ОГБПОУ «ИМК»
Карта курации пациента.
Методическое пособие в помощь студентам при прохождении
Производственной практики.
Подготовила заведующая
практическим обучением
Игнатина И.М.
Рассмотрено и утверждено
на заседании методического
совета
Протокол№_______от______
Председатель методического
совета____________________
М.А. Маяковская.
Карта курации пациента (специальность лечебное дело)
| Дата курации день курации | Жалобы пациента | Данные наблюдения | Интерпретация дополнительных методов исследования | Особенности лечения |
В графе 1 ставится дата и порядковый день курации
В графе 2 отражаются жалобы пациента с указанием основной динамики
В графе 3 отражаются данные обследования пациента на день курации (дневник наблюдения) с указанием основной
динамики
В графе 4 отражаются данные дополнительных методов исследования с их анализом
В графе 5 указываются особенности лечения, изменения в лечении и уходе за пациентом.
Пример оформления карты курации пациента (лечебное дело) Пациент Х, 25 лет, врачебный диагноз ОРВИ.
| Дата курации день курации | Жалобы пациента | Данные наблюдения | Интерпретация дополнительных методов исследования | Особенности лечения |
| 4.04.10 1-ый день курации | - головная боль - заложенность носа - снижение аппетита -озноб - тошнота - боли в горле - сухой кашель | t- 39,5 ЧДД-18 ЧСС- 110 Состояние средней тяжести, активность снижена, заторможен. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, холодные на ощупь, чистые, умеренной влажности, эластичные. Отёков нет. В зеве яркая гиперемия по задней стенке глотки и нёбным дужкам. Тонус мышц повышен. Менингиальные симптомы отрицательные. Дыхание через нос затруднено. Кашель сухой. Границы лёгких не изменены. Над всей поверхностью лёгких ясный лёгочный звук Дыхание жёсткое, хрипов нет. Границы сердца не изменены, тоны сердца ритмичные, приглушенные. Живот мягкий безболезненный во всех отделах, печень, селезёнка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стула не было. Мочеиспускание редкое, малыми порциями. | - в общем анализе крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорено СОЭ, наблюдаются признаки сгущения крови. - общий анализ мочи без видимых изменений - назначена ЭКГ, ФКГ - биохимический анализ крови | 1. Режим постельный 2. Стол общий, обильное питьё 3. В/м папаверин 2%-2 мл, анальгин 50 % - 2мл, тавегил1% - 1 мл. № 1 4. В\В капельно глюкоза 10 % 200мл один раз в день№ 2, лазикс 1% -1 мл. 5. Промывание носа р-ом фурацилина 6.Капли в нос «глазолин» по 2 капли после каждого туалета носа. 7.Фарингосепт по 1 таблетке до полного рассасывания 4 раза в день 8.Седуксен 2%-1 мл, в/м № 1 |
| Дата курации день курации | Жалобы пациента | Данные наблюдения | Интерпретация дополнительных методов исследования | Особенности лечения |
| 5.04.10 2-ой день курации | - головная боль стала меньше - слизистое отделяемое из носа - боль в горле - влажный кашель с плохо отходимой мокротой кашель | t- 37,2 ЧДД-18 ЧСС- 86 Состояние удовлетворительное. Пациент более активен. Кожные покровы бледные, тёплые, чистые, умеренной влажности, эластичные. Отёков нет. В зеве сохраняется гиперемия, задняя стенка глотки разрыхлена, отёчна. Тонус мышц удовлетворительный. Менингиальные симптомы отрицательные. Дыхание через нос затруднено. Из носа слизистое отделяемое. Кашель влажный, с плохо отходимой мокротой. Границы лёгких не изменены. Над всей поверхностью лёгких ясный лёгочный звук Дыхание жёсткое, выслушиваются проводные хрипы. Границы сердца не изменены, тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий безболезненный во всех отделах, печень, селезёнка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стула не было. Мочеиспускание свободное. Порциями по 200-250 мл. | - в биохимическом анализе крови: диспротеинемия, снижено сывороточное железо, остальные показатели соответствуют норме. - ЭКГ – вариант нормы, - ФКГ – вариант нормы. Назначен рентген лёгких | 1. Режим полупостельный 2. Стол общий, обильное питьё 3.В/м папаверин 2%-2 мл, анальгин 50 % - 2мл, тавегил1% - 1 мл. – отменить 4.Седуксен отменить 5.АЦЦ по 1 т 3 раза в день 6.Массаж 7 Дренажное положение 8 Полоскания горла раствором фурациллина. |
| Дата курации день курации | Жалобы пациента | Данные наблюдения | Интерпретация дополнительных методов исследования | Особенности лечения |
| 6.04.10 3-ий день курации | - сохраняется слизистое отделяемое из носа - боль в горле уменьшилась - влажный кашель с хорошо отходимой мокротой - вздутие живота - отсутсвие стула | t- 36, 9 ЧДД – 16 ЧСС- 72 Состояние удовлетворительное. Пациент активен. Кожные покровы розовые, сохраняется бледность лица, тёплые, чистые, умеренной влажности, эластичные. Отёков нет. В зеве гиперемия уменьшилась, сохраняется только по нёбным дужкам., задняя стенка глотки разрыхлена, отёчность меньше.. Тонус мышц удовлетворительный. Менингиальные симптомы отрицательные. Дыхание через нос стало свободнее, но из носа сохраняется слизистое отделяемое. Кашель влажный, с хорошо отходимой мокротой. Границы лёгких не изменены. Над всей поверхностью лёгких ясный лёгочный звук Дыхание жёсткое, сохраняются проводные хрипы. Границы сердца не изменены, тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий безболезненный во всех отделах, печень, селезёнка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Живот вздут. Стула не было. Мочеиспускание свободное, регулярное. | - на рентгенограмме: лёгочный рисунок не усилен, корень лёгкого не расширен., инфильтративных тетей нет. Заключение: вариант нормы. -консультация кардиолога - повторный общий анализ крови | 1. Режим свободный 2. Стол общий, обильное питьё 3.В \В капельно глюкоза 10 % 200мл один раз в день№ 2, лазикс 1% -1 мл – отменить 4. Газоотводная трубка 5. При отсутствии стула в течении дня, вечером очистительная клизма 6. Фестал по 1 таблетке 3 раза в день перед едой. 7. Олиговит по 1 драже 3 раза в день 8. Ингаляции с шалфеем |