ЧАСТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ
«МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ «ПРИЗВАНИЕ»
История родов
(УЧЕБНАЯ)
Специальность 31.02.01 «Лечебное дело»
Выполнил:
студент______________________________________________
(Ф.И.О.)
Курса____________ группы_______________
Дата защиты «____» _____________20 г.
Оценка ___________ (_____________)
Принял
преподаватель _________________________/________________/ (Ф.И.О.) (подпись)
Нальчик 20 г.
ИСТОРИЯ РОДОВ №______
1. Приемное отделение РД №__________
· Ф. И.О.______________________________________________________
· Возраст_________________лет
· Поступила «______»__________________20___г. ______час._____мин.
· Кем направлена_______________________________________________
· Постоянное место жительства:
· _____________________________________________________________
___________________________________ телефон_____________________
· Семейное положение__________________________________________
· Место работы________________________________________________
· Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет
· Сколько раз_____________
· Наименование консультации____________________________________
· Жалобы при поступлении_______________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
· Данные обменной карты:
· Группа крови____________________ Rh-фактор __________________
· Титр антител__________________________________________________
· Анализ крови на ВИЧ-инфекцию, RW, гепатит В(HbsAg) и С(ВГС): 1___________________2_________________3______________________
· Исследование на гонорею и др. ИППП 1___________________2_________________3______________________
· Осмотр пациентки:
· кожные покровы и слизистые___________________________________
температура тела___________________
· артериальное давление:
· D_______________________
· S________________________
Обследование пациентки
· Рост_____________________Вес_________________________________
· Последняя менструация________________________________________
· Первое шевеление плода_______________________________________
· Положение плода, позиция, вид_________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Предлежащая часть______________________________________________
Где находится___________________________________________________
_______________________________________________________________
· Сердцебиение плода, число ударов_____________________________
_______________________________________________________________
· Размеры таза:
D.Sp. ____________ D.Cr. _______________ D.Tr. ____________________
C.ext. ___________________ C.vera. ________________________________
· Индекс Соловьева__________________ см. Оценить________________
_______________________________________________________________
· Ромб Михаэлиса _________________ см
· Окружность живота_______________см
· Высота дна матки ________________ см
· Предполагаемый вес плода__________г
Анамнез
· Общие заболевания ___________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Аллергические реакции___________________________________________
· Половая жизнь с_____________лет
· Гинекологические заболевания__________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
· Здоровье мужа________________________________________________
· Менструации с _________________________ лет___________________
_______________________________________________________________
· Течение предыдущих беременностей (даты родов, абортов, осложнения, оперативные пособия, масса (вес) новорожденных)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
· Течение настоящей беременности по триместрам:
1 ________________________________________
2 ________________________________________
3________________________________________
· Прибавка в весе за беременность__________ кг
Подсчет срока беременности на момент поступления по:
- последней менструации _________________________нед.
- первой явке в женскую консультацию _____________нед.
- первому шевелению ____________________________нед.
- декретному отпуску _____________________________нед.
- УЗИ __________________________________________нед.
- объективно_____________________________________нед.
· Санитарная обработка при поступлении__________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· Пациентка госпитализируется в родильное отделение
· Обосновать:__________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Первый период родов
Осмотр при поступлении
Дневник наблюдений
«_______»_________201 г ________час _______мин.
· Жалобы _____________________________________________________
_______________________________________________________________
Головная боль_________________________ Зрение___________________
· Состояние роженицы__________________________________________
· Окраска кожных покровов_____________________________________
· Пульс ______________________________________________________
· Артериальное давление на правой руке __________________________
на левой руке___________________________
· Матка увеличена соответственно ___________________сроку беременности
· Возбудима, не возбудима при пальпации, расслабляется, не расслабляется, болезненна, безболезненна (подчеркнуть)
· Схватки (характер, сила, болезненность)_________________________
_____________________________________________________________
· Положение плода ___________________________________________
· предлежание _______________________________________________
· позиция ___________________________________________________
· вид позиции _______________________________________________
· Отношение предлежащей части ко входу в м/таз _________________
______________________________________________________________
· Сердцебиение плода, место, число ударов _______________________
______________________________________________________________
· Шевеление плода ощущает, не ощущает (подчеркнуть)
· Выделения из половых путей _________________________________
Влагалищное исследование:
Влагалище _____________________________________________________
Шейка матки отклонена кзади, кпереди, центрирована, деформирована _______________________________________________________________
Плотная, частично размягчена, мягкая, длиной_______________________
наружный зев закрыт, пропускает кончик пальца
Цервикальный канал проходим для________________исследующего пальца, свободно, до внутреннего зева; сглажена, плотная в области внутреннего зева, края тонкие, средней толщины, ригидные (подчеркнуть)
Открытие маточного зева______________________________________ см
Плодный пузырь: цел, нет, оболочки______________________________
Предлежит___________________________плода над входом в малый таз, прижата ко входу, малым сегментом во входе в м/таз, большим сегментом во входе в м/таз, в полости м/таза (подчеркнуть)
Стреловидный шов ______________________________________________
Малый родничок________________________________________________
Мыс не достижим. Выступов и экзостозов нет.
Выделения _____________________________________________________
Воды __________________________________________________________
Диагноз акушерки: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Обоснование диагноза:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Проблемы пациентки:
действительные:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
потенциальные:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
План ведения родов на данном этапе
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Физиологическая кровопотеря______________________________________
Акушерская тактика
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Назначения
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дальнейшее описание 1 периода родов
- Дневник при переводе в родильный зал
- Повторное влагалищное исследование проводится в дальнейшем при излитии околоплодных вод и по показаниям. После влагалищного исследования выставляется диагноз, обоснование и план ведения родов в дальнейшем (смотри выше образец)
- В одном из дневников описать психопрофилактическую беседу с пациенткой, научить её дышать, расслабляться и умению применять точки обезболивания.
- Описать постановку КТГ, оценить.
- Оформить партограмму, оценить ее (бланк прилагается)
- Отметить применение медикаментозного обезболивания, в том числе и перидуральная анестезия и отметить в партограмме.
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дневник перевода в родзал
«_______» _______201г. _________час________мин.
· Жалобы _____________________________________________________
_______________________________________________________________
Головная боль_________________________ Зрение___________________
· Состояние роженицы__________________________________________
· Окраска кожных покровов_____________________________________
· Пульс ______________________________________________________
· Артериальное давление на правой руке __________________________
на левой руке___________________________
· Потуги через_______________________ по_______________________
· Отношение предлежащей части ко входу в м/таз __________________
_______________________________________________________________
· Сердцебиение плода, место, число ударов ________________________
_______________________________________________________________
· Выделения из половых путей __________________________________
Роженицу переводим в родзал.
Второй период родов
· Подготовка роженицы к родам_________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· Подготовка акушерки________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· Научить роженицу тужиться____________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· Акушерское пособие в родах.___________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· Профилактика кровотечения в родах_____________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· Начало потуг «______» _______201 г _______час _______мин
· Ребенок родился:
· Первый: «_______» ______201 г ______час_____мин.
· Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть)
· Пол ____________ масса (вес) __________ рост_________ см
· Окружность головки_____________см, груди _________ см
· Второй: «_______» ______201 г ______час_____мин.
· Живой, мертвый, головкой, ягодицами, ножками (подчеркнуть)
· Пол ____________ масса (вес) __________ рост_________ см
· Окружность головки_____________см, груди _________ см
· Оценка по шкале Апгар: 1 мин._____________ баллов,
5 мин._____________баллов
· Профилактика гонобленнореи новорожденного произведена _________________________________________________________________________________________________________ (чем и во сколько)
Третий период родов
Послед отделился (признаки отделения последа положительные ____________________________________________________________________________________________________________________) и выделился: самостоятельно, отделен, удален рукой, применен прием (подчеркнуть)______________________________ (какой)_________________
через_________________ час _____________мин.
Детское место целое, под сомнением________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Оболочки все, под сомнением ______________________________________
____________________________________________________________________
Пуповина длина ____________ см, обвитие вокруг _____________________
особенности _________________________________________________________
Кровопотеря в родах, оценить ______________________________________
Продолжительность родов.
Общая ______________ час _______ мин.
1 период _____________час ________мин
2 период _____________час ________мин.
3 период ____________ час ________ мин.
Безводный период ____час ________мин.
Послеродовый период