Охарактеризовать врачебную тактику при транспортных катастрофах.




В медицине катастроф необходима стандартизация действий врача, учитывая экстремальность ситуаций, массовый характер и однотипность поражений. Врач скорой помощи, первым прибывший на место катастрофы принимает руководство на себя.

Основоположник сортировки Н.Н. Пирогов говорил, что при наличии большого количества пострадавших всегда есть недостаток во врачах, но есть и другое важное обстоятельство: “... без распорядительности и правильной администрации нет пользы и от большого числа врачей”.


Стандарт действий врача:

  1. Зафиксировать время возникновения катастрофы и время прибытия бригады на место катастрофы.
  2. Устранить панику, организовать само- и взаимопомощь среди населения.
  3. Установить и поддерживать связь с диспетчерской станции скорой помощи.
  4. Определить приблизительное число пострадавших и основной характер поражения.
  5. Начать проведение сортировки одновременно с оказанием помощи, при непосредственно угрожающих жизни состояниях.
  6. Определить порядок работы бригад скорой помощи, прибывающих на место катастрофы.
  7. Организовать взаимодействие со спасательными службами, МВД, ГАИ, пожарными и воинскими подразделениями.
  8. Оформить и заполнить медицинскую документацию.

В зонах химических и радиационных катастроф врачи должны работать в средствах индивидуальной защиты.


Врачебная тактика при транспортных катастрофах.

При дорожно-транспортных катастрофах пострадавшие получают тяжелые травмы.

Драматизм ситуации, необходимость быстрого реагирования и принятия правильных решений требует от врача выдержки, собранности и глубоких профессиональных знаний.

Летальность при дорожно-транспортных происшествиях в стране составила 16,7%.

В Карелии в 1997 году произошло 476 дорожно-транспортных происшествий, в которых пострадало 494 человек, погибло - 71, из них пострадало детей - 152, погибло - 12.

В соответствии с анализом летальности при крупных катастрофах в течение двух последних десятилетий из-за позднего оказания медицинской помощи в первые минуты после травмы погибают все, находящиеся в терминальном состоянии, т.е. 25,3% тяжелых пострадавших; в течении первого часа погибают 30%, в течении 6 часов - все пострадавшие второй сортировочной группы по мере перехода их в первую, из третьей - во вторую, а затем - в первую.

Основная причина смерти при травмах - острая кровопотеря и травматический шок. Летальность при травматическом шоке составляет 37-40%, причем в 12-20% смерть наступает на месте происшествия. При критической гипотонии не более 1 часа летальность составляет 19%, 3 часа - 35,4%, более 3 часов - 88,9%. Травматический шок чаще всего развивается при политравме.

Политравма - множественная и сочетанная травма.

Множественная травма - повреждение сегментов опорно-двигательного аппарата или внутренних органов в одной анатомической области.

Сочетанная травма - повреждение внутренних органов в двух областях или повреждение внутренних органов и сегментов опорно-двигательного аппарата.

Кататравма - падение с высоты.

Комбинированная травма - травма, возникающая при действии нескольких поражающих факторов.

Травматический шок - острая стадия травматической болезни, в основе патогенеза которого лежит недостаточная перфузия тканей кровью, приводящая к несоответствию между сниженными возможностями микроциркуляции и энергетическими потребностями организма.

Ключевым моментом шока является тканевая гипоперфузия и гипоксия, которые определяют последующие нарушения метаболизма, свертывающей системы крови и иммунологического статуса.

В результате активации цитокининов в эндотелии образуется оксид азота, который вызывает патологическое расширение сосудов, децентрализацию кровообращения, что и обуславливает необратимость шока.

Основные патофизиологические механизмы травматического шока:

  1. Афферентная (болевая, ноцицептивная) импульсация.
  2. Гиповолемия вследствии острой кровопотери.
  3. Эндогенная токсемия.
  4. Полиорганная недостаточность.

При травме и геморрагии в крови появляются цитокинины, такие как интерлейкин - 1 и интерлейкин - 6, а также опухолевый некрозный фактор. Конечным результатом их действия является уменьшение нутритивного кровотока и локальная ишемия.

Диагностика травматического шока на догоспитальном этапе проводится, в основном, по клиническим признакам: холодная влажная кожа, спавшиеся подкожные вены, симптом “белого пятна” более 2 секунд, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия, артериальная гипотензия.

Диагностика шока по уровню артериального давления (АД) запаздывает, поскольку многие процессы, лежащие в его патофизиологической основе, закладываются раньше, а компенсаторные механизмы способны долгое время удерживать системное АД на уровне, близком к нормальному. При кровопотере более 30% (20 мл/кг) объем циркулирующей крови (ОЦК) компенсаторные механизмы несостоятельны, наступает декомпенсация со снижением АД до 70 мм рт. ст. и ниже.


Алгоритм осмотра пострадавших на месте происшествия:

1. Ревизия полости рта и верхних дыхательных путей.

Определение частоты и характера дыхания, определение показаний перевода на ИВЛ.

2. Оценка гемодинамики (пульс, АД, индекс шока).

3. Оценка неврологического статуса.

4. Осмотр наружных повреждений (квалиметрия травм).

1. Оценка дыхательной системы. Клинические признаки острой дыхательной недостаточности (ОДН) и показания к переводу на искусственную вентиляцию легких: тахипное свыше 35 дыханий в мин. возбуждение или кома, цианоз или землистый цвет кожи, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры на фоне выраженного диспное и гиповентиляции, тахикардия или брадикардия, расширение зрачков. При возможности проводят пульсоксиметрию.

2. Оценка гемодинамики. При наличии большого количества пострадавших ориентировочно об уровне АДс. можно судить по величине пульса. Если пульс определяется на лучевой артерии, АДс. выше 80 мм рт. ст., если пульс определяется только на сонной артерии, АДс выше 60 мм рт. ст.

Величину кровопотери на догоспитальном этапе можно определить по индексу шока (Алговера). Индекс шока - это отношение частоты пульса к величине систолического АД. В норме он равен 0,5. Каждое последующее его увеличение на 0,1 соответствует потере крови в объёме 0,2 л или 4% ОЦК. Ошибка в сторону занижения кровопотери на 15%, но при медленном кровотечении его использовать не следует.

Определение объема кровопотери по индексу шока

Индекс шока Степень шока ОЦК (%) Объём кровопотери (мл)
0,8 I 10%  
0,9-1,2 II 20%  
1,3-1,4 III 30%  
>1,5   40% >2000

Объём кровопотери можно определить по локализации повреждения: -тяжелая травма груди -1500 мл, травма живота - до 2000 мл, перелом бедра - 300-750 мл, черепа - 300-750 мл, бедра - 500-1500 мл, костей таза - 1500-3000 мл, плеча - 600 мл, предплечья - 500 мл.

“Порог смерти” определяется не величиной кровопотери, а количеством циркулирующих эритроцитов. Критический резерв - 30% глобулярного объема, а для плазмы - 70%. Организм может выжить при потере 2/3 объёма эритроцитов, но не переживет утраты 1/3 плазменного объёма. В норме ОЦК у мужчин - 66,0 мл/кг, у женщин - 60,5 мл/кг.

Реанимационные бригады оценивают центральное венозное давление (ЦВД).

3. Оценка неврологического статуса. Оценку органов чувств можно провести по шкале мозговой комы (Глазго, Приложение 1).

4. Осмотр наружных повреждений и количественная оценка тяжести (шокогенности) локальных травм - квалиметрия травм. В НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе г.Санкт-Петербурга Ю.Н. Цибиным с соавт. разработана шкала шокогенности травм на большом количестве пострадавших методом математического моделирования (см. Приложение 2).



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-06-11 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: