Телосложение, индекс массы тела, избыток массы тела (андроидное, гиноидное ожирение), локализация жира, степень ожирения. Цвет кожных покровов, гиперпигментация кожи, стрии, нарушение оволосения. Лунообразное лицо. Увеличение языка, кистей, стоп.
Пальпация щитовидной железы.Глазые симптомы (Грефе, Кохера, Мебиуса и др.)
Таким образом, после непосредственного исследования больного (второй этап диагностического поиска) «круг» заболеваний, очерченный после первого этапа, существенно сужается. Однако, в ряде случаев, по-прежнему нет четкого впечатления о болезни, в связи с чем, диагностическое заключение откладывается до третьего этапа.
По завершению второго этапа диагностического поиска Вам надо спланировать проведение клинико-инструментальных исследований (собственно третий этап диагностического поиска). Конечной целью заключительного этапа диагностического поиска является верификация диагноза путем исключения синдромно сходных заболеваний и подтверждения приоритетной диагностической концепции.
V. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ) И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
В структуре диагноза выделяется: а) диагноз основного заболевания; б) осложнения основного заболевания, в) сопутствующие заболевания (имеющие клиническое значение).
Диагноз формулируется в версии МКБ-10.
Если куратору диагноз ясен сразу после опроса и объективного исследования пациента, необходимо дать краткое обоснование основного (предварительного) диагноза с подробным анализом жалоб больного, клинических симптомов и синдромов, с указанием их патогенетической взаимосвязи (т.е. провести доказательство нозологического диагноза).
Если диагноз не ясен, врач обосновывает дифференциальный диагноз, а также необходимые дополнительные исследования, и только при получении последних формулирует клинический (предварительный) диагноз.
VI. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
План лечения разрабатывается исходя из предварительного диагноза с целью уточнения окончательного клинического диагноза, а при необходимости и проведения дифференциального диагноза.
План обследования состоит из нескольких разделов:
1. Обязательные исследования (Общий анализ крови, общий анализ мочи, реакция Вассермана, ЭКГ, рентгенография легких.
2. Дополнительные исследования, необходимые для дифференциальной диагностики и уточнения диагноза (Например, у легочных больных к обязательным клиническим анализам добавляется общий анализ мокроты и др.)
3. Консультации специалистов (офтальмолог, уролог и др.)
С учетом требований страховой медицины при планировании диагностических и лечебных процедур необходимо учитывать утвержденные Министерством Здравоохранения и Социального Развития «Медико-экономические стандарты медицинской помощи». При назначении дополнительных исследований, выходящих за рамки «Стандартов…», следует обосновывать их необходимость в истории болезни.
VII. РЕЗУЛЬТАТЫЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
В разделе должны быть представлены результаты лабораторного и инструментального обследования больного в объеме, достаточном для обоснования клинического диагноза.
Не допускаются сокращения, затрудняющие оценку понимания студентом результатов исследований. Во всех результатах клинических исследований должна быть указана размерность.
VIII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ) И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Заключительный клинический диагноз формулируется в версии МКБ-10 и имеет следующую структуру:
1. Основной диагноз.
2. Осложнение основного диагноза.
3. Сопутствующий диагноз.
Каждый компонент заключительного клинического диагноза должен быть обоснован данными опроса, осмотра, лабораторного и инструментального обследования.
IX. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫТЕРАПИИ С УКАЗАНИЕМ СОВРЕМЕННЫХ СХЕМ ЛЕЧЕНИЯ
X. ЛЕЧЕНИЕ КУРИРУЕМОГО ПАЦИЕНТА
В разделе должны быть представлены назначаемые пациенту режим, стол, лекарственные средства и не медикаментозные методы лечения. Для лекарственных средств обязательно указываются международные непатентованные наименования (МНН), дозировки и схемы назначения.
Приветствуется дополнительное подробное изложение для каждого лекарственного средства показаний, противопоказаний, форм выпуска, дозировок, производителей и др.
XI. ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ
В истории болезни пишется дневник (не менее трех записей), в котором отмечается состояние больного, динамика его жалоб и данных физического обследования.
Дневник содержит следующие положения:
Дата:
Жалобы больного:
Данные физического обследования:
Назначения (режим, стол, лекарственные препараты)
Необходимо отразить особенности статуса больного на момент наблюдения, наличие (отсутствие) динамики и в чем она выражается. Отмечается частота дыхания, пульса, величина артериального давления.
В дневнике обсуждаются результаты полученных данных, параклинических исследований, эффективность проводимой терапии.
Заканчивается дневниковая запись подписью куратора.
XII. ЭПИКРИЗ
После дневника в истории болезни помещается эпикриз – обобщение всех данных в период пребывания больного в стационаре. В эпикризе КРАТКО в нижеуказанном виде отображаются жалобы, анамнез, физические и лабораторно-инструментальные данные и их динамика в процессе лечения, даются врачебные рекомендации.
Больной (Ф.И.О.)___________ ____лет, находился в _______отделении ___________больницы с ____________по___________200_г.
Клинический диагноз:
Поступил с жалобами:
Данные анамнеза:
При физическом исследовании больного:
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
В период пребывания в стационаре проведены консультации специалистов:
Больному проводилось следующее лечение:
В результате проведенного лечения отмечалась следующая динамика…
Больной выписывается со следующими рекомендациями (указывается режим, диета, медикаменты с точной дозой, кратностью и продолжительностью приема)…
Подпись куратора___________