2. Мотивация изучения темы. Альвеолиты и саркоидоз относятся к ИЗЛ, наиболее часто встречающимся в клинической практике. По клинико-рентгенологическим проявлениям альвеолиты мало отличаются от пневмоний, что приводит к диагностическим ошибкам. Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) даже называют «мимикрия пневмонии». Достаточно часто диагностические трудности возникают при дифференциальном диагнозе пневмонии и одного из вариантов ИФА – облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией. Трудной проблемой не только для пульмонологов, но и для врачей других специальностей является саркоидоз в связи с гранулематозным поражением различных органов. Так, нередко на первый план выступают поражения почек, печени, неврологические нарушения, артриты, что и определяет спектр ошибочных диагнозов (Б.М. Корнев, Е.Н. Попова, 2003). Вместе с тем на догоспитальном этапе наиболее частой ошибкой в диагнозе саркоидоза является туберкулез из-за сходства рентгенологической картины: увеличение внутригрудных лимфоузлов и диссеминация. В то же время диагностика альвеолитов и саркоидоза на ранних стадиях заболеваний возможна при формировании у врача «диагностической настроенности», умения выделить характерные клинические признаки, например, правильно интерпретировать крепитацию, и направить больного в пульмонологический центр, располагающий всеми доступными в настоящее время способами диагностики и лечения.
3. Цель занятия: Научиться диагностировать альвеолиты и саркоидоз. Проводить дифференциальный диагноз с диссеминированным туберкулезом легких, опухолевыми диссеминациями, поражениями легких при системных заболеваниях соединительной ткани (СЗСТ). Познакомиться с принципами лечения саркоидоза и альвеолита.
4. Задачи - усвоить:
1. Диагностические критерии и основные формы альвеолитов. Особенности течения. Прогноз. Исходы.
2. Диагностические критерии и классификация саркоидоза органов дыхания. Клиника. Течение. Прогноз. Исходы.
3. Характер поражения легких при СЗСТ.
4. Дифференциальный диагноз между наиболее распространенными ИЗЛ: диссеминированным туберкулезом, саркоидозом, альвеолитом, пневмокониозами, карциноматозом и другими опухолевыми диссеминациями.
5. Принципы лечения альвеолитов.
6. Принципы лечения саркоидоза.
Вопросы для самоподготовки
1. Патогенез и патоморфология альвеолитов.
2. Причины, вызывающие экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА).
3. Диагностические критерии ЭАА. Течение. Прогноз.
4. Диагностические критерии идиопатического фиброзирующего альвеолита (ИФА). Течение. Прогноз.
5. Принципы лечения ЭАА и ИФА. Профилактика ЭАА.
6. Классификация гранулематозов, протекающих с легочной диссеминацией.
7. Патоморфология саркоидоза. Признаки, отличающие саркоидную гранулему от туберкулезной.
8. Диагностические критерии саркоидоза. Внелегочные проявления саркоидоза.
9. Прогноз саркоидоза. Факторы, определяющие вероятность ремиссии и его хронического течения.
10. Лечение саркоидоза. Показания к назначению кортикостероидов.
11. Диагностические критерии гранулематоза Вегенера.
12. Диагностические критерии синдрома Гудпасчера.
Домашнее задание (письменное)
1) Ответьте, написав рядом цифру и букву, какая гистологическая картина характерна для острого (А), подострого (Б) и хронического течения ИФА.
1. Межальвеолярные перегородки утолщены и инфильтрированы лимфоидными и плазматическими клетками;
2. Отек интерстициальной соединительной ткани межальвеолярных перегородок;
3. Альвеолы расширены, обнаруживаются микрокисты вплоть до картины ячеистого легкого. Межальвеолярные перегородки фиброзированы, стенки сосудов утолщены.
2) Составьте план диагностического поиска в следующей ситуации:
Больной Б., 26 лет, на мед комиссии при прохождении флюорографии грудной клетки обнаружена диссеминация мелкоочаговых теней, расположенных преимущественно в средних отделах легких, небольшое расширение тени средостения. Жалоб нет.
Анализ крови: Нв - 140 г/л, Л - 4,8 г/л, э - 2%, п/яд - 2%, с/яд - 53%, л - 41%, м - 2%.
3) Составьте таблицу дифференциальной диагностики диссеминированного туберкулеза, карциноматоза и саркоидоза.
4) В тетради по фармакотерапии выпишите рецепты на преднизолон в инъекциях и в таблетках.
5). Ознакомьтесь с условием задач №№ 29, 30, 31 и ответьте на поставленные вопросы
Задача № 29
Больная 25 лет, работает птичницей на птицефабрике в течение 5 лет. На протяжении 3 лет дважды перенесла пневмонию. За последний год отмечает появление одышки и сухого кашля, которые возникают в основном на рабочем месте. В настоящее время усилилась одышка, повысилась температура тела до 38ºС. Обратилась к врачу общей практики, который направил ее в терапевтическое отделение.
Объективно: перкуторный звук, легочный, дыхание жесткое ослабленное, над отдельными участками прослушивается крепитация. ЧД - 20 в минуту. Нарушение функции внешнего дыхания по рестриктивному типу.
На рентгенограмме легких: диффузное усиление и деформация легочного рисунка по сетчатому типу; плевральные уплотнения.
Проведенная антибактериальная терапия не дала положительного эффекта.
Вопросы к задаче 29:
1. Проанализируйте жалобы, беспокоящие больную в течение последних 3-х лет, и, отдельно, при поступлении в стационар. О каких заболеваниях может идти речь?
2. Сопоставьте с жалобами больной физикальные, а затем – рентгенологические данные. Проведите дифференциальный диагноз между двумя, наиболее очевидными заболеваниями, послужившими причиной госпитализации больной.
3. Поставьте предположительный диагноз и обоснуйте его. Как Вы объясняете рентгенологические данные в виде деформации легочного рисунка? Есть ли сейчас признаки острой фазы процесса?
4. К какой группе болезней легких относится выявленная у больной патология?
5. Укажите морфологические изменения, характерные для этого заболевания.
6. Является ли заболевание профессиональным, и какие обязательные данные необходимы для уточнения диагноза профессиональной патологии?
7. Какие показатели функции внешнего дыхания изменяются при данной патологии?
8. Какой функциональный показатель является более чувствительным, чем данные спирографии, для выявления степени дыхательной недостаточности при данном заболевании?
9. Какой метод обследования подтвердит диагноз?
10. Что такое БАЛ? Его роль в дифференциальной диагностике интерстициальных заболеваний легких и определении степени активности заболевания.
11. Какое лечение показано больной?
12. Определите тактику МСЭ.
Задача № 30
Больной 55 лет. Поступил по поводу одышки инспираторного характера при небольшой физической нагрузке, небольшой кашель. Болен около 2-х лет, в течение которых отмечалось постепенное увеличение одышки, иногда субфебрильная температура. Похудел на 8 кг.
Объективно: цианоз, акроцианоз, пальцы в виде «барабанных палочек». В легких ослабленное везикулярное дыхание с укорочением вдоха и выдоха. Крепитирующие хрипы с обеих сторон под лопатками, усиливаются при глубоком дыхании. ЧД – 28 в минуту. Пульс – 88 в минуту. Печень у края реберной дуги.
Рентгенография грудной клетки: диффузная сетчатая деформация легочного рисунка, распространенные двухсторонние инфильтративные тени и понижение прозрачности в области нижних дыхательных полей
Вопросы к задаче № 30
1. Выделите основные синдромы заболевания, указав, из каких симптомов они состоят.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. С какими двумя заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз в первую очередь?
4. Назначьте обследование больному для исключения этих заболеваний и подтверждения Вашего диагноза.
5. Какие результаты специальных исследований Вы ожидаете получить для подтверждения предварительного диагноза.
6. Как объяснить значительное похудание больного и симптом «барабанных палочек»?
7. Какие данные анамнеза абсолютно необходимо выяснить у больного для выбора оптимального лечения, и которые отсутствуют в условиях задачи?
8. Какие данные функционального исследования более информативны для выявления степени выраженности фиброза, спирография или газы крови?
9. Определите прогноз заболевания.
10. Назначьте лечение больному.
Задача № 31
Больной 60 лет, повышенного питания. Поступил в терапевтическое отделение с жалобами на резкую одышку, кашель с трудно отделяемой мокротой, осиплость голоса. Болен около 3 месяцев.
При осмотре отмечается одутловатость лица, отечность в области шеи, акроцианоз, расширение и выраженная извилистость подкожных и внутрикожных вен по передней поверхности грудной стенки.
Анализ крови: Нв – 95 г/л, лейк. – 5,0х109/л, п/я – 5%, с/я – 68%, эоз. – 1%, лимф. – 23%, мон. – 3%, СОЭ – 30 мм/час.
При рентгенологическом исследовании в легких без видимых патологических изменений, тень средостения значительно расширена вправо и влево за счет увеличенных конгломератов лимфоузлов средостения.
Вопросы к задаче № 31
1. Выделите и назовите основной клинический синдром, обоснуйте свое мнение.
2. Чем объяснить осиплость голоса?
3. Какие изменения есть в анализе крови?
4. Назовите рентгенологический синдром.
5. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз, обратив внимание еще на одну жалобу больного – непродуктивный кашель, тоже появившийся 3 месяца назад.
6. Назовите заболевания, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз.
7. Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза?
8. После установления диагноза, какие виды терапии возможно применить?
9. Прогноз в отношении данного больного.
VII. ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ
1. Тема: Дифференциальный диагноз плеврального выпота. Ларвальный парагонимоз.
2. Мотивация изучения темы. В настоящее время насчитывается около 50 заболеваний, протекающих с синдромом плеврального выпота (ПВ), но первым специалистом, к которому попадает больной с ПВ, является участковый терапевт или врач общей практики, который должен знать короткий алгоритм действий для расшифровки причины выпота. Дифференциально-диагностический поиск проходит в первую очередь между тремя основными заболеваниями, проявляющими себя накоплением плевральной жидкости. Это: пневмония, туберкулез и рак. К сожалению диагностика туберкулезного плеврита остается неудовлетворительной – весьма длительные сроки распознавания туберкулеза отмечаются в 30-40% случаев (В.А. Соколов, 1998 и др.), в то время как туберкулез является причиной ПВ достаточно часто: от 5% у пожилых до 50% всех случаев плевритов у лиц молодого возраста. В условиях Приморского края одной из причин экссудативных плевритов является ларвальный парагонимоз. Это заболевание описано профессором кафедры госпитальной терапии ВГМУ, доктором медицинских наук Г.И. Сухановой вместе с Ю.В. Курочкиным. Незнание данной патологии тоже ведет к диагностическим ошибкам, постановке диагноза туберкулеза легких и туберкулезного плеврита больным с паразитарным заболеванием, назначению им противотуберкулезного лечения, что и не эффективно, и далеко не безразлично для больного. Будущий врач-лечебник должен быть знаком и с клиникой ларвального парагонимоза, и с методами обследования больных с синдромом ПВ, уметь интерпретировать полученные результаты.
3. Цель занятия: Научиться распознавать плевральный выпот, уточнять его причину, проводя дифференциальный диагноз между заболеваниями, сопровождающимися выпотом в плевральную полость. Изучить клинику, течение, диагностические критерии ларвального (личиночного) парагонимоза (ЛП) как самостоятельной формы парагонимоза.
4. Задачи - усвоить:
1. Определение плеврального выпота (ПВ).
2. Основные причины и патогенез не воспалительных и воспалительных ПВ.
3. Рентгенологические и специальные диагностические процедуры в диагностике ПВ.
4. Алгоритм диагностического поиска при ПВ.
5. Ларвальный парагонимоз. Главные синдромы. Фазы течения и степени тяжести. Особенности поражения легких при ЛП. Лечение. Профилактика ЛП.
5. Вопросы для самоподготовки
1. ПВ. Различие между транссудатом и экссудатом.
2. Рентгенограмма грудной клетки и УЗИ при ПВ.
3. Плевральная пункция с лабораторным исследованием плевральной жидкости (содержание белка, ЛДГ, глюкозы, амилазы, рН, АК и БК, бактериологическое исследование) в диагностике причины ПВ. Показания к биопсии плевры.
4. Воспалительные плевральные выпоты, их причины и патогенез. Клиника и диагностика.
5. Дифференциальный диагноз экссудативного плеврита с долевой пневмонией, спонтанным пневмотораксом, раковым ателектазом легкого.
6. Дифференцированное лечение плевритов.
7. Эмпиема плевры. Определение. Лечение.
8. Новообразования плевры – мезотелиома. Симптомы, диагностика. Значение открытой биопсии плевры. Лечение (сочетание лучевой и химиотерапии). Прогноз.
9. Алгоритм диагностического поиска при ПВ.
10. Хилоторакс.
11. Ларвальный парагонимоз (ЛП). Приоритет отечественных ученых – Г.И. Сухановой и Ю.В. Курочкина (1978) в открытии, изучении и описании этого вида болезни.
12. Абдоминальный, легочный, токсико-аллергический, неврологический синдромы - главные синдромы ЛП.
13. Фазы течения и степени тяжести ЛП. Лечение ЛП.
Домашнее задание
1) Заполните таблицы № 22-23
Таблица 22
Дифференциальный диагноз между транссудатом и
экссудатом при исследовании плевральной жидкости
| Транссудат | Экссудат | |
| Внешний вид жидкости | ||
| Относительная плотность | ||
| Белок, абсолютное количество | ||
| Белок, соотношение: Плевральная жидкость/ плазма | ||
| ЛДГ, абсолютное количество | ||
| ЛДГ, соотношение: Плевральная жидкость/плазма | ||
| Уровень глюкозы | ||
| РН | ||
| Амилаза | ||
| Лейкоциты (полиморфноядерные) | ||
| Количество эритроцитов |
Таблица 23
Значение исследования клеточного состава ПВ
в определении этиологии патологического процесса
| Клеточный состав ПВ | Этиология ПВ |
| Эритроциты, свежие и измененные | |
| Нейтрофилы | |
| Эозинофилы | |
| Лимфоциты | |
| Клетки мезотелия | |
| Опухолевые клетки | |
| Микобактерии туберкулеза |
2) Перечислите 6 рентгенологических синдромов ларвального парагонимоза (очаговые и инфильтративные изменения, …, …, …, …, …).
3) Выпишите рецепт на празиквантель.
4) Дайте один правильный ответ на представленные ниже тесты
1. При каких состояниях может появиться плевральный выпот?
а) деструктивный панкреатит; б) цирроз печени с портальной гипертензией; в) поддиафрагмальный абсцесс; г) дивертикулез тонкого кишечника; д) опухоль яичников. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в, д 2) в, д 3) а, в, д 4) все ответы правильные 5)г, д
2. При каких заболеваниях чаще всего обнаруживают геморрагический плеврит? а) туберкулез; б) опухоль; в) травма грудной клетки; г) тромбоэмболия легочной артерии. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в, г 3) а, б, г 5) б, в, г
2) а, б 4) а, г
3. При каких заболеваниях чаще всего обнаруживаются эозинофильные выпоты? а) пневмония; б) туберкулез; в) опухоли; г) глистные инвазии; д) травма. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) б, в, г 3) все ответы правильные 5) а, г
2) б, в, г, д 4) г