Председателю приёмной комиссии,
Ректору ФГБОУ ВО «ГУМРФ
Имени адмирала С.О. Макарова»
БАРЫШНИКОВУ С.О.
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ НА ОБУЧЕНИЕ
Я, ______________________________________________________________________
печатными буквами: Фамилия, Имя, Отчество (при наличии)
прошу допустить меня к участию в конкурсе на очную форму обучения
| на специальность: | бюджет | договор |
| Техническая эксплуатация транспортного радиооборудования* | □ | □ |
| Судовождение* | □ | □ |
| Эксплуатация судовых энергетических установок* | □ | □ |
| Эксплуатация судового электрооборудования и средств автоматики* | □ | □ |
| Информационная безопасность автоматизированных систем | □ | □ |
| на направление подготовки бакалавров: | ||
| Государственное и муниципальное управление | - | □ |
| Информационная безопасность | □ | □ |
| Информационные системы и технологии (академический бакалавриат) | □ | □ |
| Информационные системы и технологии (прикладной бакалавриат) | □ | □ |
| Кораблестроение, океанотехника и системотехника объектов морской инфраструктуры (прикладной бакалавриат) | □ | □ |
| Менеджмент | - | □ |
| Прикладная информатика | □ | □ |
| Прикладная математика и информатика | □ | □ |
| Строительство (академический бакалавриат) | □ | □ |
| Строительство (прикладной бакалавриат) | □ | □ |
| Технология транспортных процессов* | □ | □ |
| Управление водным транспортом и гидрографическое обеспечение судоходства, профиль: Управление водными и мультимодальными перевозками | □ | □ |
| Управление водным транспортом и гидрографическое обеспечение судоходства, профиль: Гидрографическое обеспечение мореплавания и морских инженерных изысканий | □ | □ |
| Управление водным транспортом и гидрографическое обеспечение судоходства: Гидрографическое и гидрометеорологическое обеспечение мореплавания | □ | □ |
| Экономика | - | □ |
| Эксплуатация транспортно-технологических машин и комплексов* | □ | □ |
| Электроэнергетика и электротехника* | □ | □ |
| Юриспруденция | - | □ |
*С необходимостью прохождения обязательного предварительного медицинского осмотра (обследования) ознакомлен(а):
_ __________________________________________(Подпись поступающего)
О себе сообщаю следующее:
Дата рождения _________________________Место рождения ________________________
Пол □ М □ Ж Гражданство:_______________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:_____________ серия_________ № ____________
Кем и когда выдан: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Проживаю по адресу: /____________/________________________________________________________________
(Индекс)
тел. мобильный _____________________, доп. тел. для связи ________________________,
e-mail _______________________________.
Общежитие: нуждаюсь □ не нуждаюсь □. Регистрация: нуждаюсь □ не нуждаюсь □.
Окончил(а) в ________ году_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Наименование учебного заведения, город
уровень образования:___________________________________________________________
среднее общее образование; среднее профессиональное образование; высшее образование – бакалавриат, специалитет, магистратура
Аттестат □/ диплом □ серия ______ №_____________________ от «____»________ _____г.
Регистрационный номер_______________________________________
Желаю воспользоваться особым правом
□ на прием без вступительных испытаний
□ быть приравненными к лицам, набравшим максимальное количество баллов ЕГЭ
(100 баллов) по предмету ___________________________________________
□ Победитель/призер олимпиады,
Наименование олимпиады________________________________________________,
№ диплома_____________________________________________________________
□ _______________________________________________ (указать иное основание)
□ на прием на обучение в пределах особой квоты,
□ преимущественным правом зачисления.
Документы, подтверждающие наличие особого/преимущественного права: ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
¯ Подачу заявления о приеме на основании соответствующего особого права только в данную организацию высшего образования подтверждаю: ____________ (Подпись поступающего)
Представлен оригинал документа установленного образца при использовании особого права ___________________________и подано (будет подано) заявление о согласии на зачисление ____________________________________________________________________________________
Наименование учебного заведения, куда представлен оригинал
□ Поступаю на основе договора о целевом приёме № договора ______________________
Договор о целевом обучении____________________________________________________
Особых прав не имею __________________________ (Подпись поступающего)
Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний результаты ЕГЭ:
| Наименование предмета | ЕГЭ (балл) | Год сдачи |
Прошу допустить меня до сдачи вступительных испытаний, проводимых ВУЗом самостоятельно
□ русский язык, □ математика; □ информатика и ИКТ,
□ физика, □ обществознание, □ история.
Основание – отношусь к следующей категории лиц:
□ дети-инвалиды, инвалиды;
□ иностранные граждане;
□ лица, которые получили документ о среднем общем образовании в течение одного года до дня завершения приема документов и вступительных испытаний включительно, если пройденные в указанный период аттестационные испытания государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования сданы не в форме ЕГЭ (либо они прошли итоговые аттестационные процедуры в иностранных образовательных организациях и не сдавали ЕГЭ в указанный период);
□ лица, получившие в 2017 году в образовательных организациях, расположенных на территориях Республики Крым и города федерального значения Севастополя, аттестат о среднем общем образовании по результатам государственной итоговой аттестации;
□ лица, поступающие на базе профессионального образования
на основании документа, подтверждающего получение профессионального образования:
_____________________________________________________________________________
Прошу допустить к сдаче вступительных испытаний в один день ______________________
(Подпись поступающего)
Необходимость в создании специальных условий при проведении вступительных испытаний и (или) прохождении обучения в связи с ограниченными возможностями здоровья или инвалидностью:
| Вступительное испытание | Специальные условия при проведении вступительных испытаний |
□ Слушатель подготовительных курсов ГУМРФ имени адмирала С.О. Макарова
Прошу учесть индивидуальные достижения:
□ наличие статуса чемпиона и/или призера _________________________ игр,
□ наличие золотого знака отличия Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса «Готов к труду и обороне» (ГТО) и удостоверения к нему установленного образца;
□ наличие аттестата о среднем общем образовании с отличием или аттестата о среднем общем образовании (среднем (полном) общем образовании), содержащего сведения о награждении золотой или серебряной медалью;
□ наличие диплома о среднем профессиональном образовании с отличием;
□ осуществление волонтерской (добровольческой) деятельности;
□ участие и (или) результаты участия в олимпиадах
_____________________________________________________________________________________
□ другое (указать что)________________________________________________________
Ознакомлен(а):
¯ С копией лицензии на осуществление образовательной деятельности ________________
(Подпись поступающего)
¯ С копией свидетельства о государственной аккредитации ________________________
(Подпись поступающего)
¯ С Правилами приема_________________________________________________________
(Подпись поступающего)
¯ С информацией о предоставляемых поступающим особых правах и преимуществах при приеме на обучение ___________________________________________________________
(Подпись поступающего)
¯ С Положением о проведении апелляции ________________________________________
(Подпись поступающего)
¯ С Правилами внутреннего распорядка __________________________________________
(Подпись поступающего)
¯ Со сроками завершения подачи оригинала документа и заявлений о согласии на зачисление
при приеме на обучение лиц, поступающих без вступительных испытаний, поступающих на места в пределах квот, если указанные лица одновременно подали заявления о приеме в две или более организаций высшего образования - 28 июля 2017 г
на первом этапе зачисления на основные конкурсные места – 1 августа 2017 г.;
на втором этапе зачисления на основные конкурсные места – 6 августа 2017 г.
________________________ (Подпись поступающего)
Со сроками подачи на места по договорам об оказании платных образовательных услуг заявления о согласии на зачисление и оригинала документа установленного образца либо его копии, заверенной в установленном порядке, либо его копии с предъявлением оригинала для заверения копии приемной комиссией – до 20 августа 2017 г._____________________________________
(Подпись поступающего)
Для иностранных граждан:
Обязуюсь представить свидетельство о признании иностранного образования/ документ иностранного государства об образовании с легализацией или апостилем - не позднее дня завершения приема заявлений о согласии на зачисление______________________________
(Подпись поступающего)
Подтверждаю:
¯ Получение высшего образования данного уровня впервые (для лиц, поступающих на места, финансируемые за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета) _____________________________________________________________ (Подпись поступающего)
¯ Согласие на обработку предоставленных персональных данных в целях осуществления указанной в Уставе деятельности в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» _______________________________
(Подпись поступающего)
¯Информированность об ответственности за достоверность сведений, указанных в заявлении о приеме и за подлинность документов, предоставляемых для поступления___________________________________________________ (Подпись поступающего)
¯ Заявления о приеме поданы не более, чем в 5 организаций высшего образования
___________________________ (Подпись поступающего)
Возврат поданных документов в случае непоступления на обучение (в случае представления оригиналов документов):
□ лично абитуриенту (при наличии документа, удостоверяющего личность и расписки)
□ доверенному лицу (при наличии доверенности и расписки)
□ через операторов почтовой связи, по адресу:________________________________________
«___»______________ 20__ г. ___________________________ (Подпись поступающего)