У детей и подростков.
Основные:
1.Наличие функциональных нарушений, сопровождающихся, а нередко только проявляющихся болями, не связанных с органическими изменениями со стороны органов и систем, подтвержденных параклинически и ориентированными па определенную висцеральную систему.
2.Связь функциональных нарушений и/или боли с эмоциональными (аффективными) факторами.
3.Функциональные нарушения и болевые проявления чаще всего не относятся к специфическим признакам психических заболеваний, а сопутствуют не резко выраженным аффектиным (депрессивным) нарушениям, которые не замечаются больными и врачами или же им придается второстепенное значение.
4.Спонтанность возникновения и редукция психосоматических расстройств объяснимы действием психоэмоциональных факторов.
5.Выраженная эффективность терапии психотропными препаратами.
Дополнительные:
1.Невозможность уложить соматическое проявление в симптоматологию какого-либо соматического заболевания.
2.Полисистемность поражения (наличие функциональных нарушений или болевых проявлений в нескольких органах и системах).
3.Диссоциация между степенью выраженности функциональных нарушений (или болевых проявлений) и поведением больного-"марафон" по специалистам в поисках своего врача в результате неудовлетворенности результатами предшествующего обследования и лечения.
4.Связь отрицательных эмоций с личностными особенностями больных, колебание состояния под влиянием различных факторов (психогенных, психофизических, интоксикации, метео- и т.д.).
5.Доминирование долгосрочной памяти (нарушение временного восприятия и фиксация на прошлых переживаниях).
6.Отчетливые постоянные психологические характеристики пациентов.
7.Внешне гладкие и формальные социальные контакты.
Для установления диагноза психосоматического расстройства достаточно в некоторых случаях 2-3 основных и 3-4 дополнительных критериев.
Клинические проявления психосоматических расстройств
У детей и подростков.
Отдельные признаки эмоционального напряжения или состояния хронической тревожности у детей обнаруживаются задолго до появления явных психосоматических расстройств. Причем, в более младшем возрасте оно проявляется различной степенью выраженности и стойкости дистимических явлений, суетливостью, неусидчивостью и двигательным беспокойством. Старшими детьми эмоциональное напряжение субъективно воспринимается как беспокойство, душевный дискомфорт.
Проявления эмоционального напряжения у детей условно можно разделить на 3 группы:
1.Преневротические:
-нарушения сна (трудности засыпания, сноговорение, кошмарные сновидения)
-тики (двигательные и вокальные)
-патологически привычные действия (ППД) - онихофагия, сосание пальцев, як-тация, доподростковая мастурбация, трихотилломания и др.)
-навязчивости
-непослушание
-враждебное отношение к окружающим
- безучастность
- трудности в разговорной речи
- страх
- беспричинный плач и др.
2.Вегетодистонические:
-потливость
-головные боли
-сердцебиение
-головокружение
-одышка
-обмороки
-повторные боли в различных частях тела
-гипертермия кожи при волнении (кожная чувствительность)
-отрыжки воздухом
-тремор
-алгические ощущения и дисфункции различных органов и систем
3. Соматические:
-повышенная жажда
-нарушение аппетита (повышение или понижение)
-рвота после еды
-непереносимость отдельных видов пищи
-ожирение
-субфебрилитет неясного происхождения
-гиперпирексия
-эпизодический кожный зуд
-неоднократно появляющиеся кожные высыпания и др.
Практически у всех детей с психосоматическими (психовегетативными) нарушениями выявляются депрессивные расстройства невротического уровня различной степени интенсивности (от субдепрессии до выраженной депрессии).
Наиболее часто встречаются слабовыраженные (субдепрессивные, скрытые) депрессивные состояния (легкий депрессивный эпизод с соматическими симптомами, дистимия (МКБ-10)).
Характерно:
-периодическое незначительное снижение настроения в течение дня, чаще к вечеру, редко по утрам с нежеланием что-либо делать;
-чувство безразличия или раздражения в отношении окружающих;
-нарушения поведения (замкнутость в себе, отсутствие улыбки, малая активность в играх, уединение) и его перемены;
-тревога за свою жизнь и жизнь родителей в контексте "а как я буду жить без них".
Умеренно выраженная депрессия (умеренный депрессивный эпизод с соматическими симптомами, дистимия по МКБ-10) встречается у детей и подростков относительно редко.
Протекает с явлениями:
ü дистимии (преходящее угнетенное настроение без видимой причины с преобладанием отрицательных эмоций и снижением влечений, отсутствие чувства радости, вялость, физическая слабость, малая инициативность);
ü дисфории (угрюмое, ворчливо-раздражительное и мрачное настроение с повышенной чувствительностью к любому внешнему раздражителю, недовольство, отрицательная оценка происходящего, конфликтность);
ü тревогой и невыраженной тоской, которая характеризуется больными как скука, грусть, безрадостность, тяжесть в теле;
ü двигательной и идеаторпой заторможенностью.
Выраженная депрессия у детей и подростков с психосоматическими
расстройствами отмечается крайне редко как психогенная кратковременная реакция на ситуацию.
Характеризуется:
-значительным снижением двигательной активности;
-покорно-страдальческим видом (особенно когда речь идет о своих переживаниях);
-амимичным и даже маскообразным выражением лица во время общения с детьми.
-отсутствием жестикуляции;
-изменением осанки (иногда согбенной, старческой позой);
-ухудшением памяти, затруднением переключаемости внимания и осмысления происходящего.
Как правило, при усилении депрессивных расстройств уменьшается выраженность соматовегетативных нарушений, т.е. имеет место обратно пропорциональная зависимость.
По качественным особенностям (синдромальной структуре), лежащим в основе психосоматических расстройств у детей и подростков выделяют следующие типологические варианты депрессии:
■ тревожный, встречающийся наиболее часто и протекающей с пониженным
настроением, беспокойством, тревогой, чувством внутреннего напряжения, чаще по вечерам, непоседливостью, излишней двигательной, хаотичной активностью, ускоренной речью. Гримасы недовольства, грусти, испуга, плача нередко сменяются на лице в течение короткого времени.
При расспросах выявляются опасение за жизнь близких, тревога за свою жизнь, страх смерти. Затруднено засыпание, сон поверхностный, тревожный, с подъемами среди ночи и затрудненным пробуждением.
■ астенический, при котором, обращает на себя внимание внешний вид больных: унылое, грустное, иногда- недовольное выражение лица, двигательная активность снижена, вялость в начале дня. Голос негромкий, речь невыразительна, иногда замедлена. Дети и подростки предъявляют жалобы на общее недомогание, физическую и психическую утомляемость, скуку, нежелание что-либо делать, особенно во второй половине дня. Они не переносят психического напряжения, шума, жалуются на затруднение в усвоении школьного материала. Малоактивны, раздражительны, конфликтны, из-за чего ограничено речевое общение со сверстниками. Засыпают рано, сон глубокий, пробуждение позднее с сонливостью в течение некоторого времени.
■ тоскливый, клинические проявления которого, как правило, ближе к типичным депрессиям взрослых.
Больные малоактивны, несколько заторможены. Лицо амимично, поза нередко сгорбленная. Говорят тихим, затухающим голосом, с жалобно-просительными интонациями. Жалуются на скуку, чувство подавленности,грусть, печаль, отсутствие радости в жизни, нелюбовь близких. Им - "всегда плохо", однако к вечеру двигательная активность несколько возрастает и мимика становится живее. Периодически испытывают нарушения сна в виде бессонницы, иногда ранние подъемы с невозможностью уснуть.
■ смешанный (астенотревожный и тревожно-тоскливый):
■ астенотревожный вариант депрессии включает вместе с невыраженных аффектом тоски, в основном, астенические и тревожные проявления, редко истерические.
■ тревожно-тоскливый вариант депрессии наряду с тревожным аффектом включает более заметный тоскливый, а также рудиментарные истерические синестопатические и ипохондрические расстройства.