Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
С. В. Макаров, Т. И. Алексеевская
Новые системы оплаты труда в учреждениях здравоохранения
Учебно-методическое пособие
Иркутск
ИГМУ
2012
УДК 614.2
ББК 51.1(2)
М49
Рекомендовано ЦКМС ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России в качестве учебно-методического пособия для студентов, обучающихся по специальностям 060101 «лечебное дело», 060103 «педиатрия», 060105 «медико-профилактическое дело» при изучении дисциплины «общественное здоровье и здравоохранение»
(протокол № 2 от 13.12.2012 г.)
Авторы:
С. В. Макаров – доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, кандидат медицинских наук,
Т. И. Алексеевская – профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, доктор медицинских наук
Рецензенты:
Г.И. Губин – главный врач ГУЗ «Иркутский областной врачебно-физкультурный диспансер», доктор медицинских наук,
Л. П. Пчела – главный врач МБУЗ ГКБ № 9 г. Иркутска, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИГМУ
Макаров, С. В.
М49 Новые системы оплаты труда в учреждениях здравоохранения: учебно-методическое пособие / С. В. Макаров, Т. И. Алексеевская; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России. – Иркутск: ИГМУ, 2012. – 82 с.
Учебно-методическое пособие посвящено вопросам перехода учреждений здравоохранения на новые системы оплаты труда (НСОТ). Пособие содержит сведения о причинах отмены Единой тарифной сетки и перехода бюджетных учреждений на НСОТ, раскрывает сущность новых систем оплаты труда и перспективы их применения в здравоохранении. Отдельные главы посвящены нормативно-правовому обеспечению НСОТ, описанию организационной технологии их внедрения. Детально изложено функционирование механизма материального стимулирования медицинских работников. Приводятся примеры расчета заработной платы врачей при использовании НСОТ.
Пособие предназначено для студентов для студентов, обучающихся по специальностям 060101 «лечебное дело», 060103 «педиатрия», 060105 «медико-профилактическое дело» при изучении дисциплины «общественное здоровье и здравоохранение».
УДК 614.2
ББК 51.1(2)
© Макаров С. В., Алексеевская Т. И., 2012
© ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, 2012
Содержание
Список сокращений................................................................................................. 4
Введение................................................................................................................... 5
Глава 1. Причины отмены системы оплаты труда, основанной на Единой тарифной сетке и перехода на новые системы оплаты труда.......................................................... 8
Глава 2. Сущность новых систем оплаты труда и перспективы их применения в здравоохранении............................................................................ 15
Глава 3. Нормативно-правовое обеспечение новых систем оплаты труда в здравоохранении................................................................................................... 19
Глава 4. Разработка и внедрение новых систем оплаты труда медицинских работников на уровне учреждения здравоохранения.................................................................. 33
Глава 5. Реализация материального стимулирования в рамках новых систем оплаты труда...................................................................................................................... 46
Пример расчета заработной платы врачей при использовании новых систем оплаты труда...................................................................................................................... 61
Задания для самостоятельной работы.................................................................. 64
Контрольные вопросы.......................................................................................... 65
Тестовые задания................................................................................................... 66
Список рекомендуемой литературы..................................................................... 73
Приложения........................................................................................................... 74
Список сокращений
АИС – автоматизированная информационная система
ДМС – добровольное медицинское страхование
ЕКС – единый квалификационный справочник (должностей руководителей, специалистов и служащих)
ЕТС – единая тарифная сетка
КМП – качество медицинской помощи
ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение
МРОТ – минимальный размер оплаты труда
НДФЛ – налог на доходы физических лиц
НСОТ – новая система оплаты труда
НХМ – новый хозяйственный механизм
ОМС – обязательное медицинское страхование
ПКГ – профессиональная квалификационная группа
СМО – страховая медицинская организация
ТПГГ – Территориальная программа государственных гарантий
УКЛ – уровень качества лечения
ФЗП – фонд заработной платы
ФОТ – фонд оплаты труда
ФМП – фонд материального поощрения
Введение
Система здравоохранения призвана стремиться к максимально эффективному использованию имеющихся в ее распоряжении кадровых, финансовых, материальных и информационных ресурсов. В период социально-экономических преобразований, происходящих в обществе, особую значимость приобретает оптимизация управления кадрами.
В Концепции развития системы здравоохранения в РФ до 2020 г. подчеркивается, что основными проблемами в области управления медицинскими кадрами являются уравнительные подходы к оплате труда медицинского персонала и снижение престижа медицинской профессии.
Анализ приоритетов, указываемых выпускниками медицинских вузов при трудоустройстве, показывает, что в настоящее время наиболее важным для них является высокий уровень заработной платы, который оценивается ими выше, чем профессиональный рост.
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что только применение экономических методов управления, в частности, материального стимулирования, способно в настоящее время эффективно влиять на мотивацию медицинских работников, от которой, в свою очередь, зависят качество и эффективность оказываемой ими медицинской помощи.
Разработки в сфере научного обоснования стимулирующих систем оплаты труда медицинских работников предпринимались неоднократно, однако они предназначались исключительно для использования в условиях применявшейся ранее Единой тарифной сетки (ЕТС), которая изначально соответствовала условиям переходного периода от плановой экономики к рыночным отношениям, в связи с чем обеспечивала стабильность и гарантированный характер выплат, однако не предусматривала использования методов материального стимулирования работников. Кроме того, ее применение плохо сочеталось с появлением в здравоохранении новых источников финансирования, включая средства ОМС, доходы от реализации целевых программ и от оказания платных услуг. ЕТС также мало способствовала созданию стимулов к повышению производительности труда.
Учитывая, что в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 5.08.2008 г. №583, ЕТС не применяется на федеральном уровне и в настоящее время фактически завершен поэтапный переход государственных и муниципальных учреждений здравоохранения на новые системы оплаты труда (НСОТ), одной из наиболее актуальных проблем в сфере оплаты труда медицинских работников становится необходимость широкого освещения сравнительных особенностей НСОТ в рамках преподавания данного направления при подготовке студентов медицинских вузов по экономике здравоохранения. При этом наряду с основными особенностями НСОТ наиболее актуальными вопросами, требующими рассмотрения, являются: разработка соответствующих организационных технологий внедрения НСОТ для учреждений здравоохранения различного подчинения; разработка механизмов материального стимулирования медицинских работников за высокую напряженность труда и качество оказываемой ими медицинской помощи; оценка влияния внедрения НСОТ на качество и эффективность медицинской помощи. Данное учебно-методическое пособие направлено на освещение вышеназванных вопросов.
В результате изучения материалов данного пособия студент должен знать:
- причины отмены системы оплаты труда, основанной на Единой тарифной сетке и внедрения новых систем оплаты труда;
- сущность новых систем оплаты труда и особенности их применения в здравоохранении;
- правовые основы оплаты труда медицинских работников в условиях новых систем оплаты труда;
- организационную технологию разработки и внедрения новых систем оплаты труда на уровне учреждения здравоохранения;
- особенности реализации механизма материального стимулирования в рамках новых систем оплаты труда.
Студент должен уметь:
- осуществлять выбор оптимальных способов экономического стимулирования медицинских работников;
- рассчитывать заработную плату врачей различных специальностей при использовании новых систем оплаты труда.
Глава 1. Причины отмены системы оплаты труда, основанной на Единой тарифной сетке и перехода на новые системы оплаты труда
Единая тарифная сетка по оплате труда работников государственных учреждений (ЕТС) применялась в отечественном здравоохранении, как и других отраслях бюджетной сферы, начиная с 1992 г. Система оплаты труда, построенная на ее основе, соответствует простой повременной системе, в которой размер материального вознаграждения за труд не зависит от его объема и качества.
ЕТС изначально не предназначалась для полноценного использования методов материального стимулирования. Общая экономическая ситуация в стране, сложившаяся в середине 80-х гг., диктовала необходимость принятия неотложных мер по привлечению дополнительных источников финансирования здравоохранения. Уже во второй половине 80-х гг., на фоне увеличивающегося дефицита бюджетных средств, стимулирующая роль дополнительного вознаграждения из-за его незначительных размеров была практически утрачена. Это привело к дальнейшему развитию негативных тенденций в использовании и без того ограниченных ресурсов. На определенном этапе решение этой проблемы возлагалось на новые принципы хозяйствования. На рубеже 90-х гг. экстенсивный путь развития экономики России, как и других государств, составлявших ранее СССР, обусловил развитие беспрецедентного по масштабу социально-экономического кризиса. Переход к новым формам управления, основанным на экономических методах, создал предпосылки для всестороннего анализа и возможного устранения коренных причин негативных явлений. Одним из этапов изменения условий экономической деятельности медицинских учреждений стало внедрение нового хозяйственного механизма (НХМ), переход к которому был осуществлен в 1987-1989 гг. на отдельных экспериментальных территориях (Ленинград, Кемеровская и Куйбышевская области). Введение НХМ имело целью изменить систему бюджетного финансирования здравоохранения, расширить хозяйственные полномочия медицинских учреждений, позволяя использовать дополнительные источники финансирования, и наконец, изменить систему оплаты труда медицинских работников, увязав ее с объемом и качеством оказываемой медицинской помощи. Анализ результатов внедрения НХМ наглядно продемонстрировал эффективность применения экономических методов управления в здравоохранении. В ходе проведенного эксперимента возрос уровень оплаты труда наиболее интенсивно работающих категорий медицинского персонала, т.е. была реализованы отдельные элементы стимулирующей функции заработной платы.
Однако и НХМ не был лишен недостатков. В результате его внедрения оплата труда стала основываться в основном на элементах бригадного подряда. При этом не всегда удавалось избежать субъективного подхода к оценке индивидуального трудового вклада конкретного работника. Вместе с тем, ежегодно увеличивающийся дефицит бюджетных средств, выделяемых на здравоохранение, ограничивал дальнейшее развитие НХМ. Снижение возможности государства поддерживать финансирование здравоохранения на должном уровне потребовало поиска путей привлечения дополнительных средств для удовлетворения потребности населения в медицинской помощи.
В дальнейшем проводились эксперименты по применению бригадной формы организации и оплаты труда, интенсификации использования коечного фонда с целью повышения эффективности использования кадровых и материальных ресурсов, внедрению дифференцированной оплаты труда в зависимости от показателей деятельности учреждения в целом и его структурных подразделений, но они испытывали серьезные трудности при внедрении главным образом по причине использования ЕТС.
Одной из непосредственных причин внедрения ЕТС стала острая нехватка финансовых средств, ставшая следствием социально-экономического кризиса начала 90-х гг., которая воспрепятствовала реализации ожиданий, возлагаемых на бюджетно-страховое финансирование отрасли, в результате чего переход учреждений здравоохранения к системе оплаты труда, основанной на ЕТС, стал фактически единственно возможным на тот момент решением.
Применение ЕТС в условиях высокой инфляции, с одной стороны, обусловило возможность согласованного повышения уровня оплаты труда для всех категорий работников бюджетной сферы в целях компенсации роста потребительских цен. Однако, с другой стороны, в рамках данной системы фактически не было предусмотрено средств, позволяющих учесть отраслевые особенности оплаты труда, что стало «ахиллесовой пятой» ЕТС на длительный период. Для реализации межотраслевых различий приходилось использовать окольные пути в виде применения доплат, надбавок, повышений к тарифным ставкам.
В качестве одного из основных недостатков системы оплаты труда, основанной на ЕТС, можно указать низкий размер оклада, соответствующего первому разряду тарифной сетки и в целом низкий уровень оплаты труда работников бюджетной сферы, в т.ч. медицинских работников. За время использования ЕТС размер заработной платы не только у младшего и среднего медицинского персонала, но даже и у врачей зачастую не дотягивал до прожиточного минимума для трудоспособного населения. Данная ситуация привела к низкой конкурентоспособности заработной платы учреждений бюджетной сферы на рынке труда. В результате при найме персонала основным критерием стал не профессионализм работника, а его согласие на трудоустройство.
В сложившейся ситуации стало необходимым создание такой модели здравоохранения, которая имела бы относительно стабильный источник финансирования и обеспечивала гарантированный объем медицинской помощи. Таким требованиям отвечала система обязательного медицинского страхования (ОМС), введение которой стало следующим этапом проведения реформ в отечественном здравоохранении. С внедрением ОМС совпали по времени изменения в законодательстве, которые позволили руководителям ЛПУ разрабатывать и внедрять различные методы экономического управления, в том числе материальное стимулирование с учетом объема и качества оказываемой медицинской помощи. В этих случаях обеспечение стимулирования труда медицинских работников осуществляется посредством его дифференцированной оплаты.
В середине 90-х гг. в дополнение к бюджетному финансированию и средствам ОМС государственные и муниципальные учреждения здравоохранения получили право оказывать медицинскую помощь населению на платной основе. В результате, в этих учреждениях здравоохранения наряду с надтарифными выплатами, осуществляемыми в соответствии с действующими законодательными и нормативно-правовыми актами, появились параллельные системы оплаты труда за счет средств ОМС и платной деятельности, плохо сочетающиеся с ЕТС, что усложнило ее использование в здравоохранении.
Другим существенным недостатком системы оплаты труда, основанной на ЕТС, который стал очевидным еще в 90-е гг., являлась ее неспособность быстро реагировать на высокие темпы инфляции, т.к. фактически единственно возможным вариантом индексации заработной платы становилось увеличение минимального размера оплаты труда, соответствующего тарифной ставке первого разряда. В условиях недостаточного финансирования отрасли данное относительно простое решение сталкивалось с очевидным ограничением экономического характера – недостатком средств на одновременное повышение заработной платы у всех работников бюджетной сферы.
В последующем к недостаткам системы оплаты труда, основанной на ЕТС, в здравоохранении добавилась нецелесообразность ее использования в условиях значительных различий в уровне социально-экономического развития субъектов РФ. Дело в том, что средства, используемые на оплату труда в учреждениях здравоохранения, формируются из различных источников, в числе которых в областных учреждениях значимую долю составляет региональный бюджет. Кроме того, объем средств ОМС, которые в настоящее время являются одним из важнейших источников финансирования и государственной, и муниципальной систем здравоохранения, также напрямую зависит от уровня социально-экономического развития региона.
Следует отметить, что с 1 января 2005 г. в соответствии с Федеральным законом от 22.08.2004 г. №122-ФЗ, органам государственной власти субъектов Федерации и органам местного самоуправления было предоставлено право самостоятельно определять размеры и условия оплаты труда работников подведомственных государственных и муниципальных учреждений. Таким образом, начиная с 2005 года, использование ЕТС осталось обязательным фактически только в отношении работников федеральных учреждений. Однако подавляющее большинство субъектов Федерации воспользовалось данной возможностью лишь частично, сохранив ЕТС и внося изменения лишь в надтарифную часть региональных систем оплаты труда.
Применение поясных и районных коэффициентов совместно с тарифной сеткой в условиях значительных различий в социально-экономическом развитии регионов также способствовало отходу от основного заложенного в основу ЕТС принципа – равной оплаты за равносложный труд. В регионах с высоким уровнем экономического развития коэффициенты в большей мере увеличивали надтарифную часть заработной платы, в результате чего тарифная часть становилась все менее существенной в сравнении с надтарифными выплатами, которые могли себе позволить регионы.
Еще более серьезным недостатком основанной на ЕТС системы оплаты труда в современных условиях стала жесткая регламентация размеров окладов и большинства надтарифных выплат, которая не позволяет руководителю учреждения оперативно реагировать на изменения на рынке труда, используя повышение уровня заработной платы в качестве инструмента для привлечения и удержания в учреждении наиболее востребованных специалистов.
Реализация материального стимулирования труда медицинского персонала в рамках ЕТС оказалась хотя и возможна, но существенно затруднена. Можно выделить две основные причины данного явления. Прежде всего, низкий уровень оплаты труда работников здравоохранения при использовании ЕТС привел к тому, что компоненты заработной платы, изначально предназначенные для материального стимулирования, приходилось использовать не по прямому назначению (для усиления мотивации к повышению качества труда), а лишь как часть гарантированной заработной платы, выплачиваемую независимо от результатов работы. В итоге использование системы оплаты труда в качестве элемента управления персоналом стало фактически невозможным.
Кроме того, по большому счету ЕТС и не была приспособлена для материального стимулирования. К примеру, в случае ее использования в федеральных учреждениях, на стимулирующие выплаты по решению руководителя предусматривалось всего лишь до 10% от фонда оплаты труда. Конечно, разрешалось для этой цели использовать средства от экономии фонда оплаты труда (ФОТ) и внебюджетные средства, но такая возможность была далеко не у всех учреждений. Оплата труда медицинских работников в соответствии с ЕТС сохраняет неизменным уравнительный принцип формирования заработной платы, величина которой зависит от суммы отработанных часов, стажа работы, наличия квалификационных категорий и т.п., но при этом не определяется фактическим объемом и качеством оказанной медицинской помощи.
Дальнейшее реформирование здравоохранения, и прежде всего, переход на одноканальное финансирование, сделали бы использование ЕТС еще более затруднительным, чем ранее. Вообще говоря, система оплаты труда, основанная на ЕТС, более соответствовала бюджетному финансированию, чем использованию средств ОМС, объем которых труднопрогнозируем, т.к. зависит от объемных и качественных показателей деятельности ЛПУ, а также от размера тарифов на оказание медицинской помощи. Объем средств на оплату труда, заложенный в тарифе, будет напрямую зависеть не только от требований к квалификации специалистов, но и от трудоемкости оказываемой медицинской услуги. Соответственно, повышение заработной платы работника будет обусловлено не только повышением квалификации, но и участием работника в оказании более сложных услуг, оплачиваемых по более высокому тарифу.
Использование ЕТС могло быть оправданным в условиях стабильной социально-экономической ситуации, использования административных рычагов управления, жесткой регламентации прав руководителей ЛПУ. Оплата труда на основе ЕТС ориентирована скорее на потенциальные возможности специалиста, а не на конечные результаты его деятельности, что не удовлетворяет условиям рыночной экономики.
В результате, применение системы оплаты труда, основанной на ЕТС, в современных социально-экономических условиях сопряжено со значительным числом проблем, особенно в сфере здравоохранения. Одним из наиболее серьезных недостатков следует считать сложность реализации материального стимулирования при использовании ЕТС. Разработанная с учетом принципов бюджетного финансирования и изначально ориентированная на его низкий уровень, она имела слишком централизованный характер и не обладала достаточной гибкостью для использования в условиях рыночной экономики и ОМС, в связи с чем в настоящее время стала целесообразной ее отмена и переход на использование систем оплаты труда, свободных от указанных недостатков.