1. Анализы крови:
| Показатель | Результат |
| Глюкоза (натощак) | 4,63 (3,9 – 5,8) + |
| Фибриноген | 4,82 (2,0 – 4,0) + |
| Протромбиновое время | 18,2 с = 82% |
| Билирубин (непрямой) | 13,0 (1,7 – 17,1) |
| Билирубин (прямой) | 5,58 (0-3,6) + |
| Билирубин (общий) | 18,62 (0-17,1) + |
| Мочевина | 10,82 (1,7 – 8,3) + |
| Холестерин | 6,3 (3,08 – 5,2) + |
| Общий белок | 77,6 (64-83) |
| Лейкоциты | 6,8 (4-9) |
| Эритроциты | 4,47 (4,0 – 5,5) |
| Гемоглобин | 149 (130-160) |
| Гематокрит | 41,3 (32,5 – 41,0) |
| Тромбоциты | 310 (217 – 553) |
| Нейтрофилы | 2,55 (1,5 – 8,5) |
| Лимфоциты | 2,68 (4,0 – 10,5) |
| Моноциты | 0,78 (0,08 – 0,6) + |
| Эозинофилы | 0,16 (0,02 – 0,3) |
| Базофилы | 0,03 (0 – 0, 065) |
Заключение: гиперфибриногенемия, гипербилирубинемия гиперхолестеринемия; моноцитоз.
2. Анализ крови на ВИЧ, RW:
| Показатель | Результат |
| RW | - |
| ВИЧ | - |
Заключение: анализ крови на ВИЧ и сифилис отрицательный.
3. Общий анализ мочи:
| Показатель | Результат |
| Цвет | Соломенно-жёлтый |
| рН | 5,0 |
| Прозрачность | Прозрачная |
| Удельный вес | |
| Белок | - (до 0,120) |
| Сахар | 0,6 (до 0,8)+ |
| Ацетон | - |
| Эпителий плоский | 0-1 |
| Лейкоциты | 1 ед. в п. зр. |
Заключение: анализ мочи соответствует норме.
4. УЗДГ вен нижних конечностей
Справа
Поверхностные и глубокие вены проходимы,БПВ в устье d 4,1мм,на 1/3 голени 3,1 мм
Стенки утолщены ПКВ,ЗББВ,ПББВ
Компрессивность сохранена
Кровоток венозного типа
Проба Вальсальвы отрицательная
Клапанная недостаточность нет
Варикозное расширение есть,притоки БПВ по медиальной и задней поверхности голени
Перфорантные вены перфоранты на 7,0 см, 12 см по медиальной поверхности голени
Слева
Поверхностные и глубокие вены проходимы,БПВ в устье d 4,1мм,на 1/3 голени 3,1 мм
Стенки утолщены ПКВ,ЗББВ,ПББВ
Компрессивность сохранена
Кровоток венозного типа
Проба Вальсальвы отрицательная
Клапанная недостаточность нет
Варикозное расширение есть,притоки БПВ по медиальной и задней поверхности голени
Перфорантные вены перфоранты на 7,0 см, 12 см по медиальной поверхности голени
5. ЭКГ: Ритм правильный,синусовый,ЧСС-75 уд. в минуту.Патологии сердечной мышцы не выявлено.
XI. Клинический диагноз и его обоснование:
На основании:
· жалоб больного (распирающие боли в нижних конечностях, отеки, возникновение чувства тяжести и онемения),
· данных анамнеза (профессиональные вредности),
· данных клинического обследования (функциональные пробы положительные, снижение температуры кожных покровов голеней),
· данных лабораторных исследований (повышенные холестерин, моноциты, крови),
· данных инструментальных исследований (УЗДГ сосудов нижних конечностей:утолщение стенок вен,варикозное расширение вен),
можно поставить диагноз: «Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей.ХВН 2 ст.».
XII. Дифференциальный диагноз
Посттромбофлебитическую болезнь можно дифференцировать от симптоматического расширения поверхностных вен и синдромов,сопряженных с шунтированием артериальной крови через артериовенозные анастомозы.при синдроме Претта-Пиулакса-Видаля-Барраки множественные мелкие артериовенозные анастомозы выявляются преимущественно в области коленного и голеностопного суставов у женщин при первой беременности или у молодых мужчин после индивидуально повышенных и, главное, непривычных для них физических нагрузок.
Синдрому Паркса-Вебера,обусловленному нарушением эмбрионального развития,свойственны крупные артериовенозные анастомозы(преобразующиеся иногда в артериовенозные аневризмы),варикозное расширение вен и ангиоматозные пятна с повышением местной температуры в сочетании с гиперплазией костной ткани,а также утолщением и дистрофией мышц пораженной конечности.
XIII. Лечение данного больного
Лечение посттромбофлебитической болезни нижних конечностей может быть как консервативным, так и оперативным. Поскольку оперативное лечение данному больному противопоказано в связи с возрастом, то терапия носит консервативный характер.
Основные положения консервативной терапии:
1. Стол №15
2. Общий режим
3. Консультации физиотерапевта
4. Медикаментозное лечение.
Периферические вазодилататоры,Анальгетики
XIV. Дневник курации
| Дата: 05.05.2016 Состояние больной средней степени тяжести. Жалобы на боли в нижних конечностях при ходьбе, умеренную слабость. Объективно: кожные покровы обычной окраски. Выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Пульс 80 уд/мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные. АД 130/80 мм. рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Стул регулярный, оформленный. Дизурии нет, диурез достаточный. Локальный статус: без изменений. | Sol. Vit B1 b B6 1.0 ml
в/м 2 раза в день,чередовать через сутки
Tabl. Curantyli 0.025
1 табл 3 раза в день
Tabl. Trentali 0.03 1 табл 3 раз в день
|
Дата: 12.05.2016 Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на боли в нижних конечностях при ходьбе. Объективно: кожные покровы обычной окраски. Выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Пульс 75 уд/мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные. АД 120/75 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Стул регулярный, оформленный. Дизурии нет, диурез достаточный.
Проба Оппеля: побледнение подошвы (+) Проба Самюэльса: побледнение подошвы (+) Проба Машковича: 1,5 мин. (+)
| Vit. B1, B6 – 1,0 ml в/м 2 раза в день, чередовать через сутки Tabl. Aspirini По ¼ 1 раз в день утром |
XVIII. Этапный эпикриз
Больная Барановская З.М., 85 лет, находится на стационарном лечении в I хирургическом отделении НУЗ "Дорожной клинической больницы" с диагнозом: Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей.ХВН 2 ст. Больная получает медикаментозное и физиотерапетическое лечении. Рекомендовано дальнейшее лечение в условиях хирургического стационара до улучшения состояния.