I. Общие сведения
1. Фамилия, имя, отчество: Талалов Владимир Викторович
2. Возраст 20 лет
3. Постоянное место жительства(город, село): р-ка Татарстан, Чистопольский р-он, с. Большой Толкиш, ул. Приовражная 39.
4. Место работы, профессия, должность: солдат срочник, военная часть-60380. Механик сельского хозяйства.
5. Кем направлен: поликлиникой военной части №-60380.
6. Доставлен в стационар по экстренным показаниям
7. Дата и время поступления: 23 сентября 2015г.
8. Группа крови _ резус_
9. Побочное действие лекарств(непереносимость): отрицает
10. Диагноз направившего учреждения: Острый синусит правой верхнечелюстной пазухи
11. Клинический диагноз: Киста правой верхнечелюстной пазухи
12. Дата выписки:
II. Жалобы
На момент курации пациент предъявляет жалобы на кашель, насморк, слабость.
III. История развития болезни
Со слов пациента, считает себя больным данным заболеванием в течении 10 месяцев, так как в декабре впервые был доставлен в госпиталь с острый воспалением верхне-челюстных пазух с обоих сторон. Причину заболевения видит в смене климата, переохлаждении. В декабре 2014 г у пациента был насморк, на фоне этого появилась головная боль, боли в проекции передней стенки верхнечелюстной пазухи. Также сопутствовало повышение температуры тела, озноб. После был доставлен в госпиталь, где проведена пункция околоносовых пазух. 23 сентября 2015 г. был доставлен в госпиталь с теми же симптомами. В этот же день ему была проведена пункция околоносовой пазухи справа и получено прозрачное отделяемое, желтоватого цвета, слегка опалесцирующее. После рентгенологического исследования околоносовых пазух было установлено, однородное снижение пневматизации с правой стороны округлой формы гайморовой пазухи у пациента.
IV. История жизни больного
Родился в республике Татарстан, Чистопольский р-он, с. Большой Толкиш. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Закончил 9 классов после поступил в училище №64, на специальность автомеханик. Закончил в 2014 году. Переломов нет. Раннее перенесенных операций не было. Курит на протяжении 5 лет по одной сигарете в день. Гемотрансфузии не проводилось. Аллергической реакции на лекарственные препараты нет. ВИЧ, гепатит, туберкулез, сифилис отрицает. Мать имеет инвалидность по заболеваниям сердечно-сосудистой системы. Отец здоров. Есть брат, 11 лет, здоров.
V. Общие данные
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентируется в пространстве, месте и времени, отвечает на вопросы правильно. Положение активное. Температура тела – 36,7 С. АД 120/80. Нормостенический тип телосложения. Рост – 175 см. Вес – 65 кг. Цвет кожных покровов и слизистых не изменен. Кожа сухая, тургор и эластичность в норме. Кожные придатки не изменены. Подкожно-жировая клетчатка слабо выражена. Доступные пальпации лимфатические узлы безболезненны, подвижны, не спаянны с кожей, нормальной консистенции. Мышцы развиты соответственно возрасту и полу. Тонус и сила мышц сохранена.
VI. Настоящее состояние больного
Опорно-двигательная система:
Боли в костях и суставах нет. Движение в суставах в полном объеме. Нарушение функций конечностей нет.
Видимых изменений костей нет. Объем движений, длина и ось конечностей в норме, деформации нет. Артериальные и венозные сосуды в норме. Ногтевые пластинки нормальные, волосяной покров соответствует вторичным половым признакам. Язвы, опухоли не наблюдаются.
Дыхательная система:
Грудная клетка нормостенической формы, обе половины грудной клетки симметричны. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют одинаково. Дыхание ритмичное глубокое. Частота дыхательных движений - 16 в минуту, тип дыхания смешанный. Участия вспомогательной дыхательной мускулатуры не отмечено.
При пальпации грудная клетка умеренной эластичности, безболезненна. Голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках.
При сравнительной перкуссии легких перкуторный звук ясный легочный.
Топографическая перкуссия:
| Верхняя граница | Правое легкое | Левое легкое | |
| - высота стояния верхушек спереди | на 4 см выше ключицы | ||
| - высота стояния верхушек сзади | на уровне остистого отростка VII-го шейного позвонка | ||
| - Поля Кренига | 5 см | 5 см | |
| - Нижняя граница | |||
| - окологрудинная линия | V м.р. | не определяется | |
| - среднеключичная | VI м.р. | не определяется | |
| - передняя подмышечная | VII м.р. | VII м.р. | |
| - средняя подмышечная | VIII м.р. | VIII м.р. | |
| - задняя подмышечная | IX м.р. | IX м.р. | |
| - лопаточная | X м.р. | X м.р. | |
| - околопозвоночная | остистый отросток XI-го грудного позвонка | ||
Аускультативно над областью легких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не определяются. Бронхофония отрицательна. Проба Штанге = 34 сек. (удовлетворительно).
Сердечно-сосудистая система:
Сердцебиения, боли в области сердца, перебоев в работе сердца нет. Отеков нет. Одышка при физической нагрузке.
Пульс - 75 уд./мин., одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 120/80 мм. рт. ст. При осмотре область сердца и больших сосудов не изменена.
При пальпации верхушечный толчок в 5-м межреберье на 1,5 см внутри от левой среднеключичной линии.
Перкуссия сердца:
Границы абсолютной сердечной тупости:
| Левая граница | Правая граница | Верхняя |
| На 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости | По левому краю грудины | На уровне IV ребра |
Границы относительной сердечной тупости:
| Левая граница | Правая граница | Верхняя |
| III-е межреберье - 1 см кнаружи от левого края грудины; IV-е межреберье - на 3,5 см кнаружи от левого края грудины; V-е межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. | III-е межреберье - 0,5 см кнаружи от правого края грудины; IV-е межреберье - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины. | По левой около грудинной линии - верхний край 3-го ребра |
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Поперечник сердца равен 12 см.
При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные; III, IV тоны не выслушиваются. Расщепления, раздвоения тонов нет, шумов нет.
Пищеварительная система:
Отмечает снижение аппетита. Боли, тошнота, рвота, отрыжка, вздутие живота отсутствуют. Прохождение пищи по пищеводу не затруднено. Стул регулярный, самостоятельный, оформленный, обычной окраски, патологических примесей (слизи, крови, гноя) нет, обычный каловый запах.
Слизистая ротовой полости, зева, ротоглотки обычной окраски. Язык розовый, влажный, чистый, без налета. Живот округлой формы, не вздут. Передняя брюшная стенка активно участвует в акте дыхания. Венозная сеть на передней брюшной стенке не видна, видимой перистальтики нет.
При глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластического цилиндра толщиной с большой палец руки, безболезненная. Поперечно ободочная кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра шириной в 4 см, безболезненного, легко смещающегося вверх и вниз. Восходящая часть ободочной кишки и нисходящая часть ободочной кишки не пальпируются.
В эпигастральной области желудок не пальпируется. При перкуссии живота звук тимпанический. Свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.
При пальпации печени ее край находится по краю реберной дуги безболезненный, мягкой консистенции, ровный. Перкуссия: Границы печени по Курлову: 10 х 8 х 7 см
Селезенка не пальпируется. При перкуссии безболезненна. Ширина - 5 см.
Мочевыделительная система:
Мочеиспускание произвольное, свободное и безболезненное, 4 раза в день. Недержание мочи, гематурия отсутствует. Суточный диурез = 2 л. Ночных позывов к мочеиспусканию не бывает. Моча соломенно-желтого цвета. После мочеиспускания чувство полного опорожнения мочевого пузыря.
При осмотре поясничной области припухлости, покраснения кожных покровов нет, отечности кожи нет. Пальпация почек в горизонтальном положении по Образцову безболезненна. При перкуссии - симптом Пастернацкого отрицательный.
Эндокринная система:
Щитовидная железа при пальпации не увеличена, эластичная, безболезненная, подвижная. Пучеглазия нет. Пигментации кожи нет. Усиление потливости. Жажды нет.
Нервная система:
Состояние удовлетворительное, внимание не нарушено, ориентируется в происходящих событиях, охотно идет на контакт. Расстройство речи, письма, эйфория отсутствуют.
Тонус мышц, сила, объем движений частей тела в норме.
Тактильная чувствительность в норме. Болевая чувствительность в норме.
Температурная чувствительность в норме.
VII. ЛОР-статус
При осмотре, кожа вокруг носа слабо гиперемирована, пастозна, деформация отсутствует, правильной формы. При пальпации носа в области придаточных пазух пациент испытывал болевые ощущения. В точках выхода тройничного нерва их выявлено не было.
Передняя риноскопия: отечность и гиперемия в области нижней и средней носовой раковин. Носовая перегородка искривлена по типу шипа. Носовое дыхание затрудненно. Серозное отделяемое из-под средней носовой раковины Обоняние снижено.
При фарингоскопии: губы обычной окраски, без патологических изменений. Слизистая оболочка преддверия и полости рта розовая, зубы здоровые. Язык не обложен. Зев обычной окраски, признаки Гизе, Зака, Преображенского отсутствуют. Небные дужки контурированы, влажные, чистые, розовые, без спаек с небными миндалинами. Задняя стенка глотки незначительно гиперемирована, выражена инъекция сосудов. Лимфоидный аппарат глотки не изменен
При наружном осмотре: кожные покровы гортани не гиперемированы, при пальпации гортань подвижна, симптом хруста положительный. Регионарные лимфатические узлы шеи не увеличены, мягкой консистенции, умеренно подвижны, безболезненны.
Правое ухо
При наружном осмотре: ушная раковина правильной формы. Не изменены контуры сосцевидного отростка. Безболезненная пальпация ушной раковины, козелка, сосцевидного отростка.
При отоскопии: наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серного отделяемого, без патологического содержимого. Бледно розовая барабанная перепонка. Короткий отросток, рукоятка молочка пупок, передние и задние складки, световой конус хорошо контурируются.
Левое ухо
При наружном осмотре: ушная раковина правильной формы. Не изменены контуры сосцевидного отростка. Безболезненная пальпация ушной раковины, козелка, сосцевидного отростка.
При отоскопии: наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серного отделяемого, без патологического содержимого. Темно-серая барабанная перепонка с перламутровым оттенком. Короткий отросток, рукоятка молочка пупок, передние и задние складки, световой конус хорошо контурируются.
Аккуметрия
| Тесты | Правое ухо (AD) | Левое (AS) |
| СШ | - | - |
| ШР | 6 м | 6 м |
| РР | 20 м | 20 м |
| 30 с | 30 с |
| 60 с | 60 с |
| Опыт Ринне | + | + |
| Опыт Вебера | Норма | норма |
| Опыт Федериче | норма | норма |
| Опыт Швабаха | норма | норма |
Заключение:норма.
Вестибулометрия
| Тесты | Результаты исследования |
| Головокружение | нет |
| Спонтанный нистагм | нет |
| Отклонение тела в позе Ромберга | нет |
| Отклонение тела при ходьбе с открытыми глазами | нет |
| Отклонение тела при ходьбе с закрытыми глазами | нет |
| Нарушение фаланговой походки | нет |