СХЕМА
УЧЕБНОЙ
ИСТОРИИ РОДОВ
САРАНСК 2012 год
Схему истории родов подготовила преподаватель акушерства и гинекологии первой квалификационной категории ГБОУ РМ СПО (ССУЗ) «Саранский медицинский колледж» Девятаева В.Н.
Рецензент: преподаватель акушерства и гинекологии первой квалификационной категории ГБОУ РМ СПО (ССУЗ) «Саранский медицинский колледж» Шилкина Г.А.
П Л А Н
КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ РОДОВ
I. Субъективное исследование.
Паспортная часть.
1.1. Фамилия, имя, отчество.
1.2. Возраст.
1.3. Профессия, место работы, характер трудовой деятельности.
1.4. Семейное положение.
1.5. Дата и час поступления в роддом.
1.6. Дата и час курации.
Жалобы.
2.1. Жалобы общего характера по всем органам и системам.
2.2. Жалобы специальные акушерские: тошнота, рвота, начавшиеся при беременности «прихоти», головная боль, ухудшение зрения, боли в эпигастральной области, отделение молозива из сосков, схваткообразные боли в животе или регулярные схватки, отхождение слизистой пробки из влагалища, кровянистые выделения из половых путей, подтекание околоплодных вод, изменение или прекращение шевеления плода.
Наследственность.
3.1. Здоровье родителей беременной (роженицы), количество детей у них, здоровье братьев и сестёр, указание на бесплодие в браке у ближайших родственников.
3.2. Исходы беременностей и родов у родственников по отцовской и материнской линии, указание на многоплодие у родственников, были ли случаи мертворождения, досрочного прерывания беременности, рождения детей с врожденной патологией, результаты медико-генетических исследований.
Анамнез жизни.
4.1. Период детства, перенесённые заболевания, травмы.
4.2. Препубертатный и пубертатный период, особенности роста, перенесённые заболе-ния. Диспансерное наблюдение по поводу экстрагенитальной патологии к настоящему времени.
4.3. Менструальная функция: менархе, продолжительность менструации, периодич- ность их, количество теряемой крови (скудные, умеренные, обильные),сопро-вождаются ли болями, их характеристика, проводилось ли лечение по поводу нарушения менструальной функции, где, когда, чем.
4.4. Начало половой /сексуальной жизни: с каких лет, в браке, вне брака, регулярность, способы контрацепции (механический, химический, с учётом предполагаемой овуляции, ораль-ными контрацептивами, внутриматочными контрацептивами, прерванное половое сношение).
4.5. Здоровье мужа, условия его труда, профессиональные вредности, бытовое пьянст-во, алкоголизм, наркомания, токсомания, курение (сколько выкуривает папирос за день, курит вне помещения или дома).
4.6. Перечислить все перенесённые гинекологические заболевания и с чем они связаны, где, когда и чем лечилась. Особое внимание обратить на бесплодие в браке, его причины и лечение.
4.7. Аллергологический анамнез (лекарственные и пищевые аллергии, идиосинкразии).
4.8. Детородная функция.
Перечислить все беременности в хронологическом порядке с указанием исходов. Указать на досрочное прерывание беременности (самопроизвольные, артифициальные или медицинские аборты). Осложнения абортов. В отношении родов: преждевремен-ные, срочные, запоздалые, масса детей при рождении, осложнения у матери и плода, оперативные вмешательства. Осложнения в послеродовом периоде. Указать, было ли переливание крови, реакция на гемотрансфузию.
4.9. Течение настоящей беременности, родов и послеродового периода (до момента курации):
а) дата последней менструации (начало и конец);
б) течение I-ой половины беременности (описать сомнительные и вероятные признаки
беременности, осложнения беременности и экстрагенитальную патологию во время
беременности), исходный вес и АД при взятии на учёт;
в) дата первого шевеления плода;
г) течение II-ой половины беременности, привести анализ динамики веса беременной,
АД, анализов крови, мочи и других показателей состояния беременной по данным
обменной карты или личной книжки беременной, общая прибавка веса за беремен-
ность;
д) осложнение беременности по срокам, указать время и сроки госпитализации. Резуль-
таты лечения, заключения терапевта, стоматолога, офтальмолога и других специа-
листов;
е) дата выдачи дородового отпуска, предполагаемый срок родов по данным женской
консультации;
ж) подготовка беременной к родам, физио -психопрофилактическая, её усвоение, меди-
каментозная, диетическая; санация очагов инфекции; дородовая госпитализация, её
цель.
II. Данные объективного исследования (в момент курации).
Общее обследование.
5.1. Общее состояние. Температура тела. Кожные покровы. Пигментации. Полосы бере-
менности. Молочные железы. Соски. Наличие отёков. Варикозное расширение вен.
Специальное акушерское исследование.
6.1. Размеры таза (поперечные и прямые большого таза, размеры выхода малого таза).
6.2. Крестцовый ромб, его форма и размеры.
6.3. Индекс Соловьёва.
6.4. Форма матки (продольно-овоидная, поперечно-овоидная, шаровидная, ассиметрич-ная, седловидная). Наличие выбуханий, узлов, рубцов на передней брюшной стенке и на матке после оперативных вмешательств. Тонус и возбудимость матки. В родах – описать схватки и потуги.
6.5. Окружность живота (на уровне пупка). Высота дна матки от верхнего края симфи-за.
6.6. Положение плода. Позиция, вид.
6.7. Предлежащая часть, где находится.
6.8. Длина плода тазомером, прямой размер головки.
6.9. Сердцебиение плода, частота, звучность, ритмичность, место выслушивания, изме-нение в зависимости от перемены положения тела, после схватки, после пальпации го-ловки.
7.0. Влагалищное исследование.
7.1. Данные осмотра наружных гениталий (большие и малые срамные губы, клитор, бартолиниевы железы, промежность, наружное отверстие уретры).
7.2. Влагалищное исследование:
влагалище, шейка матки (сохранена, укорочена, сглажена, состояние наружного и внутреннего зева, края мягкие, плотные, податливые, ригидные, раскрытие шейки мат-ки); плодный пузырь (целый, отсутствует, хорошо наливается при схватке, плоский); предлежащая часть, где находится (над входом, прижата ко входу в малый таз, малым или большим сегментом во входе в малый таз, в полости малого таза, в выходе малого таза). Расположение швов, родничков; диагональная конъюгата, костные изменения, эк-зостозы, лонная дуга, высота лона, ёмкость таза; характер выделений из влагалища (слизистые, белые, гноевидные, пенистые, воды подтекают светлые, мутные, зелёные, с примесью мекония).
7.3. Расчёт предполагаемой массы плода.
По Жорданиа: М = ОЖ х ВДМ (гр.)
ОЖ + ВДМ
По Якубовой: М = --------------- х 100 (гр.)
По Джонсону: М = (ВДМ – 11) х 155 (гр.),
у беременных с ожирением:
М=(ВДМ – 12) х 155 (гр.)
По Ланковицу: М = (МТ + Рост + ОЖ + ВДМ) х 10 (гр.),
где МТ – масса тела роженицы;
ОЖ – окружность живота
ВДМ – высота дна матки, измеренные сантиметровой лентой.
8.0. Лабораторные исследования, дополнительные исследования
и заключения специалистов (в момент нахождения в родильном доме). Необходимо знать норму у беременных и уметь оценивать результаты исследования.
I. ДИАГНОЗ и его обоснование.