Исследование органов дыхания
Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены умеренно, при дыхании не изменяют своих форм. Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания.
Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное - 16 в минуту. Хруста и крепитации нет. Болезненности по ходу межрёберных промежутков нет.
При сравнительной перкуссии на симметричных участках отмечается легочный перкуторный звук одинаковый с обеих сторон, гамма звучности сохранена.
При топографической перкуссии границы легких в пределах нормы, суммарная подвижность легочного края – 6см.
Исследование сердечно-сосудистой системы
При осмотре области сердца сердечного горба, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в не обнаружено. Ориентировочная пальпация области сердца безболезненна. Верхушечный толчок при осмотре и пальпации определяется в V межреберье, кнаружи от срединно-ключичной линии на 2 см, не разлитой, шириной около 2 см, не усилен. Толчок правого желудочка не определяется. Симптома кошачьего мурлыканья нет.
При перкуссии сердца граница относительная сердечной тупости:
1. Правая – на 1.5 см кнаружи от правого края грудины.
2. Верхняя – по верхнему краю III ребра.
3. Левая – на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Ширина сосудистого пучка --- 6.5 см.
При аускультации сердца при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются ослабленные тоны сердца, бархатного тембра, ритм не правильный, ЧСС=78уд./мин. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и “caputmedusae” нет. Венный пульс не определяется. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; пульс аритмичен, частота - 78 в минуту, дефицита пульса нет, пульс напряженный, твердый, полный неравномерный по наполнению. Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных артериях. На a.dorsalispedis не пальпируется.
Артериальное давление – 200/130 мм.рт.ст., одинаковое на обеих руках.
Исследование пищеварительной системы
Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, без высыпаний и трещин. Слизистая оболочка ротовой полости розовая, чистая, блестящая. Дёсны не изменены. Язык не увеличен, налёта нет. Небо, зев, без особенностей. Миндалины не выходят за пределы нёбных дужек.
Живот обычной формы. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального кровотока, в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на передней брюшной стенке не обнаружено. Признаков метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во время исследования не обнаружено.
При ориентировочной пальпации грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Болезненности нет. Симптом Щёткина – Блюмберга отрицательный.
При глубокой скользящей методической пальпации сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Caecum расположена правильно, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, умеренно, смещаемая, при пальпации безболезненная, урчания нет. Поперечная восходящая и нисходящая ободочная кишка, не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется. Пальпация места проекции безболезненная.
При перкуссии печени по Курлову размеры составляют 10/9/8 см. соответственно. При пальпации печени болезненности не выявлено, нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги. При осмотре области желчного пузыря каких-либо изменений не обнаружено. Пальпация области проекции безболезненная, симптом Курвуазье, Мюсси, Ортнера отрицательные.
Поперечник селезёнки - 6 см, длинник - 12 см, нижний край не пальпируется.
Исследование органов мочевыделительной системы
Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь пальпаторно не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание не затруднено, самостоятельное, до 2л/сутки.
Исследование нервной системы
При осмотре наблюдается некоторая ассиметрия лица, сглаженность носогубной складки слева. Мимика лица слабоинтенсивная, малоподвижная. Речь, фонация не нарушена. Отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормально выражена. Отмечается снижение зрения. Координационные пробы уверенные. При обследовании в положении лёжа симптом натяжения (Ласега) положительный, особенно выражен справа. Других патологических рефлексов не выявлено, сухожильные рефлексы без особенностей, D=S. Болевая и тактильная чувствительность снижена на нижних конечностях от уровня колен. В других областях не изменена. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.
Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб больной на: жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи; боль в правой ноге, постоянную, ноющую, давящую, периодическое онемение пальцев ног, ощущение жара в области стоп;
анамнеза заболевания: в 2002г. выставлен диагноз сахарный диабет II типа на момент установления которого больная отмечала постоянное ощущение жажды и учащение мочеиспускания; диагноз неоднократно подтверждён при плановом лечении в эндокринологическом отделении;
данных объективного исследования: кожа бледная, на нижних конечностях мраморная, застойно-синюшная, отмечается гиперкератоз, особенно выраженный в области подошв, тургор кожи снижен; на пальцах ног изменения ногтей в виде гипертрофии и деформации; гипотрофия мышц межкостных промежутков стоп, голени, пульсовая волна на a.dorsalispedis не пальпируется; болевая и тактильная чувствительность снижена на нижних конечностях от уровня колен;
можно выставить предварительный диагноз
1. основной: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсированный;
2. осложнения: Диабетическая ангиопатия сосудов нижней конечности.
На основании жалоб больной на: головокружения, головные боли сопровождающиеся повышением артериального давления до 200 /130 мм. рт. ст. появление при физической нагрузке жгучей боли за грудиной, иррадиирующей в левую руку, левую лопатку, которая проходит при применении нитроглицерина; чувство сердцебиения;
анамнеза заболевания: в 2002 году, консультирована кардиологом, установлен диагноз: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Симптоматическая артериальная гипертензия. НК IIA ст.;
данных объективного исследования: верхушечный толчок при осмотре и пальпации определяется в V межреберье, кнаружи от срединно-ключичной линии на 2 см, не разлитой, шириной около 2 см; при перкуссии сердца левая граница относительной сердечной тупости – на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии; при аускультации сердца выслушиваются ослабленные тоны сердца, бархатного тембра, ритм сокращений не правильный; определяется слабый, мягкий, короткий систолический шум, характер шума не изменяется при перемене положения больной; пульс аритмичен, напряженный, твердый, полный; артериальное давление – 200/130 мм.рт.ст.;
можно выставить предварительный диагноз сопутствующего заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения. Симптоматическая артериальная гипертензия. НК IIA ст.
План дополнительного обследования
1. Анализ крови клинический.
2. Анализ мочи клинический.
3. Анализ крови биохимический.
4. RW №371 от 13.04.04.
5. Анализ кала на яйца глист.
6. Анализ крови на глюкозу.
7. Анализ мочи на глюкозу.
8. Анализ мочи по Нечипоренко.
9. Анализ мочи на суточную потерю белка.
10. Реовазография.
11. ЭКГ
12. Рентгенография ОГК. № 35
13. Консультация окулиста.
14. Консультация кардиолога.
15. Анализ крови на электролиты.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований
1. Анализ крови клинический от 14.04.04
Гемоглобин - 112 г/л
Эритроциты - 3.5*1012/л
Цветовой показатель - 0,9
СОЭ - 6 мм/ч
Лейкоциты 4,8*10^9/л
Нейтрофилы палочкоядерные 2 %
Нейтрофилы сегментоядерные 76 %
Эозинофилы 2 %
Лимфоциты 17 %
Моноциты 3 %
2. Анализ крови клинический от 23.04.04
Гемоглобин - 116 г/л
Эритроциты - 3.6*1012/л
Цветовой показатель - 0,9
СОЭ - 8 мм/ч
Лейкоциты 4,4*10^9/л
Нейтрофилы палочкоядерные 2 %
Нейтрофилы сегментоядерные 70 %
Эозинофилы 4 %
Лимфоциты 21 %
Моноциты 3 %
Лейкоциты 2-3 в п/зр.
Эритроциты 0-1 в п/зр.
Эпителий – нет
Соли – нет
3. Анализ мочи клинический от 22.04.04
Цвет мочи – соломенно-жёлтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес – 1025
Реакция – слабо-кислая
Белок - следы
Глюкоза – 2%
Лейкоциты 1-2 в п/зр.
Эритроциты 0-1 в п/зр.
Эпителий – нет
Соли – нет
4. Биохимический анализ крови 14.04.04
Общий белок - 76,3 г/л
Альбумины – 54%
Глобулины – 46%
Мочевина 3,7 ммоль/л
Креатинин крови 0.07 ммоль/л
Холестерин 7,1 ммоль/л
ЛПОНП 0,38 ммоль/л
СРБ - -
Серомукоиды - 0,28 ммоль/л
5. RW №371 от 13.04.04. – отриц.
6. Анализ кала на яйца глист.
Рез.: яйца глист не обнаружены.
7. Анализ крови на глюкозу от 13.04.04
8˚˚ Глюкоза крови – 7,06 ммоль/л
12˚˚ Глюкоза крови – 11,02 ммоль/л
18˚˚ Глюкоза крови – 9,2 ммоль/л
22˚˚ Глюкоза крови – 8,2 ммоль/л
8. Анализ мочи на глюкозу от 14.04.04
Глюкоза в моче – 1,25г.
9. Анализ мочи по Нечипоренко от 15.04.04
Лейкоциты – 3,01*10^6
Эритроциты – 0,9*10^6
10. Анализ мочи на суточную потерю белка от 15.04.04
Белок в моче – 0,064 г/сут.
11. Реовазография.
Левая Правая Норма
PI голени 1,2 1,4 0,8 – 1,2
PI стопы 1,0 1,5 1,0
12. ЭКГ
Заключение: Нормальное положение электрической оси сердца.
Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. ЧСС 90/мин. Гипертрофия миокарда левого желудочка с его перегрузкой. Диффузные изменения миокарда.
14.Рентгенография ОГК. № 35
Патологии ОГК не обнаружено.
15. Консультация окулиста.
Vis OD – 0,8
OS – 0,8
Объективно: начальные помутнения в хрусталике.
Глазное дно: ГД бледно-розовое, контуры чёткие, вены расширены, полнокровны.
Заключение: Диабетическая ангиопатия сетчатки. Начальная осложнённая катаракта обоих глаз.
16. Консультация кардиолога.
Заключение: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Стенокардия напряжения. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Симптоматическая артериальная гипертензия. НК IIA ст.
17. Анализ крови на электролиты.
Калий – 6,1 ммоль/л
Натрий - 160 ммоль/л
Кальций – 2,3 ммоль/л
Хлориды – 107 ммоль/л