Заявление-договор
На предоставление авиабилетов для транспортировки больного ребенка или ребенка инвалида и сопровождающего его лица к месту проведения лечения и обратно. По проекту «Мили доброты»
Дата _ _____________________
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество Заявителя полностью)
прошу предоставить для ребенка __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождение ребенка)
и сопровождающего его лица _____________________________________________________
авиабилеты для транспортировки ребенка к месту лечения:
по маршруту следования _________________________________________________________
Даты, на которые должны быть приобретены авиабилеты _____________________________
Данные о социальном статусе семьи:
· полная/неполная семья _______________________________________________________
· количество детей в семье _____________________________________________________
· средний ежемесячный доход: __________________ на 1 члена семьи: _________________
Опись документов
| Документ | Отметка специалиста | |
| 1. | Данное Заявление(оригинал с подписью) | |
| 2. | Ксерокопия всех (включая незаполненные) страниц паспорта Заявителя | |
| 3. | Ксерокопия свидетельства о рождении ребенка, либо ксерокопия всех (включая незаполненные) страниц паспорта Ребенка (для детей старше 14 лет) | |
| 4. | Выписка из истории болезни ребенка (направление) | |
| 5. | Вызов на лечение и с указанием Ф.И.О., года рождения, адреса проживания ребенка и даты начала курса лечения,заверенный подписями руководителя лечебного учреждения или иного уполномоченного лица и главного бухгалтера, скрепленный печатью лечебного учреждения | |
| 6. | Ксерокопия документа подтверждающего полную оплату счета за лечение ребенка в лечебном учреждении (указывается полное название учреждения, контактный телефон бухгалтерии или ответственного лица, E-mail.) | |
| 7. | Форма Бланка-заказа (приложение № 1 к Заявлению) | |
| 8. | Фото ребенка9х12 см (а также в электронном виде не менее 300 пикселей) | |
| 9. | Ксерокопия всех (включая незаполненные) страниц паспорта сопровождающего лица (если сопровождающий и заявитель - разные лица) | |
| 10. | Ксерокопия документа, подтверждающего родственные отношения между Заявителем и ребенком (вслучае опеки, попечительства, усыновления: например, решение суда, решение органа опеки и попечительства) |
Для вылета на лечение заграницу дополнительно представляются следующие документы:
| 11. | Ксерокопия загранпаспорта ребенка (титульные листы и листы с визой в страну, где будет проходить лечение) | |
| 12. | Ксерокопия загранпаспорта ребенка сопровождающего лица (титульные листы и листы с визой в страну, где будет проходить лечение) | |
| 13. | Нотариально заверенная доверенность от второго родителя |
Настоящим Заявитель подтверждает, что:
1. Представленные им в качестве приложений к настоящему Заявлению документы содержат достоверную информацию;
2. В случае ухудшения состояния здоровья Ребенка (вплоть до наступления летального исхода) во время оформления необходимых документов для приобретения авиабилетов Заявитель обязуется в течение 2-ух суток проинформировать Фонд о не возможности полета и не предъявлять фонду претензий.
3. В случае принятия положительного решения о предоставлении Ребенку и сопровождающему лицу авиабилетов, трансфера и проживания в гостинице Заявитель дает разрешение на использование и публикацию в СМИ (в том числе на интернет-сайте) фотоматериалов, информации о ходе и результатах лечения.
4. Обязуется представить в Фонд подписанный акт приемки авиабилетов и документов на предоставление трансфера и проживания в гостинице (по почте или через региональное отделение Фонда)
5. Обязуется в течение 5-ти дней после прибытия к месту постоянного места проживания представить Фонду отчет о поездке: выписку из лечебного учреждения, где проводилось лечение Ребенка, посадочные талоны.
6. Заявитель не вправе производить обмен и сдачу авиабилетов самостоятельно. Все действия с авиабилетами и бронью на проживание в гостинице совершаются только сотрудниками Фонда.
7. Заявитель самостоятельно производит доплату за лишний вес багажа.
8. Заявитель, в лице сопровождающего ребенка, принимает на себя ответственность за состояние ребенка во время авиаперелета и после него.
9. Заявитель в случае наложение на него штрафных санкций за нарушения правил проживания в гостинице оплату штрафов производит из собственных средств.
10. Заявитель, ознакомлен и согласен с «Положением о благотворительном проекте «Мили доброты».
Для связи со мной прошу использовать следующие контакты: адрес, телефон, факс:
Адрес для переписки (с указанием индекса): _________________________________
_______________________________________________________________________
Рабочий телефон (с кодом города): _________________________________________
Домашний телефон (с кодом города): _______________________________________
Мобильный телефон: _____________________________________________________
Факс (с кодом города):____________________________________________________
Адрес электронной почты: ________________________________________________
Настоящим я подтверждаю, что настоящее Заявление подписано мной добровольно, без какого-либо внешнего воздействия, морального или физического давления, мне понятен смысл всех положений, содержащихся в настоящем Заявлении, а также все проистекающие из них мои обязательства и действия.
(Ф.И.О. полностью и подпись Заявителя)
Приложение№1 к Заявлению
Бланк – заказа
1. Маршрут следования
Вылет из города (название города) _____________________________________
Прилет в город (название города) _________________________________________
2.Дата вылета на лечение (число, месяц, год) _______________________________
3.Дата вылета из города, где проходило лечение (число, месяц, год) ___________
4. Паспортные данные сопровождающего лица _____________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Данные (номер и серия) свидетельства о рождении ребенка ________________
Паспортные данные ребенка (для детей старше 14 лет) _____________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Ф.И.О. полностью и подпись Заявителя
Дата ______________________