Цель занятия
Изучить особенности течения и ведения беременности, родов и раннего послеродового периода у женщин, страдающих заболеваниями сердца.
Актуальность темы
Одной из самых тяжелых экстрагенитальных патологий у беременных являются заболевания сердечно-сосудистой системы, и основное место среди них занимают пороки сердца.
Беременных с пороками сердца относят к группе высокого риска материнской и перинатальной смертности и заболеваемости.
Это объясняют тем, что беременность накладывает дополнительную нагрузку на сердечнососудистую систему женщин.
Общие сведения
Частота сердечно-сосудистой патологии у беременных:
Заболевания сердца у 7% беременных;
Артериальная гипертензия у 4-5% беременных;
Артериальная гипотония у 12 % беременных;
Изменения в сердечнососудистой системе во время беременности
В период беременности повышенная нагрузка на сердечно – сосудистую систему вызывает физиологически обратимые, но достаточно выраженные изменения гемодинамики и функции сердца.
Причины повышенной нагрузки:
1) Усиление обмена, направленным на обеспечение потребностей растущего плода.
2) Увеличение объёма циркулирующей крови (до 30-50% к 26-32 нед.), связанных с подключением маточно-плацентарного кровообращения.
3) Потребление организмом кислорода нарастает: на 15-30% до родов, в родах на 25-30%, во время схваток на 65-100%, на высоте потуги на125-155%,
4) Постоянно нарастающая масса тела беременной (на 10-11кг).
5) Рост плода (примерно 3000 кг и больше).
6) Во 2-ой половине беременности ограничивается подвижность диафрагмы (в связи с увеличением размеров матки), повышается внутрибрюшное давление, изменяется положение сердца в грудной клетке.
7) Пережатие крупных сосудов, изменение положения оси сердца.
8) Эндокринная нагрузка.
9) Изменения гемодинамики:
10) увеличение минутного объема сердца (МОС), особенно после 10-12 недель и достигает максимума, повышаясь на 25-45%, к 32-39 неделям.
11) Увеличение МОС (на 25-45% к 32-39нед) приводит к дилатации левого предсердия и левого желудочка как в систолу, так и в диастолу, без истинной гипертрофии.
12) ЧСС увеличивается до 84 -86 ударов в 1 минуту к середине беременности, а при сдавлении нижней полой вены до 90 ударов в 1 минуту.
Изменения гемодинамики:
1) увеличение АД и венозного давления;
2) увеличение ОЦК до 30-50% к 26-32 неделям (связанно с подключением маточно-плацентарного кровообращения, увеличивается объем плазмы на 900 мл, затем только увеличивается выработка эритроцитов);
3) гематокрит и гемоглобин при нормально протекающей беременности снижаются.
4) увеличение скорости кровотока;
5) увеличение общего периферического сопротивления сосудов;
Возможные осложнения со стороны сердечно –сосудистой системы у беременной
· Активация ревматического процесса
· Отёк лёгких
· Мерцание предсердий
· Нарушение кровообращения
· Тромбоэмболии
Осложнения беременности и родов у женщин, страдающих заболеваниями сердца.
· Ранние токсикозы
· Поздние гестозы.
· Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
· Преждевременные роды.
· Быстрые роды.
· Дискоординация родовой деятельности.
· Повышенная кровопотеря в родах.
· При тяжелых сердечнососудистых заболеваниях высока перинатальная детская смертность.
· Изменение гемодинамики у матери оказывает отрицательное влияние на маточно-плацентарное кровообращение, что может вызвать в некоторых случаях возникновение у плода пороков развития, в том числе врожденных пороков сердца.
· Синдром сдавления нижней полой вены.
Прогноз беременности
Для прогноза имеют значение не характер поражения сердца, а степень компенсации и функциональное состояние сердечной мышцы.
Для правильного ведения беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы необходимо оценивать так называемый сердечный резерв, который зависит от:
1) возраста женщины,
2) длительности заболевания сердца,
3) функциональных возможностей сердечной мышцы.
Желательно сердечный резерв установить еще до беременности, а затем регулярно оценивать его при динамическом наблюдении больной.
Периоды во время беременности опасные по осложнениям
I. От начала беременности до 16 недель – наиболее часто происходит обострение ревмокардита.
II. От 26 до 32 недель – наблюдаются наибольшие гемодинамические нагрузки на сердце: увеличение ОЦК, снижение показателей гемоглобина и гематокрита, уменьшением вязкости крови, возрастанием систолического и минутного объёмов сердца, также изменением других гемодинамических показателей.
III. Третий период – от35-36 недель беременности до начала родов. Основное значение в этом периоде приобретают механические факторы:
увеличение массы тела беременной,
высокое стояние дна матки,
горизонтальное положение сердечной оси,
«синдром сдавления нижней полой вены»
Присоединение гестоза.
IV. Четвёртый период от начала родов до рождения плода. В этом периоде наблюдается возрастание гемодинамических нагрузок на сердце, что проявляется повышением АД, резким увеличением потребления кислорода - от 25% в начале родов до 65-100% во время схваток и 125-155% вовремя потуг, что является значительным фактором риска для беременной. Состояние беременной может усугубляться при длительных родах и наличии родовой боли.
V. Пятый период – ранний послеродовый.
Возможность возникновения послеродового коллапса и кровотечения.
VI. Шестой период - поздний послеродовый. Возможно обострение ревмокардита. Неблагоприятные факторы анемия и присоединение послеродовой инфекции.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
Приобретенные ревматические пороки сердца составляют от 75% до 90% поражений сердца у беременных.
Наиболее частой формой ревматического порока сердца является митральный стеноз "чистый" или преобладающий, при сочетании с недостаточностью митрального клапана. Данный порок обнаруживают у 75-90% беременных страдающих приобретенными пороками сердца.
Второй по частоте порок (6-7%) - это недостаточность митрального клапана. Как правило, при данном пороке, при отсутствии выраженной региргутации, нарушений сердечного ритма и недостаточности кровообращения беременность заметно не ухудшает течение заболевания сердца.
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА И МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ У БЕРЕМЕННЫХ
Дефект межпредсердной перегородки. Встречают наиболее часто у взрослых с врожденными пороками сердца (9-17%). Течение и исход беременности при этом пороке сердца обычно благополучны. В редких случаях при нарастании сердечной недостаточности приходится прибегать к прерыванию беременности.
Дефект межжелудочковой перегородки. Часто сочетается с недостаточностью аортального клапана. Беременные женщины с незначительным дефектом межжелудочковой перегородки могут перенести беременность хорошо, но, по мере увеличения дефекта нарастает опасность развития сердечной недостаточности, иногда с летальным исходом.
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА И МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ У БЕРЕМЕННЫХ
Изолированный стеноз легочной артерии. Этот порок относят к числу наиболее распространенных врожденных пороков (8-10%). При легком и умеренном стенозе легочной артерии беременность и роды могут протекать благополучно.
Тетрада Фалло. Тетраду Фалло относят к классическим "синим" порокам сердца. Состоит из стеноза выводного тракта правого желудочка, большого дефекта межжелудочковой перегородки, смещения корня аорты вправо и гипертрофии правого желудочка. У женщин с тетрадой Фалло беременность представляет и риск для матери и для плода. Женщины, перенесшие радикальную операцию по поводу этого порока имеют больше шансов на благоприятное течение беременности и родов.
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА И МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ У БЕРЕМЕННЫХ
Изолированный стеноз легочной артерии. Этот порок относят к числу наиболее распространенных врожденных пороков (8-10%). При легком и умеренном стенозе легочной артерии беременность и роды могут протекать благополучно.
Тетрада Фалло. Тетраду Фалло относят к классическим "синим" порокам сердца. Состоит из стеноза выводного тракта правого желудочка, большого дефекта межжелудочковой перегородки, смещения корня аорты вправо и гипертрофии правого желудочка. У женщин с тетрадой Фалло беременность представляет и риск для матери и для плода. Женщины, перенесшие радикальную операцию по поводу этого порока имеют больше шансов на благоприятное течение беременности и родов.
МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫУ БЕРЕМЕННЫХ
Анамнез - может содержать важные сведения о времени возникновения заболевания ревматизмом, длительности существования порока сердца, количестве перенесенных ревматических атак, нарушениях кровообращения и т.д.
Электрокардиография - регистрация электрических явлений, возникающих в сердечной мышце при ее возбуждении.
Векторкардиография - выявление признаков гипертрофии отделов сердца.
Рентгенологическое исследование - без достаточных основаниях проводить при беременности не следует.
Радионуклиидные методы исследования - при беременности проводить не следует.
Фонокардиография- метод регистрации звуков (тоны и шумы), возникающих в результате деятельности сердца, и применяют для оценки его работы и распознавания нарушений, в том числе пороков клапан.
Эхокардиография- применяют для изучения гемодинамики и кардиодинамики, определения размеров и объемов полостей сердца, оценки функционального состояния миокарда. Метод безвреден для матери и плода.