Декларация принята для
Контроля
День месяц год
_______________________________________________________
_______________________________________________________
(наименование организации, осуществляющей водоотведение)
Зарегистрирована за № _____________________________________________________________
(ф.и.о, должность работника организации, осуществляющей водоотведение, подпись)
Вид документа (нужное отметить):
| ПЕРВИЧНЫЙ | |
| КОРРЕКТИРУЮЩИЙ |
Декларация
о составе и свойствах сточных вод на 20___ год
(с приложениями на _________листах)
1. Полное и сокращенное наименование абонента ______________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Фактический адрес объекта _______________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3. Реквизиты договора, на основании которого осуществляется водоотведение: договор №___________________ от ______________________
4. Ф.И.О. (полностью) и должность руководителя абонента: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Контактный телефон______________________
E-mail: _________________________________
Факс: __________________________________
Ф.И.О. (полностью), должность, доверенность лица, уполномоченного на подписание по доверенности______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ Контактный телефон_____________________
E-mail: _________________________________
Факс: __________________________________
5. Код организации по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Виды деятельности по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Фактические концентрации загрязняющих веществ в сточных водах абонента и фактические показатели свойств сточных вод абонента согласно таблице:
| № п/п | Наименование вещества или показателя | Фактическая концентрация загрязняющего вещества или фактический показатель свойств сточных вод абонента | |||
| Выпуск № 1 (бассейн канализования ________________) | Выпуск № n (бассейн канализования ________________) | ||||
| Наименование | Единица измерения | Значение ДКi, мг/дм3 | ФКi | ФКi | |
| Взвешенные вещества | мг/дм3 | ||||
| БПК 5 | мг/дм3 | ||||
| ХПК | мг/дм3 | ||||
| Азот общий | мг/дм3 | ||||
| Фосфор общий | мг/дм3 | ||||
| Нефтепродукты | мг/дм3 | ||||
| Хлор и хлорамины | мг/дм3 | ||||
| Соотношение ХПК:БПК5 | - | 2,5 | |||
| Фенолы (сумма) | мг/дм3 | ||||
| Сульфиды | мг/дм3 | 1,5 | |||
| Сульфаты | мг/дм3 | ||||
| Хлориды | мг/дм3 | ||||
| Алюминий | мг/дм3 | 5,0 | |||
| Железо | мг/дм3 | 5,0 | |||
| Марганец | мг/дм3 | 1,0 | |||
| Медь | мг/дм3 | 1,0 | |||
| Цинк | мг/дм3 | 1,0 | |||
| Хром общий | мг/дм3 | 0,5 | |||
| Хром шестивалентный | мг/дм3 | 0,05 | |||
| Никель | мг/дм3 | 0,25 | |||
| Кадмий | мг/дм3 | 0,015 | |||
| Свинец | мг/дм3 | 0,25 | |||
| Мышьяк | мг/дм3 | 0,05 | |||
| Ртуть | мг/дм3 | 0,005 | |||
| рН | Ед. | 6-9 | |||
| Температура | °С | ||||
| Жиры | мг/дм3 | ||||
| Летучие органические соединения (ЛОС) | мг/дм3 | ||||
| СПАВ неионогенные | мг/дм3 | ||||
| СПАВ анионные | мг/дм3 | ||||
| Полихлорированные бифенилы (сумма ПХБ) | мг/дм3 | 0,001 |
Примечание.
1. Значение фактической концентрации i-го загрязняющего вещества или
фактического показателя сточных вод абонента определяется по валовому
содержанию в натуральной пробе сточных вод.
2. Фактические концентрации загрязняющих веществ и фактические
показатели свойств сточных вод характеризуют состав и свойства сточных вод,
которые абонент отводит в централизованную систему водоотведения и значения
которых обязуется соблюдать в течение срока действия декларации.
Фактические концентрации могут содержать превышения максимально допустимых значений показателей и концентраций по перечню, приведенному в приложении N 5 к Правилам холодного водоснабжения и водоотведения, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 2013 г. N 644 "Об утверждении Правил холодного водоснабжения и водоотведения и о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации". Указанный перечень загрязняющих веществ не может предусматривать вещества и микроорганизмы, запрещенные к применению и (или) сбросу в централизованную систему водоотведения.
3. Наличие локальных очистных сооружений _____________________________
4. Год постройки локальных очистных сооружений ________________________
5. Состав локальных очистных сооружений _______________________________
6. Среднесуточный фактический объем отводимых сточных вод за истекший
календарный год ____________________ м3/сут.
К декларации прилагаются:
копия приказа территориального органа Росприроднадзора об установлении
нормативов допустимых сбросов абонентов, заверенная печатью абонента (при наличии) и подписью его представителя (приложение N 1);
схема внутриплощадочных канализационных сетей объекта абонента с указанием колодцев присоединения к централизованной системе водоотведения и
контрольных канализационных колодцев, заверенная печатью абонента (при наличии) и подписью его представителя (приложение N 2);
копия доверенности лица, уполномоченного на подписание декларации по доверенности (приложение N 3).
Срок действия декларации:
___________________________________________________________________________
(заполняется по заявке абонента на срок не менее одного года)
Начало "__" _____________ 20__ г.
Окончание "__" ________________ 20__ г.
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю:
Представитель абонента* ______________________________________________________________
(должность, организация)
_____________________________________________________________________________________
Ф.И.О._______________________________________________________________________________
Подпись_______________________________
Дата _________________________________
М.П.
Исполнитель___________________
Контактный телефон _________________________
* подписывается руководителем организации или лицом, уполномоченным на подписание по доверенности (указанным в п.4 декларации).
Приложение № 1 к Декларации
Договор № _______ от _________
Копия приказа территориального органа Росприроднадзора об установлении нормативов допустимых сбросов абонентов
__________________________________________________________________
( при наличии – приложить копию; при отсутствии приказа указать: "Нормативы допустимых сбросов не установлены, приказ отсутствует ";).
Руководитель__________________
Подпись________________________
М.П