Обеспечение безопасного и безболезненного, долгосрочного венозного доступа обязательно для пациентов с гематологическими и онкологическими заболеваниями из-за необходимости частых курсов химиотерапии, введения лекарственных и инфузионно-трансфузионных средств, забора анализов на лабораторные исследования. Для решения проблемы доставки цитостатиков в мировой онкологической практике были разработаны специальные имплантируемые под кожу инфузионные системы, условно названные портами, которые с успехом применяются у нас в клинике. В настоящее время среди всех способов приоритет отдается имплантируемым венозным порт-системам. Это устройство может находиться в организме несколько месяцев и даже лет. Снаружи порт виден как небольшая припухлость под кожей. Как правило, имплантируемый порт не нуждается в ежедневном уходе и никак не влияет на повседневную активность пациента.
Основные преимущества применения инфузионной порт-системы для постоянного венозного доступа у онкологических пациентов:
1. позволяет наладить быстрый венозный доступ;
2. существенно уменьшает риск развития флебитов;
3. создает возможность многократного введения препаратов раздражающего действия, уменьшая неприятные ощущения;
4. позволяет проводить регулярный безболезненный забор крови из вены для проведения лабораторных исследований;
5. формирует психологический комфорт для большинства пациентов, не создает дискомфорта в обычной жизни (работа, занятия спортом, принятие душа, бассейн и др.);
6. устанавливается незаметно под кожей, что обеспечивает хороший косметический эффект, уменьшает риск инфицирования при проведении регулярных внутривенных манипуляций.
С 2012 г. в России стали доступны периферически-имплантируемые центральные венозные катетеры (PICC, или ПИК). ПИК-катетер обеспечивает поступление препаратов не в мелкие вены на руках, а в крупную центральную вену, находящуюся непосредственно рядом с сердцем, где скорость кровотока очень большая. Назначенный препарат не будет контактировать с венами на руках и будет быстро разбавляться кровью, не успевая оказать негативного воздействия на вены. Это важно при назначении препаратов, которые могут вызывать повреждение вен с развитием флебитов и тромбозов. Онкологическое заболевание - абсолютное показание для катетеризации центральной вены.
Правильная и своевременная обработка рук является залогом безопасности медицинского персонала и пациентов.
Разведение и приготовление противоопухолевых препаратов к введению требует определенного навыка, который достигается при правильном обучении. Необходимо всеми силами избегать прямого контакта с данными веществами и аэрозолями, а также микробного заражения раствора и ошибок в дозировке препарата.
Правильная технология приготовления начинается с обзора лечебного плана. После проверки назначенных доз и времени их введения должны быть напечатаны ярлыки с именем пациента и дозы препарата в мг и мл для каждого дня лечения. Затем приготавливается каждый из требуемых препаратов. Если в конкретный день необходимо приготовить один и тот же противоопухолевый препарат нескольким пациентам, нужно иметь запас флаконов, требуемых для его приготовления. Окончив процесс подготовки, нужно проверить, соответствует ли назначению количество или объём требуемого препарата. Некоторые цитотоксические препараты производятся различными компаниями, следовательно, нужно помнить о возможных вариациях концентраций.
При подготовке к приготовлению препарата необходимо изучить инструкцию по применению препарата, в которой указаны концентрация, требуемый растворитель (например, физиологический раствор или глюкоза) и данные по стабильности препарата.
Требуемая доза цитотоксического препарата может измеряться либо по объёму раствора, либо по его весу. Допускается любая методика, но следует помнить, что взвешивание является более надежным, но и более сложным методом контроля. При измерении объема всегда следует использовать близкий по объёму шприц для забора нужного объема растворимых циотоксических препаратов, т.к. точность всегда ниже при заборе меньшего объема в больший по размеру шприц. Наибольшая точность достигается при использовании шприца нужного объема.
Некоторые цитотоксические препараты поступают в виде растворов, в то время как другие требуют добавления растворителя с помощью шприца во флакон. Всеми силами необходимо избегать образования аэрозолей.
Частицы могут высвобождаться только при вскрытии флакона или прокалывании его иглой.
Прокалывание иглой флаконов с цитотоксическими веществами (имеющими внутри частичный вакуум) вызывает сначала проникновение воздуха под высоким давлением, а затем круговорот порошка препарата. Этот эффект схож с взрывающимся телевизионным кинескопом. Следовательно, необходимо избегать прямого открытия флаконов. Для этого необходимо использовать закрытые системы для разведения опасного лекарственного препарата. Кроме того, существуют различные инфузионные пакеты, при использовании которых канюля может быть закрыта от внешней среды с обоих концов.
Как правило, для всех внутривенных инфузий растворы цитотоксических препаратов необходимо приготовить из концентратов или сухого вещества. Правильная техника разведения особенно важна при использовании концентрированных растворов цитотоксических препаратов. Необходимо держать флакон крышкой вниз и высасывать препарат либо без давления, либо создав небольшой вакуум.
Для забора малых объемов нужно потянуть поршень шприца до отметки, соответствующей забираемому объему, ввести иглу во флакон с препаратом и держать его крышкой вниз. Таким образом, следует набрать приблизительно четверть необходимого объема в шприц, при этом можно подтягивать поршень, создавая небольшой вакуум. Затем во флакон вводят небольшое количество воздуха для возмещения количества удаленного раствора и возвращают поршень в исходное положение. Эти этапы повторяют необходимое количество раз. Такая техника аспирации концентрированного раствора с созданием частичного вакуума позволяет избежать избыточного давления на флакон с цитотоксическим препаратом, который может вызвать утечку данного раствора. Для извлечения больших объемов из флаконов лучше подходят толстые иглы. Они позволяют воздуху попадать в бутылку через фильтр при извлечении жидкости, что восстанавливает объём. Данные иглы позволяют извлекать большие объёмы без аспирационной техники, а встроенный фильтр дает уверенность, что воздух, поступающий во флакон, стерилен. Растворы, набранные любым видом техники в шприц, для перфузионной или болюсной инъекции должны быть закрыты, маркированы, после чего они готовы к использованию.
Если набранный раствор противоопухолевого препарата следует добавить к растворителю, необходимо проверить, чтобы общий объем инфузионной емкости был достаточен для их смешивания. Если емкость не соответствует количеству жидкости, необходимо удалить избыток объеме растворителя. Трансферную канюлю можно использовать для введения содержимого флакона с цитотоксическим препаратом. Для всех этапов процесса подготовки необходимо использовать соединение Люера для предотвращения разъединения системы.
Последним этапом процесса приготовления противоопухолевых препаратов является их доставка в палату. Для этого желательно использовать закрытые емкости либо полиэтиленовую пленку для зашиты флаконов или пакетов от повреждений и заражения. Использование закрытых систем позволяет избежать контаминации окружающей среды во время переноса подготовленной для инфузии системы из процедурного кабинета в палату.