Основные требования, которым должны соответствовать новые системы оплаты труда, содержатся в нормативно-правовых документах, рассмотренных выше. Изменения, произошедшие в законодательстве, поставили перед руководителями и экономистами учреждений здравоохранения сложную задачу, заключающуюся в необходимости определить размер отдельных компонентов заработной платы для всех категорий работающих в учреждении сотрудников с учетом требований действующего законодательства, стараясь при этом сохранить внутридолжностное категорирование, максимально реализовать стимулирующую функцию оплаты труда, иными словами, разработать соответствующую организационную технологию внедрения НСОТ, которая должна основываться на детальном анализе особенностей деятельности и финансирования конкретного учреждения, получить необходимое научное обоснование. Сложнее всего решать данную задачу в отношении медицинских работников, чей труд является наиболее сложным и квалифицированным. В связи с этим наибольшую актуальность имеет разработка организационной технологии внедрения НСОТ именно для данной категории работников. Формирование заработной платы прочего персонала осуществляется администрацией учреждения здравоохранения совместно с экономической службой по аналогии с предложенной технологией. Необходимо также отметить, что в понятие «заработная плата» не включаются доходы, получаемые медицинскими работниками от оказания платных услуг, размер которых напрямую зависит от их объема и осуществляется на основании других принципов, нежели рассматриваемые далее.
При разработке организационной технологии внедрения НСОТ для медицинских работников необходимо руководствоваться тем, что она должна обеспечивать возможность реализации следующих принципов:
1. соблюдение требований законодательства, предъявляемых к системе оплаты труда в федеральном учреждении, в т.ч.:
– обеспечение минимального размера оплаты труда (МРОТ);
– обеспечение размера оплаты труда (без премирования) не ниже того уровня, который был при использовании ЕТС, при условии сохранения объема должностных обязанностей и выполнения работ той же квалификации;
– соответствие структуры заработной платы медицинских работников различных специальностей изложенной в нормативных документах;
– обеспечение величины обязательных выплат не ниже их гарантированного государством уровня;
2. обеспечение равной оплаты за равноценный труд;
3. обеспечение дифференциации в уровнях оплаты труда в зависимости от его напряженности и качества;
4. способность подстраиваться под уровень финансового обеспечения учреждения с учетом поступления средств из различных источников;
5. способность учитывать изменения на рынке труда и потребностей учреждения в различных специалистах;
6. формирование соотношения между гарантированными и стимулирующими выплатами максимально выраженным в пользу последних, чтобы полностью реализовать заложенную в НСОТ возможность использования экономических методов управления;
7. расширение полномочий руководства учреждения в области определения величины гарантированных и стимулирующих выплат с целью учета индивидуальных профессиональных характеристик и трудового вклада каждого медицинского работника;
8. обеспечение стимулирования количественных и качественных показателей деятельности подразделений и отдельных медицинских работников;
9. формирование у медицинских работников мотивации к практической реализации имеющихся у них знаний и навыков;
10. соответствие критериев для материального стимулирования медицинских работников основным целям учреждения, в числе которых:
– увеличение объемных показателей деятельности;
– повышение качества оказываемой учреждением медицинской помощи;
– повышение медицинской, социальной и экономической эффективности деятельности учреждения;
– повышение удовлетворенности пациентов оказанной в учреждении медицинской помощью;
– увеличение социальной защищенности медицинских работников, поддержание благоприятного психологического климата в коллективе за счет объективного, «прозрачного» и справедливого с их точки зрения распределения заработанных учреждением средств, предназначенных на оплату труда, отвлечение интересов работников на напряженный и качественный труд в ущерб их другим устремлениям, что в целом обеспечивает снижение текучести кадров;
– увеличение доходов учреждения из всех возможных источников, что способствует обеспечению его финансовой стабильности. Реализация данного принципа и направление дополнительных средств на развитие учреждения (приобретение современного оборудования, косметический и капитальный ремонт зданий и сооружений, повышение квалификации персонала и его оплаты труда и т.д.) обеспечивает «положительную обратную связь», когда укрепление материально-технической базы ЛПУ и его кадрового потенциала способствуют росту доходов учреждения, а это в свою очередь, дает возможность для дальнейшего развития и т.д.
Организационная технология внедрения новой системы оплаты труда медицинских работников включает в себя несколько этапов (рис. 3).
Рис. 3. Организационная технология разработки и внедрения новой системы оплаты труда медицинских работников.
Первый этап организационной технологии внедрения НСОТ представляет собой анализ механизма формирования фонда оплаты труда (ФОТ) и его прогнозирование.
Основными видами финансовых средств, поступающих в учреждения здравоохранения, в настоящее время являются следующие:
1. бюджетные средства Данный вид финансовых средств является наиболее стабильным и легко прогнозируемым.
2. средства ОМС На величину данного вида средств, поступающих в учреждение здравоохранения, влияет качество оказываемой медицинской помощи.
3. средства от оказания платных медицинских услуг и ДМС Объем данного вида средств является наиболее вариабельным, т.к. зависит от спроса на медицинские услуги и позиций учреждения здравоохранения на соответствующем рынке.
Второй этап организационной технологии предусматривает выбор источников финансирования для отдельных компонентов заработной платы. При переходе на НСОТ структура заработной платы стала выглядеть следующим образом:
З = Б + Б • П + К + С + Р, где (1)
З – заработная плата;
Б – базовый оклад;
П – повышающий коэффициент, при этом произведение Б*П соответствует доплате за уровень, а величина Б + Б*П – должностному окладу;
К – выплаты компенсационного характера;
С – выплаты стимулирующего характера;
Р – выплаты по районному регулированию оплаты труда в районах Крайнего Севера, приравненных к ним местностях, в районах и местностях с неблагоприятными природными климатическими условиями (поясной и районный коэффициенты).
Все компоненты заработной платы можно условно разделить на три группы в зависимости от вариабельности (изменчивости) объема средств, необходимых для выплаты данного компонента зарплаты всему персоналу учреждения.
наименее вариабельные компоненты – базовый оклад и доплата за уровень.
Величина данной группы компонентов заработной платы меняется у отдельного работника лишь при смене должности, либо получении / повышении квалификационной категории и ученой степени. В штатном расписании учреждения наиболее постоянной величиной является сумма средств, приходящихся на выплату базовых окладов.
компоненты, имеющие среднюю степень вариабельности – выплаты компенсационного характера и выплаты стимулирующего характера за стаж непрерывной работы.
Наиболее частой причиной изменения величины данных выплат у отдельного работника является увеличение длительности стажа. В масштабе учреждения сумма соответствующих выплат чаще меняется по этой же причине.
наиболее вариабельные компоненты – выплаты стимулирующего характера, зависящие от достижения определенного уровня объемных и качественных показателей работы.
Первые две группы компонентов заработной платы представляют собой ее гарантированную часть, в то время как последняя группа – стимулирующую. Данные выплаты меняются наиболее существенно как по величине, так и по частоте изменения. В рамках НСОТ, внедренной с использованием предложенной организационной технологии, их величина изменяется фактически ежемесячно.
Величина выплат по районному регулированию оплаты труда напрямую зависит от всех прочих составляющих заработной платы, в том числе и выплат стимулирующего характера, в связи с чем она также относится к наиболее вариабельным компонентам заработной платы.
При выборе источника финансирования отдельных компонентов заработной платы необходимо учитывать тот факт, что целесообразно использование наиболее стабильных источников финансирования для оплаты наименее вариабельных компонентов заработной платы. В нормативных документах по данному вопросу содержатся указания в пользу данного подхода. В частности, в соответствии с «Положением об установлении систем оплаты труда работников федеральных бюджетных учреждений», утвержденного Постановлением Правительства РФ №583 от 5.08.2008 г., «средства на оплату труда, поступающие от приносящей доход деятельности (по решению федерального государственного органа, являющегося главным распорядителем средств федерального бюджета, – также средства государственных внебюджетных фондов), направляются учреждениями на выплаты стимулирующего характера». В Приказе Минздравсоцразвития РФ №663 от 22.10.2007 г. также указывается, что «средства на оплату труда, поступающие от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности, рекомендуется направлять федеральными бюджетными учреждениями на выплаты стимулирующего характера».
Учитывая, что одной из задач, поставленных при разработке организационной технологии внедрения НСОТ, является увеличение в структуре заработной платы медицинских работников удельного веса выплат стимулирующего характера, а также в связи с тем, что бюджетных средств, предназначенных для формирования ФОТ, зачастую оказывается недостаточно для выплаты даже самых наименее вариабельных компонентов заработной платы – базовых окладов при использовании их рекомендуемых значений, целесообразно воспользоваться предоставленным законодательством правом определять величину базовых окладов и доплат за уровень для медицинских работников всех специальностей на уровне учреждения. Это позволяет осуществлять их выплату целиком за счет средств федерального бюджета, который является наиболее стабильным источником финансирования.
Доходы от оказания платных медицинских услуг, поступающие в ФОТ, как наименее стабильная его часть, фактически целиком используются для осуществления выплат стимулирующего характера. Средства ОМС, как наиболее многочисленные по объему, зачастую используются для начисления средне- и высоковариабельных компонентов заработной платы.
В ходе третьего этапа внедрения НСОТ все должности, потенциально занимаемые работниками учреждения, распределяются по профессиональным квалификационным группам (ПКГ) и для каждой из них определяется квалификационный уровень. Основанием для этого являются Приказы Минздравсоцразвития РФ №525 от 6.08.2007 г., №526 от 6.08.2007 г. (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ №657н от 20.11.2008 г.) и №462н от 28.08.2008 г. За основу берется штатное расписание учреждения здравоохранения за год, предшествующий переходу на НСОТ. Деление на ПКГ подразумевает рассмотрение всех возможных сочетаний должностей и влияющих на квалификационный уровень документально подтвержденных характеристик работника, в частности, для среднего медперсонала наличие и уровень квалификационной категории, для врачей – категории и ученой степени. Каждому из этих сочетаний приводится в соответствие квалификационный уровень согласно Приказу Минздравсоцразвития РФ №462н от 28.08.2008 г. Учитывая, что данный приказ в ПКГ «Руководители структурных подразделений учреждений с высшим медицинским и фармацевтическим образованием» не содержит сочетаний, позволяющих выделить врачей, имеющих квалификационную категорию, квалификационные уровни для данной ПКГ предпочтительно сформировать на уровне учреждения.
Четвертый этап предполагает оптимизацию кадрового состава и исключение неэффективных расходов по оплате труда медицинских работников. Предотвратить неэффективное расходование средств становится возможным благодаря проведению в учреждении нормирования труда медицинских работников.
Пятым этапом организационной технологии является определение величины отдельных составляющих гарантированной части заработной платы для всех категорий работающего в учреждении медицинского персонала.
Наиболее сложную задачу представляет собой определение размера базовых окладов, т.к. от него зависит величина всех прочих составляющих заработной платы. Не менее важным являлся и подбор повышающих коэффициентов, от которых зависит эффективность внутридолжностного категорирования. Учреждения здравоохранения федерального подчинения могут с этой целью использовать Приказ Минздравсоцразвития РФ №462н от 28.08.2008 г., где указаны минимальные размеры базовых окладов и повышающих коэффициентов к ним для ПКГ врачей, среднего и младшего медперсонала. Однако учитывая, что они имеют рекомендательный характер, а рассматрваемая организационная технология требует обеспечить выплату базовых окладов и доплат за уровень целиком за счет средств федерального бюджета (что позволяет существенно увеличить размер стимулирующей части заработной платы), расчет соответствующих величин для всех медицинских работников учреждения можно провести и на внутриучрежденческом уровне. Расчет производится следующим образом.
Экономической службой учреждения здравоохранения рассчитывается объем средств, необходимых для выплаты базовых окладов и доплат за уровень всему прочему персоналу учреждения – рабочим и служащим, не относящимся к медицинским работникам. Исходя из этих величин, определяется величина ФОТ, формируемого из средств бюджета (БФОТ), приходящаяся на выплату базовых окладов и доплат за уровень медицинским работникам:
БФОТмед. = БФОТобщ. – БФОТпроч., где (2)
БФОТмед. – объем средств ФОТ, формируемых из бюджета, приходящихся на выплату базовых окладов и доплат за уровень медицинским работникам;
БФОТобщ. – объем средств ФОТ, формируемых из бюджета, приходящихся на выплату базовых окладов и доплат за уровень всему персоналу;
БФОТпроч. – объем средств ФОТ, формируемых из бюджета, приходящихся на выплату базовых окладов и доплат за уровень прочему персоналу.
Величина БФОТобщ. рассчитывается с учетом увеличения бюджетных ассигнований на 30%.
В связи с тем, что целью расчетов является определение величины отдельных компонентов заработной платы (выплачиваемой ежемесячно), рассчитывается величина БФОТобщ. за месяц.
Полученная величина соответствует сумме базовых окладов и доплат за уровень всем категориям медицинских работников:
Eгл. • Бгл.(1+Пгл.) + Eзам. • Бзам.(1+Пзам.) + Eгл.мс. • Бгл.мс(1+Пгл.мс.) + Eзав. • Бзав.(1+Пзав.) +
Eвр. • Бвр.(1+Пвр.) + Eср. • Бср.(1+Пср.) + Eмл. • Бмл.(1+Пмл.) = БФОТмед., где (3)
Е – число штатных единиц данной категории медперсонала, в т.ч.:
гл. – главный врач;
зам. – заместитель главного врача;
гл.мс. – главная медицинская сестра;
зав. – заведующий отделением;
вр. – врач;
ср. – средний медицинский работник;
мл. – младший медицинский работник;
Б – величина базового оклада для данной категории медперсонала;
П – величина повышающего коэффициента для данной категории медперсонала;
БФОТмед. – объем средств ФОТ, формируемых из бюджета, приходящихся на выплату базовых окладов и доплат за уровень медицинским работникам.
Данное тождество позволяет найти такую величину базовых окладов и повышающих коэффициентов (от которых зависит величина доплаты за уровень), которая позволяет эффективно решить две основные задачи – осуществлять выплату данных компонентов целиком из средств федерального бюджета и существенно увеличить объем средств, приходящихся на выплаты стимулирующего характера.
Определенные подобным образом размеры базовых окладов, а в ряде случаев и повышающих коэффициентов к ним могут оказаться ниже рекомендуемых значений, при этом общая величина гарантированной части заработной платы каждого медицинского работника должна оказаться не ниже того уровня, который был у него до перехода на НСОТ (при условии сохранения объема должностных обязанностей). Соблюдение данного условия наряду со снижением удельного веса гарантированных выплат в структуре заработной платы позволяет наиболее полно реализовать заложенные в НСОТ возможности, в частности, эффективнее использовать стимулирующую функцию оплаты труда.
Выплаты компенсационного характера осуществляются в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ №822 от 29.12.2007 г. В рамках предложенной организационной технологии их величина рассчитывается в процентном отношении к базовому окладу. Наиболее частым видом данных выплат является выплата работникам, занятым на тяжелых работах, работах с вредными и (или) опасными и иными особыми условиями труда. Целесообразно указанную выплату установить всем работникам, получавшим ее ранее, оставив ее размер в относительном выражении оставлен без изменения, т.к. данная выплата является необходимым фактором мотивации для привлечения работников к соответствующим видам труда.
Выплаты стимулирующего характера, применяемые при переходе на НСОТ, подразделяются на 4 вида, перечисленные в Приказе Минздравсоцразвития РФ №818 от 29.12.2007 г. В их числе выплата за стаж непрерывной работы, выслугу лет. Учитывая, что НСОТ, внедряемая на уровне конкретного учреждения, больше ориентирована на соблюдение его интересов, чем применявшаяся ранее система оплаты труда, появляется возможность учитывать при начислении данной выплаты не стаж работы в учреждениях здравоохранения, а стаж работы в конкретном учреждении. Данная надбавка начисляется в процентном отношении к базовому окладу. Во многих учреждениях при переходе на НСОТ величина данной надбавки сохранена на том же уровне, который был при использовании ЕТС:
1) при выслуге лет 3 или 4 года – 20%;
2) при выслуге лет от 5 лет и больше – 30%.
Другой разновидностью выплат стимулирующего характера являются премиальные выплаты по итогам работы. Величина премии устанавливается как абсолютном значении, так и в процентном отношении к базовому окладу в соответствии с внутриучрежденческими нормативными правовыми актами. Ее максимальная величина не ограничивается. Выплаты за интенсивность и высокие результаты работы, а также выплаты за качество выполняемых работ являются одним из наиболее важных компонентов НСОТ, в связи с чем механизму их начисления посвящена отдельная глава данного методического пособия.
Выплаты по районному регулированию оплаты труда в районах Крайнего Севера, приравненных к ним местностях, в районах и местностях с неблагоприятными природными климатическими условиями продолжают осуществляться в соответствии с требованием действующего законодательства. Они представляют собой начисление на уже сформированную заработную плату (включая базовый оклад, доплату за уровень, выплаты компенсационного и стимулирующего характера) двух видов коэффициентов:
– поясной (Северный) коэффициент – для Иркутской области составляет 30% от суммы всех прочих компонентов заработной платы, для прибывших с других территорий начисляется по 10% за каждые 6 месяцев стажа;
– районный коэффициент – для Иркутской области составляет 20%, рассчитывается от суммы всех прочих компонентов заработной платы.
Шестым этапом организационной технологии является проверка соблюдения требований законодательства в отношении реализации НСОТ на уровне учреждения и сравнительная оценка величины и структуры заработной платы медицинских работников до и после ее внедрения.
Прежде всего, проводится сравнение минимальной величины заработной по учреждению с МРОТ. Общая величина заработной платы, рассчитанная с использованием предложенной организационной технологии, у любых категорий медицинского персонала, даже у медработников, отнесенных к ПКГ «медицинский и фармацевтический персонал первого уровня», должна превышать величину МРОТ.
Также обязательно должна быть проведена проверка соблюдения одного из наиболее важных требований законодательства – обеспечения уровня гарантированной части заработной платы каждого работника учреждения при переходе на НСОТ не ниже того, что был ранее (при использовании ЕТС).
Таким образом, применение описанной организационной технологии внедрения НСОТ медицинских работников обеспечивает, с одной стороны, соблюдение требований законодательства в данной сфере, с другой – позволяет почти вдвое увеличить удельный вес в структуре заработной платы медицинского персонала выплат стимулирующего характера, что является предпосылкой для существенного увеличения эффективности их использования в качестве экономического метода управления, направленного на повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи и являющегося на сегодняшний день одним из наиболее действенных.