При одномоментном восстановлении большого количества зубов культевыми штифтовыми вкладками прямым методом порой требуется значительная препаровка фиксированных культевых вкладок, что чревато разного рода осложнениями, в частности термическим ожогом тканей пародонта, вследствие большой теплоемкости металлических конструкций, особенно при применении сплавов на основе серебра. Предложен способ, позволяющий облегчить одномоментное изготовление нескольких культевых вкладок. Смоделированные прямым методом и отлитые из металла культевые вкладки вводятся в корневые каналы и получается оттиск с зубного ряда. По слепку с вкладками отливается модель из сверхпрочного гипса, на которой при помощи бормашины формируют наддесневые части культевых вкладок. Параллельность между штифтовыми конструкциями, являющимися опорой мостовидного протеза, контролируется в параллелометре. После чего производят окончательную припасовку и фиксацию культевых штифтовых вкладок в корнях зубов. Таким образом, удается облегчить изготовление культевых вкладок, свести к минимуму объем манипуляций в полости рта
Метод изготовления культевых вкладок лабораторным способом на огнеупорных моделях
При существующем методе изготовления культевых вкладок лабораторным способом моделирование производится на моделях, изготовленных по двухслойным оттискам. Этот метод особенно удобен при изготовлении культевых вкладок на жевательные зубы, так как в полости рта труднее учесть межокклюзионные соотношения в данной области из-за трудного доступа. Недостатком этого метода являются затруднения, возникающие при извлечении восковой композиции штифтовой конструкции из полости зуба на модели, связанные с точным прилеганием ее к стенкам полости и корневым каналам. Предложен метод литья культевой вкладки на огнеупорной модели, при котором культовую вкладку не извлекают из полости зуба на модели. Сущность его состоит в следующем. Изготовление культевой вкладки лабораторным методом идет обычным способом до момента отливки модели по двухслойному оттиску. Модель отливают из супергипса с добавлением маршаллита. Затем на ней моделируют восковую композицию культевой вкладки, не извлекая которую из огнеупорной модели, выпиливают гипсовый блок с вкладкой и помещают его в опоку, предварительно установив литниковую систему. Дальнейшие этапы изготовления культевой вкладки проводят по обычной технологии отливки металлических конструкций из благородных сплавов. Таким образом, исключается возможность деформации восковой композиции культевой вкладки при ее извлечении из полости зуба па модели, экономится время и облегчается труд зубного техника.
Применение культевых вкладок при разрушении бифуркации, трифуркации многокорневых зубов
|
| Рис. 6. Схема восстановления зубов после коронковорадикулярной гемисекции и сепарации. |
Во многокорневых зубах, в частности нижних молярах, при невозможности купирования очага воспаления в верхушечном или межкорневом периодонтите производится коронковорадикулярная гемисекция. Образовавшийся дефект зубного ряда восстанавливается мостовидным протезом с опорой на оставшийся корень и зуб ограничивающий дефект (рис. 6).
|
Можно произвести восстановление зуба после гемисеюдии консольным несъемным протезом с единой окклюзионной поверхностью с опорой на восстановленный культевой вкладкой оставшийся корень (Брагин Е.А., Скрыль А.В., Ивенский В.Н., Строганов Г.Н. рацпредложение № 927 от 26.11.97 г.).
|
Этот способ позволяет отказаться от препарирования интактных зубов, предотвратить атрофию альвеолярной кости, возникающую после удаления зуба, получить хороший эстетический эффект.
После коронковорадикулярной сепарации корни многокорневых зубов восстанавливаются культевыми вкладками и мостовидным протезом с единой окклюзионной поверхностью с опорой на разъединенные корни, промывная часть которого делается висячей (Брагин Е.А., Скрыль А.В., Строганов Г.Н., рацпредложение № 946 от 24.06.98 г).
Изготовление культевых вкладок из риббонда.
Изготовить культевую вкладку можно непосредственно в полости рта в одно посещение с применением системы «Риббонд» и фотокомпозитов. В данном примере рассматривается в качестве фотоотверждаемых материалов продукция фирмы «Керр» США, «Геркулайт», «Оптибонд».'
Небольшой кусочек риббонда пропитывается оптибондом ЗА-ЗВ, сворачивается в шнурок и отверждается светоотверждаюшей лампой. Специальными ножницами корректируется длина штифта, так как волокна риббонда очень прочные и сходны по строению с материалом, используемым для изготовления пуленепробиваемых жилетов. Эндодонтическим зондом измеряется длина подготовленного канала, и отрезается нить риббонда, в два раза превышающая измеренную, плюс удвоенную длину желаемого восстановления. Оптибондом 1 обрабатывается дентин в канале и отверждается. Оптибондом ЗА-ЗВ смачивается риббонд, и шприцом оптибонд ЗА-ЗВ вводится в канал. Эндодонтическим штопфером с горизонтальной насечкой на конце размещается риббонд в глубине канала. Между двумя выходящими из канала лентами вводится ранее подготовленный штифт из риббонда, выступающая из канала часть которого оборачивается и отверждается пропитанной оптибондом ЗА-ЗВ широкой плоской риббонда. Необходимым количеством фотокомпозита моделируется наддесневая часть культевой вкладки, полимеризуется и обрабатывается борами.
Преимуществами культевых вкладок из риббонда является хорошая адаптация к остаткам корня, прекрасный оптический эффект при использовании фарфоровых коронок, изготовление культевой вкладки в одно посещение.
Стандартные штифты
Стандартные штифты бывают нескольких разновидностей: ступенчатые, круглые, граненые, изогнутые в виде змейки, поверхность - гладкая, рифленая, с винтовой резьбой. Среди них выделяют ввинчивающиеся (активные) или без резьбы (цементируемые или пассивные). Наличие насечек на пассивных штифтах увеличивает силу сцепления со стенкой канала, однако создает большое напряжение в тканях зуба, увеличивающее вероятность поломки корня.
Материалы, из которых изготавливается штифт, могут быть различными. В запломбированном канале процессы коррозии сведены к минимуму, поэтому для штифтов используют латунь или соединение латушюй культи со стальным штифтом, нержавеющую сталь, титан и его сплавы.
Нередко применяются сплавы золота с платиной или покрытия металла золотом. Просвечиваемость через композиционный материал желтого цвета создает более хороший цветовой эффект, чем просвечиваемость стали Сплавы титана и титан также находят применение, когда предполагается внутрикостное введение внутриканального штифта (эндодонто-эндооссальная имплантация) В качестве альтернативы металлическим штифтам стали использоваться углеродные штифты, фиксирующиеся с помощью дентинных адгезивов, цемента или смолы. Они меньше провоцируют корневые переломы по сравнению с металлическими штифтами.
Успех реставрации коронковой части зуба с помощью промышленно изготовленных штифтов зависит от физических и электрохимических свойств металлов и используемых материалов, длины и формы штифта, остаточной массы корня зуба. Корневой штифт должен укреплять оставшуюся коронковую часть зуба, равномерно распределить окклюзионную нагрузку по всей длине корня, обеспечивать себе, не ослабляя корены глубокую посадку.
Выбоо и количества штифтов зависит в значительной мере от объема пгюходимости канала после проведенного эндодонтического лечения, от числа корневых каналов, от потери дентинной массы, расстояния до зубов-антагонистов и соседних зубов. Риск переломов зуба, как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении, связан с утратой дентинной массы, с типом зубов-антагонистов (естественный зуб, съемный или несъемный протез), с характером основной окклюзионной нагрузки, приходящейся на зуб.
Штифты должны обеспечивать длительный срок службы эндодонтической обтурации, восстановление коронково-корневой части зуба наиболее простым способом, учитывая анатомию канала и резистентность копня. опипатьс.ч на дентин, а не на материал для пломбирования корневого канала с тем, чтобы не нарушать герметичность верхушки корня.
Основным критерием выбора штифта является его форма. Цилиндрические штифты являются наиболее простыми и обладают наилучшей ретенцией, но их форма не совпадает с формой корня зуба, что повышает риск перфорации. Показаны, в основном, для коротких и массивных корней. У конических штифтов происходит снижение ретенции с увеличением угла конусности. Они более адаптированы морфологически и давление на уровне верхушки корня зуба менее значительно при их цементировании. Цилиндроконические штифты - штифты промежуточного типа более устойчивы, чем конические, и в меньшей степени нагружают корневой дентин.
Некоторые виды промышленно изготовленных штифтов. Гладкие корневые штифты цилиндрической формы: VLOCK (Komet).
Система включает гамму штифтов из нержавеющей стали и титана, имеющих 3 различных диаметра и 4 длины, цветокодированных, что обеспечивает выбор цепочки: бор-штифт-ключ. Система позволяет восстанавливать с помощью композита или амальгамы зубы с полностью разрушенной коронкой, а также может служить для изготовления временных зубов. Штифт пассивен, оснащен конической головкой с ретенционными выступами. Внутрикорневая часть штифта имеет строго цилиндрическую форму с 4 желобками, необходимыми для снятия нагрузки n пио^ольном напоавлении и эвакуации лишнего цемента во впемя Фиксации штифта. Лдя снижения аксиальной нагрузки апикальный кончик штиЛта имеет скос. Желобки, пас-положенные вдоль штифта, обеспечивают его ретенцию
Цилиндрические корневые штифты с винтовой резьбой (SCREW-POST). Система штифтов с винтовой резьбой VLOCK во всем идентична предыдущей. Единственное отличие состоит в том, что штифты в этих двух системах имеют разные поверхности, что приводит к незначительному увеличению диаметра внутрикорневой части штифтов второй системы.
Система штифтов из никель-хрома и титана RADIX-ANKER (Maillefer). Их головки состоят из параллельных пластинок в форме лепестков, расположенных вокруг цилиндрической оси. Часть штифта непосредственно под головкой снабжена винтовой резьбой, нижняя часть гладкая, апикальный конец округлой формы (рис.7-1).
Корневые штифты конической формы. Система гладки.* штифтов MOOSER (Maillefer). Эти штифты имеют винтовой желобок,
проходных сверел. Дополнительное посадочное ложе под опорное основание культи штифта у входа в корневой канал создается торцевой фрезой с направляющим стержнем. Разверткой производится окончательное расширение и сглаживание стенок канала корня до полного его соответствия внутрикорневой части штифта. Надкорневая часть культевых вкладок и эндоканальных штифтов корректируется сошлифовыванием, а культя вокруг установленных штифтов создается при помощи композитов или амальгамы.
Петербургской фирмой «Сириус» предложен штифт, в котором головка и внутрикорневая часть разделены. На введенный в канал штифт навинчивается головка - будущая культя. Павлюк В.М. с соавт (1990) создали штифты, содержащие коронковую часть состоящую из шляпки, шейки и корневой накладки (рис. 8а). Корневая часть изогнута в виде змейки в двух взаимно перпендикулярных плоскостях и ее длина 12-15 мм, длина коронковой части - 5-8 мм, диаметр шейки и корневой части 1-2 мм, диаметр шляпки и корневой накладки 2-4 мм. Изготавливаются из стали 12Х18Н10Т методом вытачивания с последующей штамповкой корневой части до придания ей змеевидной формы.
C-POST система (Bisco). До недавнего времени стандартизированные штифты изготавливались из металла, но несмотря на присущую металлу прочность в ряде случаев ломались и приводили к вертикальному перелому корня. C-Post, предложенный Bisco, представляет из себя углеродистые волокна, соединенные в пучок и сформированные воедино на эпоксидной матрице. Этот новый вид углеродистых штифтов лишен многих недостатков жестких штифтов, обладая высоким модулем эластичности, близким к эластичности дентина. Кроме того, этот штифт может адгезивно соединяться с корнем зуба при использовании дентинных адгезизов (All Bond П, Bisco) и композитных цементов (Duolink, Rezinomer, C&B cement, Bisco), что будет способствовать более эффективному распределению нагрузки между штифтом и корнем, концентрацию напряжения и вероятность перелома корня. Конструкция этого штифта основана на принципе, что прочность и сопротивление к перелому «неживого», эндодонтически леченного зуба, восстановленного этой системой будет соответствовать корню, состоящему на 100% из дентина без пульпарной полости и канального пространства. Штифт параллелен почти на всем протяжении со ступенчатым уменьшением диаметра на протяжении последних 3 мм у апикального конца, что дает возможность более идеального размещения штифта в канале, не прибегая к истончению стенок у верхушки канала. Корневой канал разрабатывается корневыми сверлами, не доходя до верхушки 4-5 мм. В зависимости от диаметра корня подбирается штифт № 1, 2 или 3 и апикальная часть канала обрабатывается соответствующим ему размером предварительным сверлом с торцевой рабочей частью. Окончательное формирование ложа для штифта производится сверлом соответствующего размера, с нерабочей торцевой частью. Штифт устанавливается в корневой канала и проверяется его положение. При необходимости длина штифта легко корректируется бором. Обработанный хэндибластером штифт покрывается универсальным адгезивом All Bond 11, Bisco, только праймером В. Растворитель с поверхности штифта испаряется струей воздуха, и на поверхности штифта остается липкий, блестящий слой неполимеризованного мономера, полимеризующийся при контакте с самотвердеющим композитным цементом. Дентин канала протравливается 15 секунд All-Etch (Bisco), оставляющего чистую поверхность и раскрывающего дентинные канальцы. Канал промывается и слегка просушивается бумажными турундами, сохраняя небольшую влажность. Пять аппликаций адгезива All Bond II, primer В, наносятся одна за другой на стенки канала, после чего канал просушивается воздушной струей для удаления растворителя из адгезива. Композитный цемент вводится в канал каналонаполнителем, и штифт, покрытый цементом, устанавливается в канале до упора. Культя создается при помощи прочного композиционного материала Bis-Core, Bisco, наносимого непосредственно на излишки цемента и штифт, с которым произойдет химическое сцепление, способствуя прочности восстановительной системы. C-Post не является рентгеноконтрастным материалом, и его присутствие определяется на рентгенограмме о наличию полоски контрастного композиционного цемента по периферии. После затвердения композита культя обрабатывается под коронку, и изготовленная коронка фиксируется композитным
Вариант 7
Укажите номер правильного ответа:
1. Во врачебном ортопедическом кабинете на каждое кресло с универ
сальной стоматологической установкой площадь увеличивается на:
1) 14м2
2) 10м2
3) 7м2
Укажите номер правильного ответа:
2. Коэффициент естественной освещенности в лечебных кабинетах дол
жен быть:
1) 1,0%
2) 1,5%
3) 2,0%
Укажите номер правильного ответа:
3. В стоматологических кабинетах температура должна быть:
1) 23°С
2) 20°С
3) 18°С
Укажите все правильные ответы
4. История болезни является документом:
1) библиографическим;
2) юридическим;
3) медицинским;
4) статистическим.
Укажите номер правильного ответа:
5. Для стерилизации инструментов, лотков, оттискных ложек выделяют
изолированное помещение при ортопедическом кабинете имеющем:
1)3 кресла
2) 4 кресла
3) 5 кресел
6. Установите правильное соответствие
I - Вид зуботехнических работ
1) Отливка моделей, гипсовка в кюветы
2) Замешивание, паковка пластмасс
3) Проведение процесса отверждения пластмасс
II - Помещение лаборатории
А. Паяльная
Б. Гипсовочная Г. Полировочная
Д. Литейная
Е. Основная рабочая
Ж. Полимеризационная
Укажите номер правильного ответа:
7. ВОЗ рекомендуют проводить эпидемиологические обследования 1 раз:
1) в год
2) в 2 года
3) в 5 лет
Укажите номера правильных ответов:
8. Потребность в ортопедическом лечении зависит от:
1) распространенности стоматологических заболеваний, подлежащих ортопедическому лечению
2) обращаемости населения в стоматологические поликлиники
3) посещениями пациентов за стоматологической ортопедической помощью
Укажите номер правильного ответа:
9. Соотношение должностей врач - зубной техник должно быть:
1) 0,5:1,0
2) 1,0:1,0
3) 1,0:2,0
4) 2,0:3,0
5) 2,0 и более в зависимости от производственной необходимости
Укажите номер правильного ответа:
10. Первичная медицинская документация ортопедического отделения:
1) Форма № 030/у, форма № 037 - 1/у, форма № 039 - 4/у, форма № 043/у, заказ - наряд
2) Форма № 039 - 4/у, заказ - наряд, форма № 030/у
3) Форма № 043/у, заказ - наряд, форма № 039 - 4/у, форма № 037 - 1/у
4) Заказ - наряд, форма № 043/у
Шаблон ответов
| В-1 | В-2 | В-3 | В-4 | В-5 | В-6 | В-7 | В-8 | В-9 | В-10 | |
| 1,2,3,4,5 | 1,2,3,4,5 | 1,2,3,4 | 2,3,4 | |||||||
| 1,2 | 1,2 | |||||||||
| 2,3,4 | ||||||||||
| 1,2,3,4 | 1,2,3,4 | 1,2 | ||||||||
| 1,2,3,4,5 | 1,2,3,4 | 1Б,2В, ЗЖ | 2,3,4 | |||||||
| 2,3,4 | 1 Г, 2Е, ЗА | |||||||||
| 2,3,4 | 1,2,3,4 | 1,2,3,4,5 | 1,2 | 1,2,3,4 | ||||||
| 2,3,4 | 2,3,4 | 2,3,4 | 1,2,3,4,5 | 1,2,3,4,5 | ||||||
| 1Г.2Е, ЗА | 1 Б, 2В, ЗЖ | 2,3,4 | 1Г,2Е, ЗА | 1Б,2В, ЗЖ | 1Г,2Е, ЗА | 2,3,4 | 1Б,2В, ЗЖ |