Северный Государственный Медицинский Университет.
Кафедра неврологии.
Зав. кафедрой:
д.м.н. Свирский А.В.
Преподаватель:
д.м.н. Свирский А.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Земцовская Наталья Николаевна, 17 лет
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Острая периферическая невропатия лицевого нерва справа.
Осложнения основного заболевания: нет
Сопутствующие заболевания: нет
Куратор: студентка IV курса 7 группы
педиатрического факультета
Нечаева Е. А.
Курация: 30.05. - 3.06. 2011 года
г. Архангельск
2011 год
I. Паспортная часть
1. ФИО: Земцовская Наталья Николаевна
2. Пол: женский
3. Возраст, дата рождения: 17 лет (11.02.1994г.)
4. Место жительства: город Архангельск
5. Учебное учреждение: школа №35
6. Дата поступления в стационар: 11.05.2011г.
Жалобы
При поступлении: ассиметрия лица,слезотечение.
На момент курации: не предъявляла.
II. Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)
В конце апреля 2011 года перенесла ОРЗ, спустя неделю 6.05.2011 появилась неподвижность мышц правой половины лица, неполное смыкание век правого глаза. 10.05.2011 пришла на прием к неврологу, который направил на стационарное лечение в ОДКБ с диагнозом: «Острая невропатия лицевого нерва справа».
III. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом, наравне со сверстниками. Успеваемость в школе хорошая.
Перенесенные заболевания: ОРЗ 1- 2 раза в год.
Профилактические прививки – по календарю.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Контакт с инфекционными больными отрицает.
Семейный анамнез
Мать: Земцовская Надежда Петровна, 46 лет.
Отец: Земцовский Николай Михайлович, 50 лет.
Состояние здоровья отца – здоров, матери – здорова.
Наследственность не отягощена.
Материально-бытовые условия
Проживают в двухкомнатной благоустроенной квартире.
Общее заключение по анамнезу: на основании жалоб (ассимитрия лица, слезотечение), анамнестических данных (переохлаждение - ОРЗ) можно предположить поражение нервной системы. Заболевание с наследственностью и анамнезом жизни не связано (приобретённое).
IV. Объективное исследование (Status praesens)
Общее состояние удовлетворительное, положение активное, самочувствие нормальное, выражение лица и глаз без особенностей. Телосложение нормостеническое. Осанка и походка не нарушены.
Сознание ясное. Настроение бодрое. На контакт идет легко. Поведение хорошее. Ориентирована в собственной личности, окружающем пространстве и времени. На вопросы отвечает адекватно и без промедления.
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, без высыпаний. Кожа обычной влажности, эластичная. Рубчик БЦЖ на левом плече диаметром 0.5 см. Волосы и ногти без видимой патологии. Дермографизм красный появился через 5 секунду, исчез через 1 минуту.
Подкожно – жировой слой развита хорошо, равномерно. Отеков и уплотнений нет. Тургор тканей в норме.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система развита нормально. Степень развития, тонус и сила мышц достаточны, симметричны, объём активных и пассивных движений сохранён. Гипертрофии, атрофии не выявлено. Сила мышц: 5 баллов.
Болезненность при ощупывании и при движениях - отсутствует.
Костная система: Голова обычной формы. Форма грудной клетки нормостеническая симметричная. Конечности одинаковой длины, без деформации. Суставы без патологических изменений, активная и пассивная подвижность в полном объеме.
Антропометрия:
Масса тела 53 кг (4), рост 161 см (4), окружность грудной клетки 81 см (4). Средняя точка длины тела на уровне лона.
Заключение по физическому развитию: среднее, гармоничное, биологический возраст соответствует паспортному.
Органы дыхания.
Осмотр. Носовое дыхание свободное. Тип дыхания грудной, ЧД 18 в 1 мин. Дыхание ритмичное, обычной глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Грудная клетка правильной формы, симметричная, нормостенического типа.
Пальпация. Грудная клетка эластична, безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково над всей поверхностью легких. Границы легких в пределах возрастной нормы.
Аускультация. Дыхание везикулярное, шум трения плевры и патологические хрипы не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр. Область сердца визуально не изменена. Видимого сердечного толчка, эпигастральной пульсации нет. Пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен не обнаружена.
Пульс на лучевых артериях синхронный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС = 82 уд. в мин. Пульс на бедренных артериях положительный. Верхушечный толчок локализован в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии нормальный по площади, высоте, силе.
Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы.
Аускультация. Тоны сердца правильные, аритмичные. Шумов нет.
Артериальное давление:
| Левая рука | Правая рука | Левая нога | Правая нога |
| 120/70 мм рт. ст. | 110/60 мм рт. ст. | 140/90 мм рт. ст. | 130/80 мм рт. ст. |
Органы пищеварения.
Осмотр. Слизистая оболочка полости рта розовая, чистая. Язык влажный чистый. Живот овальной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания.
При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, ненапряженный. При глубокой пальпации болезненности и патологических элементов не выявлено.
Печень пальпируется по краю правой реберной дуги, безболезненна, нижний край печени без патологических изменений. Селезенка, поджелудочная железа не пальпируется. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Стул регулярный коричневый оформленный слизи нет.
Мочевыделительная система.
Отеков в поясничной области не выявлено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не увеличена, обычной консистенции, при пальпации безболезненна. Соотношение всех частей тела пропорциональное. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Заключение по данным объективного обследования: соматический статус без патологии.
V. Неврологический статус:
Общемозговые симптомы: сознание ясное. Настроение бодрое. На контакт идет легко. Поведение хорошее. Ориентирована в собственной личности, окружающем пространстве и времени. На вопросы отвечает адекватно и без промедления.
Головных болей, тошноты, рвоты, судорог нет, поза свободная, положение активное.
Менингиальные симптомы:
· 1 гр.: симптомы одеяла, Перро, Флатау отрицательны. Светобоязнь, гиперестезия, гиперакузия отсутствуют.
· 2гр.: симптомы Бехтерева, надавливание на глазные яблоки, пальпация мест выхода на лице тройничного нерва отрицательны.
· 3 гр.: Ригидность затылочных мышц, а также симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний) отсутствуют.