С начала 90 гг. ХХ века в развитых странах, в том числе и в России, в повседневную клиническую практику внедряются рекомендации, целью которых является доведение до практических врачей наиболее рациональных и экономически обоснованных лечебно-диагностических и профилактических мероприятий. Современный студент, будущий врач-лечебник, должен усвоить, что в медицинской практике для отдельного пациента должны применяться только те методы диагностики, профилактики и лечения, эффективность которых доказана высококачественными научными исследованиями. Студент-выпускник должен привыкнуть пользоваться и на занятиях, и во время подготовки к ним, современными клиническими рекомендациями, основанными на доказательной медицине, в которых методы диагностики, профилактики и лечения ранжированы по уровням достоверности (А, В, С, D), классам (I, II, IIa, IIb, III) и в виде комбинированной системы оценок.
Категории доказательства для обоснования применения
в клинических рекомендациях
| А | Высокая достоверность | Основана на заключениях систематических обзоров (СО). СО получают путем системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом метаанализа. |
| В | Умеренная достоверность | Основана на результатах, по меньшей мере, нескольких независимых рандомизированных контролируемых клинических испытаний. |
| С | Ограниченнаядостоверность | Основана на результатах, по меньшей мере, одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества (например, без рандомизации). |
| D | Неопределенная достоверность | Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют. |
Классы рекомендаций
| Класс I | Польза и эффект диагностического или лечебного воздействия доказаны и /или общепризнанны |
| Класс II | Противоречивые данные и /или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения. |
| IIа | Имеющиеся данные свидетельствуют преимущественно о пользе/эффективности лечебного воздействия |
| IIв | Польза/эффективность менее убедительны |
| III | Имеющиеся данные или общее мнение экспертов свидетельствуют о том, что лечение бесполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным |
В ряде последних соглашений по ведению больных ВП (Американское торакальное общество, 2008) использована комбинированная система оценок. Наряду с трехуровневой шкалой, построенной на оценке качества исследований (уровень доказательности I–III) и не всегда отражающей целесообразность применения отдельных положений на практике, эксперты оценивают выдвигаемые ключевые положения как «сильные» рекомендации (СР) — безусловно рекомендованные к применению, а также рекомендации «умеренной силы » (РУС) и «слабые » (СлР).
II. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И
ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ
ПРОХОДИМОСТИ
Занятие 1.
1. Тема: Функциональные легочные тесты - спирография и пикфлоуметрия, клиническая интерпретация данных.
2. Мотивация. В последние 10-15 лет функциональные методы исследования внешнего дыхания прочно вошли в клиническую практику, спирографы с компьютерной обработкой данных есть и в больницах, и в поликлиниках. Без измерения ОФВ1 сегодня нельзя поставить диагноза ни бронхиальной астмы (БА), ни ХОБЛ. С появлением и доступностью пикфлоуметрии открылись широкие возможности не только составить представление о степени контроля БА, тяжести обострения обструктивных болезней легких, но и проводить длительный мониторинг состояния больных и контролировать эффективность лечения. Выпускник лечебного факультета, несомненно, должен владеть методикой пикфлоуметрии и уметь интерпретировать спирограмму.
3. Цель занятия. Закрепить знания студентов по расшифровке спирограмм и мониторингу пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметрии.
4. Задачи. Усвоить:
• Значение спирографии и пикфлоуметрии в определении контроля и степени тяжести обострения БА и ХОБЛ
• оценку бронходилатационного ответа по пробе с сальбутамолом, ипратропия бромидом; подсчет суточных и недельных колебаний PEF как критерия гиперреактивности бронхов
• правильное измерение PEF, ведение дневника наблюдения с использованием системы цветовых зон для правильной интерпретации результатов пикфлоуметрии и оптимизации лечения.
План (этапы) занятия
| №№ | Название этапа |
| Вводная часть: проверка готовности к занятию – оценка выполнения домашнего задания; организация занятия; определение темы, цели и задач. Мотивация изучения темы | |
| Основная часть: 2.1.контроль исходных ЗУН (тестирование, опрос) 2.2. общие и индивидуальные задания для самостоятельной деятельности студентов (СДС) во время занятия(работа в кабинете спирографии и больничных палатах) 2.2.1. работа в кабинете спирографиималыми группами (присутствие при спирометрии, проведении фармакологических проб, пробы с физической нагрузкой) 2.2.2. отработка навыков проведения пикфлоуметрии и оценки ее результатов во время работы в палатах с пациентами, страдающими БА и ХОБЛ 2.3. СДС во время занятия(работа в учебной комнате) - поэтапное описание спирограмм, определение типа нарушения ФВД, степени выраженности и обратимости обструкции, формулировка заключения 1. анализ графиков пикфлоуметрии 2. 2.3. Итоговый контроль: расшифровка нескольких контрольных спирограмм каждым студентом | |
| Заключительная часть: - подведение итогов общие и индивидуальные задания на СДС во внеучебное время (домашнее задание на следующий день) |
Вопросы для самоподготовки
1. Что мы понимаем под внешним дыханием?
2. Типы дыхательной недостаточности и основные их диагностические критерии, включая данные спирографии.
3. Пробы с бронходилататорами, их интерпретация по спирограммам. Признаки обратимости обструкции, частичной обратимости и необратимой обструкции по спирограмме.
4. Бронхопровокационные пробы, показания к ним. Оценка.
5. Проба с физической нагрузкой. Показания. Оценка.
6. Пикфлоуметрия.
Домашнее задание.
1) Ознакомьтесь с литературой по теме занятия и информативным дополнительным материалом.
2) Нарисуйте спирограмму и обозначьте на ней основные показатели.
3) Опишите 3 предложенные спирограммы. Оцените пробу с бронходилататором. Дайте заключение. Выскажите предположение о характере заболевания.
4) Составьте график пикфлоуметрии больного БА средней степени тяжести
5) Дайте один правильный ответ на каждый из предложенных ниже тестов.
1. Из перечисленных спирографических и пневмотахометрических показателей, как правило, снижаются при бронхиальной астме:
а) жизненная емкость легких;
б) форсированная жизненная емкость легких;
в) максимальная вентиляция легких;
г) мощность вдоха;
д) мощность выдоха.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, д 2) б, д 3) б, в, д 4) в, д 5) а, б, в, д
2. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) - это:
1) максимальный объем воздуха, который попадает в легкие при вдохе
2) максимальный объем воздуха, который выходит из легких при выдохе
3) максимальный объем воздуха, который попадает в легкие при вдохе и выходит при выдохе