ЛЕКЦИЯ № 1
ТЕМА: Предмет, задачи наркологии. Организация наркологической помощи в РК.
ЦЕЛЬ: Во время данной лекции вы ознакомитесь с вопросами, представленными в плане лекции.
ПЛАН:
1. Наркология – предмет и задачи.
2. Понятие о «психоактивных веществах».
3. Организация наркологической помощи.
4. Этиология наркологических заболеваний.
5. Патогенез наркологических заболеваний.
6. Классификация наркологических заболеваний.
7. Основные психопатологические синдромы при наркологических заболеваниях.
8. Течение наркологических заболеваний.
АКТУАЛЬНОСТЬ: Уважаемые коллеги, специальный курс наркологии в медицинской академии функционирует с 2001 – 2002 учебного года. Этот предмет был введен в обязательную учебную программу в связи с острой актуальностью данной проблемы. Так наркомании в мире, в том числе и в Казахстане имеют тенденцию к неуклонному росту.
На основании проведенного анализа И.Н. Пятницкая (1995) делает основной вывод: «Тенденции наркоманизма настолько серьезны и угрожают обществу, что это явление требует к себе не просто внимания, но чрезвычайных социальных мер».
Массовое злоупотребление ПАВ приводит к увеличению числа случаев отравлений, травматизма, преступлений с применением насилия и т.д. Обращает на себя внимание то, что потребление наркотиков наиболее характерно для молодежи, в том числе подростков и детей. Злоупотребление алкоголем также часто выявляется в детско-подростковом возрасте. Несомненно, что эти факторы значительно влияют на формирование личности и её интересов, социальный и т.д.
Внутривенное употребление наркотиков способствует быстрому распространению вирусных инфекционных заболеваний – СПИДа, гепатитов и др. Большинство больных опийной наркоманией, как правило, умирают в молодом возрасте.
В связи со значимостью данной проблемы в последние 15-20 лет во всех странах значительно активизировались научные исследования в этой области.
1. Наркология - научная дисциплина, изучающая условия возникновения и механизмы формирования зависимости от психоактивных веществ, их токсические эффекты с целью разработки методов диагностики, лечения и профилактики обусловленных ими заболеваний.
Одной из определяющих задач наркологии является задача лечения больных алкоголизмом и наркоманиями. Когда речь идёт о лечении, имеют в виду стабилизацию ремиссии и профилактику рецидивов заболевания.
2. Ещё одна задача наркологии - профилактика, предупреждение заболеваний.
В настоящее время появляется всё больше химических веществ, вызывающих формирование синдрома зависимости. В связи с этим было предложено объединить все эти препараты (алкоголь, наркотики и др.) в одну группу и назвать их психоактивными веществами (ПАВ).
Психоактивное вещество – это химическое вещество, способное вызывать при однократном приеме эйфорию, либо другие желаемые с точки зрения потребителя психотропные эффекты, а при систематическом приеме психическую и физическую зависимость.
3. Понятие наркологической помощи включает: кабинеты фельдшеров-наркологов на предприятиях, кабинеты врача-нарколога, наркологические поликлиники как самостоятельные, так и в составе диспансеров, дневные стационары при поликлинике либо при стационарах, стационары добровольного лечения, как в составе диспансеров так и самостоятельно (наркологическая больница), отделения для принудительного лечения при диспансерах так и самостоятельно - ЛСПУ - специализированное лечебно-профилактическое учреждение для лечения больных, отделения медико-социальной реабилитации наркобольных как в составе диспансера так и самостоятельно, Республиканский научно- практический центр медико-социальных проблем наркоманий.
Основные задачи наркологического диспансера:
1. Первичная, вторичная, третичная профилактика.
2. Раннее выявление, лечение и учёт лиц, страдающих алкоголизмом,
наркоманией, токсикоманией.
3. Динамическое диспансерное наблюдение.
4. Изучение заболеваемости среди населения.
5. Анализ эффективности лечебной и профилактической помощи.
6. Социально-бытовая помощь.
7. Психологическая и психопрофилактическая работа.
8. Совместная работа с другими организациями.
10.Экспертиза алкогольного, наркотического, токсикоманического опьянения
(круглосуточно).
11.Статистическая обработка документов.
Структура наркологического диспансера:
1. Регистратура.
2. Кабинеты участковых врачей наркологов.
3. Подростковый кабинет.
4. Кабинет для оказания помощи наркобольным.
5. Кабинет анонимного лечения.
6. Кабинеты других специалистов: терапевта, невропатолога, психолога.
7. Кабинет экспертизы алкогольного, наркотического, токсикоманического опьянения.
8. Стационарное отделение (женское, мужское, подростковое).
9. Диагностическое отделение с лабораториями.
10.Дневной стационар.
11.Лечебно- трудовые мастерские.
12.Кабинеты активных методов лечения: процедурный, физиотерапевтический, для психотерапии, гипноза.
13.Организационно- методический отдел.
Участковые врачи- наркологи осуществляют приём больных, а также патронаж - посещение на дому лиц, которые находятся на диспансерном учёте, а также осуществляют профилактическую работу в школах. Просвещают школьников с целью предотвращения наркоманий. Сроки диспансерного наблюдения при наркоманиях - 5 лет, при алкоголизме- 3 года. Для лиц, которые употребляют ПАВ эпизодически - 1год.
В стационаре существуют 2 формы лечения- добровольная и принудительная. Принудительная осуществляется по решению суда, если больной сам лечиться не желает, но представляет угрозу окружающим. Рекомендуемый срок лечения в стационаре при алкоголизме – 45 дней, при наркоманиях – 60 дней. Принудительное лечение – от 6 месяцев до 2-х лет.
4. Говоря об условиях возникновения наркологических болезней, следует иметь в виду несколько составляющих – таких, как социальные, психологические и конечно же, биологические факторы.
Таким образом, зависимость от психоактивных веществ- этиологически сложное многофакторное заболевание, обусловленное как генетическим предрасположением, так и совокупностью внешних и внутренних средовых факторов.
Биологическую предрасположенность подтверждает близнецовый метод. Известен тот факт, что потомство от больных алкоголизмом родителей, выросшие в разных условиях, с большей частотой, чем в популяции проявляет склонности к алкоголизации. Проводимые исследования, касающиеся биологической предрасположенности, относились в большей степени к семьям алкоголиков, наркомании в этом отношении остаются мало исследованными.
Причем считается, что при алкоголизме передаются по наследству не само заболевание, а предрасположенность к нему, т.е. степень риска возможности развития зависимости, при этом не существует людей с нулевой степенью риска, она может быть максимальной, средней, минимальной.
Важнейшие индивидуально - психологические факторы развития зависимостей от ПАВ:
- психическая структура личности со склонностью к агрессии, антисоциальным поступкам, риску
- мужской пол
- синдром гирепактивности в детстве
- низкий интеллект, нежелание учиться
- эмоциональная разобщенность с родителями
- отклонения в поведении (пропуски занятий, плохая дисциплина).
социальные факторы риска развития зависимости от психоактивных веществ прежде всего обнаруживаемые в семьях:
- алкоголизм или наркомания отца или матери
- алкоголизм или наркомания других родственников
- конфликты в семье
- отсутствие эмоциональной привязанности между членами семьи.
- терпимое отношение родителей к употреблению детьми ПАВ
- неполная семья (отсутствие отца в семье)
- хаотичный уклад жизни в семье
- семейные традиции
А также, традиции культуры, страны, школьное окружение, на рабочем месте, дворовое – могут повлиять на появление пристрастия к ПАВ.
5. Патогенез зависимостей от ПАВ.
Влияние наркотиков, алкоголя, других ПАВ на организм человека, его жизнедеятельность и функции проявляются в трех различных направлениях.
Во- первых, ПАВ специфически влияют на определенные системы и структуры мозга, вызывая развитие синдрома зависимости. Этот синдром является ведущим в клинической картине наркологических заболеваний.
Во – вторых, наркотики и алкоголь обладают токсическим воздействием на все внутренние органы и системы организма. Все сопутствующие заболевания, осложнения и смерть больных связаны именно с токсическим эффектом психоактивных препаратов.
Наконец, в третьих, сегодня уже является несомненно влияние наркологической патологии родителей на потомство. Медико-генетические исследования доказали, что у детей, родившихся от больных алкоголизмом или наркоманиями повышается риск развития этих заболеваний. Кроме этого у них наблюдаются расстройства характера и поведения: агрессивность, склонность к риску, депрессии. Потребление алкоголя матерью в период беременности приводит к развитию алкогольного синдрома плода, и использовании ею наркотиков может стать причиной рождения ребенка сформировавшийся наркотической зависимостью.
Как свидетельствуют современные научные факты, нейрофизиологические механизмы развития зависимости от ПАВ базируются в стволовых и лимбических структурах мозга, в тех его областях, где располагаются так называемая система подкрепления. Эта система участвует в обеспечении регуляции эмоционального состояния, настроения психофизического тонуса, поведения человека, его адаптации в окружающей среде.
Результаты многочисленных исследований позволяют сделать заключения, что именно влияние ПАВ на нейрохимические процессы мозга является основой развития синдрома зависимости. Массивное воздействие наркотических препаратов приводит к дисфункции почти всех нейрохимических систем мозга, однако далеко не все из этих нарушений имеют связь с развитием синдрома наркотической зависимости. Каждый препарат имеет свой фармакологический спектр действия. Однако у всех веществ, способных вызвать синдром зависимости, имеется общее звено фармакологического действия – это характерное влияние на катехоломиновую нейромедиацию в лимбических структурах мозга, в частности в «системе подкрепления».
Воздействие ПАВ приводит к интенсивному выбросу из депо в этих отделах мозга нейромедиаторов из группы катехоламинов (КА), в первую очередь дофамина (ДА), а следовательно – к значительно более сильному возбуждению системы подкрепления. Такое возбуждение не редко сопровождается положительно окрашенными эмоциональными переживаниями. Свободные КА подвергаются к действию ферментов метаболизма и быстро разрушаются. Повторные приемы ПАВ приводят к истощению запасов нейромедиаторов, что появляется недостаточным выраженным возбуждением системы подкрепления при поступлении «нормального » импульса. Психофизически у человека это выражается падением настроения, ощущением вялости, слабости, переживаниями скуки, эмоционального дискомфорта, депрессивными симптомами.
Прием психоактивных веществ на этом фоне вновь вызывает дополнительное высвобождение нейромедиаторов из депо, что временно компенсирует их дефицит в синоптической щели и нормализует деятельность лимбических структур мозга. Это процесс сопровождается субъективным ощущением улучшения состояния, эмоциональным и психическим возбуждением. Однако свободные КА вновь быстро разрушаются, что приводит к дальнейшему падению уровня их содержания, ухудшению психоэмоционального состояния и, соответственно, к стремлению вновь использовать наркотик.
Этот «порочный круг» лежит в основе формирования психической зависимости от алкоголя и наркотических средств.
При длительном употреблении алкоголя или наркотиков может развиться дефицит нейромедиаторов, причем угрожающий жизнедеятельности организма. В качестве механизма компенсации этого явления выступают усиленный синтез катехоламинов и подавление активности ферментов их метаболизма, в первую очередь моноаминоксидазы (МАО) и дофамин – бетагидроксилаза (ДБГ), контролирующей превращение дофамина в норадреналин. Таким образом, стимулируемый очередным приемом ПАВ выброс КА и их ускоренное разрушение сочетаются с компенсаторно-усиленным синтезом этих нейромедиаторов. Происходит формирование ускоренного кругооборота КА. Теперь при прекращении приема наркотика, т.е. в период абстиненции, усиленное высвобождение катехоламинов из депо не происходит, но остается ускоренный их синтез. Вследствие изменения активности ферментов в мозге, накапливается один из КА – дофамин. Именно этот процесс обуславливает развитие основных клинических признаков абстинентного синдрома – высокой тревожности, напряженности, возбуждения, подъема артериального давления, ускорение пульса, появление других вегетативных расстройств, нарушения сна, возникновения психотических состояний.
Описанные выше изменения нейрохимических функций мозга являются основой формирования физической зависимости от ПАВ.
Уровень дофамина в крови четко коррелирует с клинической тяжестью абстинентного синдрома (АС), превышение его исходных показателей в 2 раза, сочетается с картиной тяжелого абстинентного синдрома, а при превышении в 3 раза развивается острое психическое состояние – алкогольный делирий.
В динамике ремиссии у больных со сформированной физической зависимостью наблюдаются типичные колебания уровня дофамина: в начальном ее периоде он несколько повышен, затем остается ниже нормы. Дефицит ДА в подкрепляющих структурах мозга является основой патологического влечения к наркотикам и алкоголю и высокой вероятности рецидива заболевания.
6. Современные классификации DSM-IV и принятая в Казахстане МКБ-10 предназначены для статистического анализа и лишены динамического подхода. По МКБ-10 психические и поведенческие расстройства кодируются буквой F.
Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением ПАВ, кодируются цифрой «1». Третья цифра означает группу ПАВ. Так, например: F10 – алкоголь, F11 – опиаты, F12 – канабиоиды, F13 – седативные и снотворные вещества, F14 – кокаин, F15 – другие стимуляторы, включая кодеин, F16 – галлюциногены, F17 – табак, F18 – летучие растворители, F19 – сочетанное употребление ПАВ. Также по этой классификации указываются: осложнения, сопутствующие заболевания, синдромы (например: абстиненции, интоксикации). А также наличие или отсутствие употребления ПАВ в данный момент например: рецидив – т.е. активное употребление ПАВ или ремиссия – т.е. воздержание от употребления ПАВ. Диагноз врачи выставляют по МКБ-10.
В обычной работе врачи также используют клинико-динамическую классификацию, которая основана на стадийности заболевания.
7. Клиника наркоманий (токсикоманий) представлена следующими синдромами: Большой наркоманический синдром и синдром последствий хронической интоксикации психоактивными веществами.
Большой наркоманический синдром – это основной клинико-диагностический маркер болезни (алкоголизма и наркоманий), сформированный наркоманический синдром является базисным признаком, отличающий здорового человека от больного, страдающего зависимостью. Большой наркоманический синдром состоит из синдрома психической зависимости, физической зависимости и синдрома измененной реактивности организма
Психическая зависимость – это осознаваемая или неосознаваемая потребность в употреблении психоактивного вещества для снятия психического напряжения и достижения состояния психического комфорта. Синдром психической зависимости являясь наиболее ранним проявлением основного синдрома, состоит из симптомов психического влечения к ПАВ и способности достигать психического комфорта в состоянии интоксикации.
Физическая зависимость – состояние, при котором в ответ на отмену наркотика (ПАВ) развивается абстинентный синдром. Возникает лишь при наличии психической зависимости. Синдром физической зависимости состоит из компульсивного влечения и способности достижения физического комфорта в состоянии интоксикации и абстинентного синдрома.
Абстинентный синдром – комплекс психопатологических, вегетативных, неврологических и соматических расстройств, появляющихся вслед за прекращением систематического потребления наркотика (психоактивного вещества), причем постоянными симптомами являются психический и физический дискомфорт и выраженное влечение к принимаемому наркотику (психоактивному веществу).
Различают общие черты, характерные для любых форм наркомании и специфические абстинентные признаки.
К общим чертам относятся:
- психическое напряжение;
- эмоциональные расстройства гипотимического радикала (от тревоги до депрессии);
- нарушение витальных потребностей (аппетита, сна, либидо);
- вегетативные расстройства (гипергидроз, озноб,мидриаз, диспепсия, нарушение сердечно-сосудистой регуляции и мышечного тонуса).
К специфическим абстинентным признакам относят:
при опийной наркомании – чихание, насморк, слезо и слюнотечение, боли в межчелюстных суставах, сведение жевательных мышц.
при злоупотреблении снотворными – боли в желудке и крупных суставах.
при гашишизме – сенестопатии
Синдром измененной реактивности организма включает:
1. Изменение формы потребления
2. Изменение толерантности
3. Исчезновение защитных реакций
4. Изменение формы опьянения
1). Изменение формы потребления: систематический прием наркотика, на фоне которого возможна психическая и физическая комфортность, систематический прием наркотика вызывает у здорового человека определенные дисфункции.
Формы потребления – это частота и мотивация приема психоактивного вещества.
Эпизодическая форма – эпизодическое употребление алкоголя носит ритуальный характер, собственной мотивационной установки не имеет, а лишь является сопроводительным ритуалом различных форм и ситуаций общения (свадьба, поминки, день рождения и пр.). Эпизодическое употребление наркотических веществ связано с микросоциальным и социопсихологическими факторами и диктуется внутригрупповым законами, ценностями и стилем поведения.
Измененные (осложненные) формы потребления связаны с изменением частоты, мотивации и обстоятельств приема психоактивных веществ. При этом алкогольное и наркотическое поведение уходит от изначальных социально-психологических условий и диктуется законами болезни (алкоголизма или наркоманий). Выпадает ситуация общения, что сопровождается переходом к одиночному потреблению.
Измененные (осложненные) формы:
Систематическая, при которой происходит регулярное, практически непрерывное употребление ПАВ.
Периодическая ( запой) – периодическое многодневное употребление алкоголя, если оно возникает под влиянием определенной ситуации (зарплата, неприятность и т.п.) и прерывается внешними обстоятельствами (скандал, привод в милицию, отсутствие денег и т.п.) – называется ложный запой, если возникает под влиянием компульсивно актуализирующегося влечения и купируется спонтанно – называется истинный запой.
2). Изменение толерантности – возрастание толерантности, ее стабилизации на высоком уровне, а затем снижение – осевой симптом наркомании.
Толерантность – способность переносить токсические дозы наркотика (ПАВ), устойчивость к наркотику. Повышение толерантности проявляется в том, что первоначальная доза ПАВ не вызывает прежней эйфории, опьянения или иного желаемого эффекта.
Поведенческая толерантность проявляется способностью произвольно контролировать внешние проявления опьянения.
Функциональная толерантность – отражает собственно тканевые биохимические механизмы и проявляется в необходимости со временем увеличивать дозу ПАВ для достижения качественно одного и того же состояния опьянения.
Физиологическая – представляет собой индивидуальную переносимость психоактивных веществ, определяемую по максимальной дозе, не вызывающей развития защитных и грубо патологических реакций у здоровых людей (связана с полом, возрастом, индивидуальными биологическими и психологическими качествами).
Измененная – динамические особенности изменения толерантности являются одним из осевых симптомов алкоголизма и наркомании: рост толерантности, плато толерантности, падение толерантности.
3). Защитные реакции: соматические и вегетативные проявления, свидетельствующие о том, что доза наркотических веществ или алкоголя превысила физическую толерантность.
4). Формы опьянения – комплекс психических поведенческих, соматоневрологических проявлений, развивающихся вследствие приема ПАВ.
Трансформация опьянения наркотиками проходит в три этапа: