ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
В ОТДЕЛЕНИЯХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Тула 2008
УДК 616-09
БКК 54.1
С 92
Составитель:
доцент кафедры внутренних болезней Медицинского института Тульского Государственного университета, к.м.н. Д.В.Щербаков
С92 История болезни в отделениях терапевтического профиля/ Сост. Д.В.Щербаков.- 1-е изд.- Т., 2008.-40с.
В методическом руководстве представлен алгоритм оформления истории болезни пациентов, находящихся в отделениях терапевтического профиля, приведен пример конкретной истории болезни. Пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов.
УДК 616-09
БКК 54.1
Введение
В работе врача много времени отводится на работу с медицинской документацией. Главный документ, с которым Вам предстоит иметь дело ежедневно – история болезни пациента. История болезни – документ, имеющий большое практическое, научное и юридическое значение. В ней содержатся все необходимые сведения о больном, развитии его заболевания, результаты клинического и инструментального обследования, а также о проводимой терапии и ее эффективности.
Данное пособие поможет Вам написать итоговую историю болезни, которая будет рассматриваться на Итоговом Государственном экзамене. Оценивая итоговую историю болезни, экзаменационная комиссия вынесет суждение о способности выпускника медицинского института работать с больным, получать медицинскую информацию и всесторонне ее анализировать.
Прежде, чем Вы начнете работать с больным и оформлять историю болезни, позвольте напомнить ряд общих положений, знание которых сделает Вашу работу более осмысленной.
Диагностика болезни всегда основывается на фактах, которыми располагает врач. Эти факты характеризуют отклонения в строении и функционировании органов и систем в организме в результате заболевания.
Информацию обо всех этих изменениях можно получить из трех источников – этапов диагностического поиска:
1. Беседа с больным (выяснение жалоб, анамнеза болезни и жизни);
2. Непосредственное исследование больного (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
3. Лабораторно-инструментальное исследование.
Во время сбора информации постепенно возникают диагностические гипотезы, однако развернутый клинический диагноз формулируется после сбора всей информации о больном.
Ниже приводится структура, а затем конкретный пример правильно оформленной истории болезни.
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (АНКЕТНЫЕ ДАННЫЕ)
1.Фамилия, имя, отчество
2. Пол
3.Возраст
4. Постоянное место жительства
5.Место работы, профессия или должность
6.Дата поступления в стационар
II. ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО
В связи с тем, что обследование больного студентом, как правило, по времени происходит позже его поступления в клинику, больной может и не предъявлять жалобы на момент осмотра. Поэтому при оформлении студенческой истории болезни следует описывать жалобы на момент поступления больного в клинику.
Жалобы (при поступлении в клинику). Основные и второстепенные жалобы с их детализацией. К основным жалобам следует отнести те, которые являются важными симптомами данного заболевания и указывают в той или иной мере на локализацию процесса. К второстепенным жалобам относятся субъективные ощущения, указывающие лишь на наличие заболевания, но не специфичные для определенной болезни (общая слабость, озноб и т.д.), либо те жалобы, которые связаны с сопутствующим заболеванием.
Жалобы в зависимости от преимущественного поражения различных органов и систем могут быть следующими:
1. При заболеваниях, сопровождающихся поражением кожи и слизистых оболочек: зуд, боль, высыпания, изъязвления, кровоточивость и т.д.
2. При заболеваниях, сопровождающихся поражением лимфатических узлов: увеличение их размеров, локализация поражения, боли, нагноение и т.д.
3. При заболеваниях, сопровождающихся поражением мышц: боли (их локализация и связь с движениями), нарушение движения и т.д.
4. При поражении костей (позвоночник, ребра, грудина, трубчатые кости): боли (их локализация, характер и время появления).
5. При поражении суставов: боли (в покое или при движении, днем или ночью), нарушение функции, локализация поражения, чувство жара в суставах и т.д.
6. При заболеваниях органов дыхания: носовое дыхание (свободное, затрудненное), характер и количество отделяемого из носа (слизь, гной, кровь). Боли в области околоносовых пазух. Боли при разговоре и глотании. Изменения голоса. Боли в грудной клетке: локализация, характер, связь с дыханием и кашлем. Одышка, ее характер и условия возникновения. Удушье, время его появления, продолжительность, сопутствующие явления. Кашель (сухой, влажный), время его появления и продолжительность. Мокрота, ее отхождение, количество, свойства (примеси, слоистость). Кровохарканье, условия его появления.
7. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы: боли за грудиной и в области сердца (точная локализация, характер, длительность, иррадиация, чем сопровождаются, причины и условия возникновения, успокаивающие влияния), одышка (степень выраженности, характер), сердцебиение, перебои в работе сердца, головные боли, головокружение, отеки, изменение диуреза.
8. При заболеваниях органов пищеварения: аппетит, вкус, запах изо рта, слюноотделение, жажда, жевание, глотание, изжога, отрыжка, тошнота, рвота (характер рвотных масс), время их возникновения и зависимость от количества и качества принятой пищи, боль (локализация, характер, сила, продолжительность, зависимость от времени приема пищи, от движения и физического напряжения, иррадиация, способы успокоения боли), вздутие живота, тяжесть, урчание, переливание, деятельность кишечника (стул), число дефекаций, тенезмы (ложные позывы), зуд в области заднего прохода, геморрой, выпадение прямой кишки, отхождение газов, свойства испражнений (количество, консистенция, слизь, кровь), похудание.
9. При заболеваниях системы мочеотделения: боли в области поясницы и мочевого пузыря (их характер и иррадиация), учащение и болезненность мочеиспускания, количество и цвет мочи, отеки, головные боли.
10. При заболеваниях кроветворной и эндокринной систем: боли в костях, горле, повышение температуры, общая слабость, кровоточивость, увеличение лимфатических узлов, тяжесть в подреберьях, жажда, сухость во рту, повышение аппетита (булимия), учащенное мочеиспускание, зуд во влагалище, похудание или ожирение, сонливость или бессонница, слабость в конечностях, потливость или сухость кожи.
III. АНАМНЕЗ (ANAMNESIS)