Алкоголь – один из важнейших факторов поражения печени. Среди всех форм хронических диффузных заболеваний печени на долю алкогольной болезни печени (АБП) приходится приблизительно 24%. Однако следует учитывать также значительное количество смешанных алкогольно-вирусных поражений (3% - алкоголь + HBV, 14% - алкоголь + HCV) и возможность комбинации токсического действия алкоголя и этиологических факторов неалкогольного стеатогепатита (ожирение, сахарный диабет 2-го типа, гиперлипидемия). Нельзя игнорировать и тот факт, что большинство больных АБП попадает в поле зрения врача при развитии тяжелых форм поражения печени – цирроза и острого алкогольного гепатита ввиду того, что более ранние стадии нередко не имеют ярких клинических проявлений.
Выделяют следующие формы АБП.
1. Алкогольный стеатоз (жировой гепатоз).
2. Острый алкогольный гепатит (стеатогепатит).
3. Хронический алкогольный гепатит (стеатогепатит).
4. Алкогольный цирроз печени.
Следует отметить, что у большинства больных перечисленные формы одновременно представляют собой стадии болезни: стеатоз ® хронический гепатит/атаки острого гепатита ® цирроз. Вместе с тем у ряда пациентов фиброзные изменения ткани печени с последующей цирротической трансформацией на фоне продолжающегося злоупотребления алкоголем прогрессируют в отсутствие выраженного воспаления, что дало основание некоторым авторам выделить стадию алкогольного фиброза. По нашему мнению, включение данной формы в клиническую классификацию нецелесообразно, так как фиброз представляет собой сугубо гистологический феномен, не имеющий характерных клинико-биохимических проявлений. Острый алкогольный гепатит может развиваться также на фоне сформировавшегося цирроза, значительно отягощая течение и ускоряя прогрессирование последнего.
Критическая доза алкоголя, при превышении которой достоверно возрастает риск поражения печени, составляет 40-80 г абсолютного этанола в сутки. Следует учитывать, что токсическое действие этанола усиливается под действием факторов риска, к которым относятся женский пол, этническая принадлежность, инфекция HBV и HCV, дефицит белков и витаминов, прием гепатотоксических препаратов.
Стеатоз печени развивается у 90% лиц, употребляющих алкоголь в гепатотоксических дозах на протяжении не менее 5 лет. У большинства больных протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при обследовании (обычно при УЗИ). Некоторые пациенты предъявляют жалобы на снижение аппетита, дискомфорт или тупую боль в правом подреберье. При пальпации печень увеличена, гладкая, с закругленным краем, иногда чувствительная.
Острый алкогольный гепатит. Выделяют латентную, желтушную, холестатическую и фульминантную формы. Клиническая картина наиболее часто развивающейся (~70%) желтушной формы представлена слабостью, анорексией, тупой болью в правом подреберье, тошнотой, диареей, желтухой, не сопровождающейся зудом. Приблизительно у половины больных наблюдается ремиттирующая или постоянная лихорадка, часто фебрильная. Печень увеличена почти у всех больных, с гладкой поверхностью (при циррозе бугристая), болезненна. Выявление выраженной спленомегалии, асцита, телеангиэктазий, пальмарной эритемы, астериксиса свидетельствуют о наличии фонового цирроза. Часто развиваются сопутствующие бактериальные инфекции: пневмония, мочевая инфекция, спонтанный бактериальный перитонит. Для холестатической формы (5-13%) характерен длительный зуд и затяжное течение.
Для оценки тяжести острого алкогольного гепатита можно использовать т.н. дискриминантную функцию Мэддрей (DF), вычисление которой предусматривает определение протромбинового времени (ПВ):
DF = 4,6 х (ПВпациента – ПВконтрольное) + сывороточный билирубин (мг%)
У больных со значением DF больше 32 вероятность летального исхода во время текущей госпитализации составляет приблизительно 50%.
Хронический алкогольный гепатит. Диагноз правомерен у больных АБП с наличием цитолиза и иммунного воспаления без признаков цирроза. Обычно подтверждается биопсией печени.
Цирроз. У большинства больных формируется постепенно и нередко диагностируется только при появлении симптомов декомпенсации. На ранних стадиях может усиливаться выраженность диспепсического синдрома. При объективном исследовании выявляют выраженную гепатомегалию при умеренном увеличении селезенки, яркие телеангиэктазии, гинекомастию. Асцит появляется раньше, чем при вирусном циррозе; энцефалопатия может иметь смешанный характер. Нередко наблюдаются признаки трофологической недостаточности.
Лечение
Обязательное условия лечения АБП на любой стадии – прекращение употребления алкоголя, без чего прогрессирование заболевания почти неизбежно. Во многих случаях выполнение только этого условия ведет к обратному развитию патологических изменений в печени. При наличии наркологических показаний желательно включение пациента в одну из программ социальной реабилитации больных алкоголизмом.
Энергетическая ценность диеты должна составлять не менее 2000 ккал в сутки при содержании белка 1 г на 1 кг массы тела и адекватном количестве витаминов (в составе продуктов или мультивитаминных препаратов). В случае развития анорексии применяют энтеральное зондовое или парентеральное питание.
У больных тяжелым острым алкогольным гепатитом (DF >32 или с печеночной энцефалопатией) показано применение глюкокортикоидов: 40 мг преднизолона или 32 мг метилпреднизолона per os в сутки на протяжении 4 недель. Стероидная терапия приблизительно в 2 раза повышает выживаемость рассматриваемой категории больных в текущую госпитализацию. Антицитокиновые препараты (инфликсимаб) для лечения больных тяжелым алкогольным гепатитом, резистентным к стандартной терапии, в настоящее время проходят клинические испытания.
Пациентам на стадии хронического гепатита, компенсированного и субкомпенсированного цирроза целесообразно назначение препаратов метаболического действия, таких как эссенциальные фосфолипиды, адеметионин, силимарин, а также урсодезоксихолевой кислоты.
На стадии декомпенсированного цирроза (класс С по Чайлд-Пью) показано включение больного в лист ожидания трансплантации печени. В большинстве трансплантационных центров в качестве обязательного условия предусмотрена 6-месячная абстиненция.