В настоящее время повсеместно наблюдается прогрессирующее распространение заболеваний органов дыхания. Острые инфекции верхних и нижних дыхательных путей вносят наибольший вклад в заболеваемость детей и взрослого населения планеты. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что каждый ребенок в течение года в среднем переносит от 3 до 5 эпизодов респираторных инфекций. В период эпидемии в процесс вовлекается более 30% населения земного шара, из которых половина — дети.
Среди многочисленных заболеваний органов дыхания чаще всего встречаются воспалительные поражения бронхов (бронхиты, острые и хронические, бронхоэктатическая болезнь), легочной ткани (пневмонии, значительно реже – деструктивные поражения – абсцесс и гангрена легких) и плевры (плевриты, эмпиема). Легкие избирательно поражаются при туберкулезе. Некоторые профессиональные вредности при длительном воздействии могут вызывать особые формы заболеваний (силикоз и др.). Длительно протекающие воспалительные заболевания легких приводят к очаговому или диффузному пневмосклерозу. Часто встречаются опухоли легких (рак легкого, метастазы в легкие злокачественных опухолей других органов). Сравнительно часто диагностируются аллергические заболевания (бронхиальная астма) и другие болезни легких.
Бронхиты (bronchitis) – воспаление бронхов. Занимает первое место среди заболеваний органов дыхания и чаще наблюдается у детей и лиц пожилого возраста.
Бронхиты бывают первичные и вторичные. При первичных воспалительный процесс первично развивается в бронхах; вторичные бронхиты сопутствуют другим заболеваниям – гриппу, коклюшу, кори, туберкулезу, хроническим болезням легких, заболеваниям сердца. Бронхиты различают по виду воспаления в бронхах – катаральные, слизисто-гнойные, гнойные, фиброзные и геморрагические, а также по распространению воспаления по бронхам – очаговые и диффузные. Воспаление может локализоваться только в трахее и крупных бронхах (трахеобронхит), бронхах мелкого и среднего калибра (бронхит) или в бронхиолах (бронхиолит, преимущественно у детей грудного возраста). Бронхиты различают и по их течению – острые и хронические
Для начала острого бронхита характерны кашель, гиперемия и набухание слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция слизи и диапедез лейкоцитов; затем наступают цилиарная дискинезия, десквамация (слущивание) эпителия и образование эрозий слизистой. При тяжелом течение бронхита воспаление может распространяться на подслизистый и другие, более глубокие, слои стенки бронхов.
При неосложненном течении выздоровление наступает через 2-3 недели. При длительном воздействии факторов риска (курение, охлаждение и др.) или отсутствие своевременного лечения заболевание может принять хроническое течение или осложниться бронхопневмонией. Диагноз хронический бронхит ставится, если кашель с мокротой наблюдается не менее 3-х месяцев в году на протяжении 2 лет подряд.
Пневмония (pneumonia) – острое воспаление легких, возникающее самостоятельно или как осложнение других заболеваний. Пневмонии занимают значительное место среди всех воспалительных заболеваний легких. Особенно учащаются они во время эпидемий гриппа. У детей и у людей старческого возраста воспаление легких протекает особенно тяжело. Наиболее часто встречается очаговая пневмония (бронхопневмия). Реже диагностируется долевая пневмония (плевропневмония).
Бронхопневмония. При очаговой пневмонии (bronchopneumonia, pneumonia catarhalis) поражается отдельные дольки легкого, поэтому ее еще называют лобулярной, или дольковой (pneumonia lobularis). Очаги воспаления могут быть множественными; возможно их слияние (сливная пневмония); они могут локализоваться одновременно и в разных участках обоих легких, преимущественно в нижних отделах.
Этиология и патогенез. При очаговых пневмониях, как правило, выявляется самая различная бактериальная флора. Широкое введение в практику антибиотиков изменило соотношение микробов, обнаруживаемых при пневмонии, т.е. наблюдается значительное снижение значения пневмококков и увеличение роли других микроорганизмов, особенно стрептококкоков и стафилококков.
Развитие очаговых пневмоний связано с проникновением инфекции по бронхам в легочную ткань, а чаще перибронхиально – по лимфатическим путям и межальвеолярным перегородкам. Важную роль в патогенезе бронхопневмоний придают местному ателектазу, наступающему при закупорке бронха «слизисто-гнойной пробкой». Нарушение бронхиальной проводимости может быть вызвано резким бронхоспазмом и отеком слизистой оболочки бронхов, цилиарной дискинезией, воспалительным процессом в бронхах. Очаговые пневмонии в настоящее время встречаются чаще у детей и у лиц пожилого возраста. Прогноз при сопутствующем лечении благоприятный. Бронхопневмонии могут осложняться абсцессом легкого и бронхоэктазами.
Крупозная (лобарная) пневмония – острое инфекционно-аллергическое воспалительное заболевание легких. Наиболее часто крупозную пневмонию вызывают пневмококки I и II, реже III и IV типов; еще реже обнаруживалась другая бактериальная флора (диплобацилла Фридлендера, палочка Пфейффера, стрептококк, стафилококк и др.). Крупозная пневмония чаще наблюдается при резком переохлаждении организма. Заражение происходит, как правило, от больного или носителя инфекции. Основной путь инфицирования воздушно-капельный.
В течение крупозной пневмонии различают 4 стадии. Стадия прилива (воспалительного отека) характеризуется резкой гиперемией легочной ткани, экссудацией, нарушением проходимости капилляров, стазом крови. Первая стадия длится 2 сут. Как правило, на 2-й день болезни развивается стадия красного опеченения, когда в экссудате появляется большое количество эритроцитов, другие клетки крови, а также выпадает фибрин. Внешне легкое в эту стадию напоминает печень, от чего и произошло ее название. Следующая стадия - серого опеченения, занимает 4 - 6 дни болезни.Она характеризуется спадением легочных капилляров, распадом эритроцитов в альвеолярном экссудате и поступлением в альвеолы, заполненные фибрином, лейкоцитов. Легкие приобретают серый цвет. В стадии разрешения происходит растворение и разжижение фибрина под действием протеолитических ферментов лейкоцитов и экссудат постепенно рассасывается.
В прошлом летальность от крупозной пневмонии составляла 20-25%. До широкого внедрения в практику антибиотиков и сульфаниламидных препаратов довольно часто наблюдались осложнения (нагноительные процессы в легких, плеврит, обычно гнойный); в настоящее время они встречаются значительно реже. Иногда наблюдались и другие осложнения: миокардит, менингит, нефрит. В случае задержки рассасывания экссудата и прорастания его соединительной тканью развивается цирроз пораженной доли легкого (карнификация). В настоящее время летальность от крупозной пневмонии снизилась до 3 %.
Хронические обструктивные болезни легких. К хроническим обструктивным заболеваниям легких относят хронический бронхит, бронхиальную астму, хроническую обструктивную эмфизему легких и некоторые другие хронические заболевания легких.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - первично хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы легких, нарушением бронхиальной проходимости и развитием обструкции, а также формированием эмфиземы легких.
По оценкам специалистов ВОЗ в 2004 г. в мире хронической обструктивной болезнью легких страдали около 64 миллиона человек. В настоящее время это самое распространенные хроническое заболевание легких. В Российской Федерации по официальным данным МЗ РФ насчитывается около 1 млн больных ХОБЛ, но согласно результатам эпидемиологических исследовании их число может достигать 11 млн человек. Болезнь поражает мужчин и женщин почти с одинаковой частотой, что отчасти обусловлено возросшим потреблением табака среди женщин в странах с высоким уровнем дохода.
Наиболее важным фактором риска развития ХОБЛ является курение табака. Развитию заболевания способствует загрязнение атмосферного воздуха, пыль и химические вещества на рабочих местах (испарений, раздражающих веществ и дымов), а также частые инфекции нижних дыхательных путей в детстве.
Хроническая обструктивных болезнь легких протекает по-разному. В одних случаях заболеванием страдают на протяжении многих лет, но признаков тяжелых функциональных и анатомических нарушений в легких не наблюдается. У других больных заболевание постепенно прогрессирует и дает обострения под влиянием охлаждения, в связи с эпидемиями гриппа, при наличии неблагоприятных профессиональных факторов. Повторные обострения ведут к тому, что воспаление распространяется на подслизистый и мышечный слои бронхов, наступает атрофия слизистой оболочки и хрящевых пластинок. В местах истончения стенки бронхов постепенно происходит расширение их просвета – образование бронхоэктазов.
Отсутствие мерцательного эпителия в участках воспаления ведет к накоплению мокроты в просвете бронха, нарушению его дренажной функции и поддержанию хронического воспаления. Образующаяся на месте воспаления грануляционная, а затем соединительная ткань способствует дальнейшей деформации бронха. Нарушение бронхиальной проходимости способствует развитию эмфиземы легких и возникновению легочно-сердечной недостаточности.В процесс вовлекается и перибронхиальная ткань с последующим развитием интерстициальной пневмонии. Постепенно атрофируются межальвеолярные перегородки, развивается эмфизема легких.
Самыми распространенными симптомами ХОБЛ являются одышка (ощущение нехватки воздуха), кашель с выделением вязкой мокроты. По мере прогрессирования болезни нарастает дыхательная и сердечная недостаточности. При отсутствии лечения болезнь прогрессирует. Противовоспалительная терапия может привести к длительной ремиссии, однако через некоторое время может вновь возникнуть обострение, например, после переохлаждения.
Бронхиальная астма – заболевание, характеризующееся гиперчувствительностью и гиперреактивностью бронхиального дерева вследствие воспаления, обусловленного особым, обычно аллергическим, его повреждением, проявляющееся пароксизмами кашля, свистящего дыхания и одышки (или удушья, вплоть до астматического статуса).
Бронхиальная астма бывает экзогенной, атопической (аллергической) и эндогенной (идиопатической). Атопическая астма тесно связана с аллергенами окружающей среды. При аллергической астме происходит IgE - обусловленная реакция гиперчувствительности первого типа. В результате взаимодействия антигенов с IgE, находящихся на тучных клетках происходит выброс медиаторов (лейкотриенов, цитокинов, нейропептидов и др.). Последние вызывают отек и повреждение слизистой оболочки, секрецию слизи и инфильтрацию стенки бронха лейкоцитами.
Гиперреактивность бронхов находится в прямой связи с выраженностью воспаления бронхиальной стенки. Активация Т-клеток в ходе реакции повышенной чувствительности первого типа - это ключевой момент патогенеза воспаления, которое лежит в основе бронхиальной астмы. Эффекты проаллергических цнтокинов Т-клеток CD4 (хелперов) поддерживают воспаление бронхиальной стенки.
Многие из медиаторов воспаления, которые у больных астмой содержится в секрете дыхательных путей, могут вызывать бронхоспазм, усиливать секрецию, а также повышать проницаемость стенок микрососудов дыхательных путей. Нарушение проницаемости приводит к отеку подслизистого слоя бронхиол. Отек увеличивает сопротивление дыхательных путей, являясь фактором гиперреактивности. Воспалительные медиаторы образуются и высвобождаются вследствие реакций повышенной чувствительности в легких. К ним относят гистамин, а также продукты метаболизма арахидоновой кислоты, лейкотриены и тромбоксан. Лейкотриены LTC4 в LTD4 - это наиболее мощные эндогенные бронхоконстрикторы. Важную роль в патогенез астмы играют аксон рефлексы с участием окончаний сенсорных нервов (быстро адаптирующиеся рецепторы, С-волокна). В ответ на действие изменений характеристик внешней среды (резкое изменение температуры, силы ветра и др.), а также под действием различных примесей к вдыхаемому воздуху окончания сенсорных нервов сенситизируются и начинают высвобождать нейропептиды: субстанцию Р, нейрокинин А, а также пептид, связанный с геном кальцитонина. Эффекты нейропептидов повышают проницаемость стенок микрососудов, усиливают секрецию клетками эпителия и вызывают констрикцию бронхов. Природа идиопатической бронхиальной астмы, как и причина гиперреактивности бронхов при ней, остаются неизвестными.
Тяжелым осложнением заболевания является астматический статус – (Status astmaticus) — тяжёлое угрожающее жизни состояние, возникающее обычно в результате длительного некупирующегося приступа. Характеризуется отёком бронхиол, накоплением в них густой мокроты, что ведет к нарастанию удушья и дыхательной гипоксии. Развитие астматического статуса требует экстренной интенсивной терапии, летальность составляет около 5 %.
Плеврит (pleuritis) – воспаление плевры с образованием фибринозного налета на ее поверхности или выпота в ее полости. Плеврит бывает сухой (фибринозный) и выпотной (экссудативный). Характер воспалительного экссудата может быть различным: серозный, серозно-фибринозный, гнойный и геморрагический.
Большинство заболеваний плевры, в том числе и плевриты, являются вторичными. Серозные и серозно-фибринозные плевриты в 70-90% случаев бывают при туберкулезе, а в 10 – 30% - при пневмонии и других заболеваниях. Гнойное воспаление плевры, как правило, имеет инфекционную природу и возникают как осложнение гнойной инфекции в легких (пневмококки, стрептококки, стафилококки и другие микроорганизмы). Геморрагические плевриты возникают при бронхогенном раке легкого с вовлечением в процесс плевры, а также травме грудной клетки.
При фибринозном или сухом плеврите, выпадающий из экссудата (который выделяется в незначительном количестве) фибрин, постепенно приводит к образованию на плевре его наложений. Плевральные листки становятся тусклыми и гиперемированными, нередко появляются спайки, а иногда и более обширные сращения. Сухой плеврит протекает благоприятно и через 1 – 3 недели обычно проходит бесследно.
Для экссудативного (выпотного) плеврита характерно наличие выпота в плевральной полости, чаще всего в наружном реберно-диафрагмальном синусе, но встречаются также пристеночные, наддиафрагмальные и междолевые плевриты. После ликвидации воспаления экссудат, который может иметь различный характер, как правило, рассасывается, но плевра остается утолщенной, между листками ее образуются сращения, а иногда происходит полная облитерация плевральной полости. В ряде случаев экссудат остается меду спайками, что ведет к образованию осумкованного плеврита. При экссудативных плевритах после рассасывания экссудата ряд характерных остаточных явлений: западает грудная клетка и отсутствует подвижность диафрагмы на стороне экссудативного плеврита, органы средостения смещаются в больную сторону.
Серозный плеврит при инфицировании переходит в гнойный, экссудат становится мутным и содержит большое количество лейкоцитов. При гнойных процессах в легких или соседних органах (перикардит, периэзофагит) гнойный плеврит нередко возникает сразу как таковой. При опухолях плевры, которые в большинстве случаев бывают метастатическими, реже – первичными, поражение плевры понижает ее всасывательную функцию, способствуя накоплению плеврального выпота, чаще всего геморрагического.
Рак легкого. Эпителиальная опухоль легкого, возникающая или из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, или из эпителия слизистых желез стенки бронха (бронхогенный рак), или из альвеолярного эпителия.
Этиология и патогенез. Этиология рака легких остается неясной. Отмечен параллелизм между уровнем индустриализации страны и заболеваемостью в ней раком легких. Установлено большее распространение его среди жителей крупных городов, что связывают с большей концентрацией в атмосфере 3,4-бензпирена. После облучения в зоне Чернобыльской АЭС у участников ликвидации последствий аварии рак легкого занимает первое ранговое место, оставляя 35% всех онкологических заболеваний. Рак легкого среди курящих встречается во много раз чаще, чем среди некурящих. Он возникает также у лиц, страдающих хроническими заболеваниями легких (ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь и пр.).
В большинстве случаев рак легкого имеет бронхогенное происхождение и поражает в большинстве случаев правое легкое. Рак главных, долевых и сегментарных бронхов объединен в одну группу – центральный рак. Наиболее частой формой центрального рака является узловая; намного реже встречается ветвистая форма. Особое место занимает периферическая форма рака, развивающегося из сегментарных бронхов и их более мелких ветвей, а также (очень редко) из альвеолярного эпителия. Встречается он в 2-4 раза реже, чем центральный рак, и представляет особенно большие трудности для ранней диагностики.
Для рака легкого свойственно раннее метастазирование, особенно в печень, надпочечники, кости, мозг. В течение последних десятилетий отмечен значительный рост заболеваемости раком легкого, больший среди мужчин, меньший среди женщин.
Саркома легкого - мезодермальная злокачественная опухоль, исходящая чаще всего из перибронхиальной или интраальвеолярной соединительной ткани. Этиология и патогенез остаются неясными. Встречается редко, у мужчин в 1,5-2 раза чаще, чем у женщин. В отличие от рака чаще поражает левое легкое. Симптоматология саркомы та же, что и рака легкого: боли в груди, кашель, кровохарканье, одышка, лихорадка. Заболевание длится от нескольких месяцев до 1-2 лет, заканчиваясь летальным исходом.