срок, но незрелых и (или) маловесных, без признаков дизэмбриогенеза и интранатальной патологии. Она также может наблюдаться при недостаточности педагогического воздействия.
Специфическая задержка развития. Изменения структуры и функции мозга, сопровождающиеся специфической задержкой возрастного психомоторного развития, могут быть обусловлены нарушением его внутриутробного формирования – от легкого дизэмбриогенеза до грубых пороков развития, гипоксией плода и асфиксией новорожденного, внутриутробными и постнатальными инфекционными и токсическими воздействиями, травмой, патологией обмена веществ и другими причинами. Степень и характер дисфункции мозга, вызываемой каждым из этих факторов, могут значительно варьировать, что клинически выражается как разнообразием глубины и качества задержки развития, так и вариабельностью тех неврологических нарушений, с которыми она сочетается.
Перечисленные выше причины вызывают, как правило, более или менее равномерную недостаточность двигательных, речевых и психических функций, хотя в большинстве случаев можно наблюдать в пределах каждой из этих функций некоторую диспропорциональность их нарушения. Такого рода задержка возрастного развития называется тотальной специфической в отличие от парциальной специфической задержки, обусловленной первичным поражением одной из сенсорных или двигательной системы (зрения, слуха, нервно-мышечной системы и др.), которое лишь спустя некоторое время приводит ко вторичной более генерализованной задержке становления возрастных навыков или полному их отсутствию.
Тотальная специфическая задержка развития может быть выражена в различной степени – от легкой до крайне тяжелой. Провести четкую грань между легкой специфической задержкой развития и задержкой средней тяжести, с одной стороны, и между задержкой средней тяжести и тяжелой – с другой, что весьма желательно с точки зрения определения интенсивности и качественных особенностей терапии, а также прогноза, не всегда легко. В клинической практике степень специфической задержки развития можно дифференцировать, руководствуясь следующими основными критериями.
Легкая степень специфической задержки развития диагностируется тогда, когда становление возрастных навыков запаздывает не более чем на один период. При этом отмечается тенденция к постепенному сокращению временного дефицита по мере роста ребенка.
В то же время в отношении отдельных возрастных навыков дефицит времени может оставаться стойким. Появляющиеся функции полноценны и быстро закрепляются либо функция вначале имеет некоторые качественные особенности, но со временем, при проведении лечебно-коррекционных мероприятий, становится полноценной.
При задержке средней тяжести временной дефицит становления возрастных навыков не имеет тенденции к сокращению, а иногда и нарастает по мере усложнения формирующихся функций. Появляющиеся навыки неполноценны или имеют выраженные качественные особенности, которые сохраняются на протяжении всего года.
Тяжелая специфическая задержка развития характеризуется выраженным временным дефицитом становления возрастных навыков, превышающим 1 – 2 возрастных периода и неуклонно увеличивающимся по мере роста ребенка. Возрастные функции либо не появляются, либо рудиментарны и грубо изменены.
А. Легкая специфическая задержка развития клинически весьма сходна с неспецифической, особенно если ребенка осматривают однократно или в динамике, но на протяжении короткого периода времени. Однако уже при однократной оценке можно отметить, что замедление развития при специфической задержке даже в пределах одной функциональной системы более тотально, чем при неспецифической. Например, у 8-9- месячного ребенка с доброкачественной задержкой развития может наблюдаться более избирательное отставание в доречевом развитии при своевременном формировании отдельных психических реакций. У такого ребенка может отсутствовать активный лепет и интонационная выразительность голосовых реакций при удовлетворительной зрительно-манипулятивной, познавательной деятельности, дифференцированных эмоциональных реакциях. В отличие от этого при легкой специфической задержке развития все 4 характеристики оказываются сниженными более или менее равномерно. Или при наличии легкой специфической задержки развития, проявляющейся в основном в отставании двигательных функций, ребенок в возрасте одного года чаще всего не стоит и не ходит самостоятельно и в то же время при специальном обследовании можн