Основные симптомы заболеваний почек и стандарт лабораторного обследования больного
Таблица 1.
Клинические симптомы | Лабораторное обследование |
Отёки (на лице, на ногах, анасарка), артериальная гипертензия, изменение цвета мочи, изменение объёма выделяемой мочи, повышение температуры тела, боли в поясничной области. | Общий (клинический) анализ крови развернутый, анализ мочи общий, исследование уровня белка в моче (за сутки), анализ крови биохимический общетерапевтический |
На основании имеющихся клинических симптомов и данных лабораторного обследования врач общей практики определяет наличие у больного синдромов, характерных для заболеваний почек (табл.2).
Основные синдромы при заболеваниях почек
Таблица 2.
Название клинического синдрома | Клинико-лабораторные проявления |
1. Изолированный мочевой синдром | протеинурия до 3 грамм в сутки, эритроцитурия, возможна лейкоцитурия. |
2. Нефротический синдром | протеинурия более 3-3,5 грамм в сутки, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия и отёки. |
3. Остронефритический синдром | протеинурия менее 3 грамм в сутки, артериальная гипертония и отёки. |
4. Синдром острой почечной недостаточности | олигурия или анурия, повышение уровня мочевины и креатинина крови; |
5. Синдром хронической почечной недостаточности | снижение аппетита, тошнота, рвота, повышение АД, повышение уровня мочевины, креатинина крови, анемия. |
6. Инфекция мочевых путей | Боль при мочеиспускании и/или в поясничной области, лихорадка, лейкоцитурия, бактериурия. |
В зависимости от выявленных синдромов заболевания и тяжести состояния больного определяется тактика ведения пациента.
Наиболее «грозными» синдромами, выявляемыми у нефрологических больных являются нефротический, остронефритический синдром, синдром острой или хронической почечной недостаточности. При выявлении этих синдромов врачу общей практики необходимо оказать больному неотложную помощь, включающую симптоматическую терапию (гипотензивные, мочегонные средства) и госпитализировать пациента в терапевтический стационар по месту жительства с последующей консультацией нефролога и, при необходимости, переводом в специализированный стационар.
Если у пациента выявляется изолированный мочевой синдром, больной должен быть в плановом порядке первоначально направлен на консультации к урологу/гинекологу, а затем, при исключении урологической (гинекологической) патологии, к специалисту нефрологу для уточнения диагноза и определения тактики лечения. В дальнейшем пациент может находиться на диспансерном лечении, рекомендованном специалистом нефрологом, под контролем врача общей практики. При выявлении обострения заболевания больного вновь необходимо направить на консультацию к нефрологу.
В случае выявления у больного только лабораторных признаков инфекции мочевыводящих путей, пациент в плановом порядке направляется на консультацию к нефрологу для уточнения диагноза и определения тактики лечения. Затем больной может продолжить амбулаторное лечение у врача общей практики.
Если у больного кроме лабораторных признаков имеются клинические (лихорадка, боли в поясничной области) признаки инфекции мочевыводящих путей необходимо госпитализировать больного в терапевтический стационар по месту жительства с последующей консультацией нефролога и, при необходимости, переводом в специализированный стационар.
В целом тактика врача общей практики при встрече с нефрологическим больным представлена на рисунке 1.
Тактика врача общей практики
Рисунок 1.
|
|
|
|
В 2002 году в нефрологии появилось новое понятие хроническая болезнь почек (ХБП), под которой принято понимать заболевание почек продолжительностью 3 и более месяцев, проявляющееся структурными и функциональными нарушениями деятельности почек с или без снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), манифистирующееся следующими проявлениями:1) маркёрами почечного заболевания (патологическими изменениями в составе мочи, крови и прочих тестах) и/или патоморфологическими изменениями почечной ткани; 2) снижением СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 в течение 3 и более месяцев с или без признаков повреждения почек [1].
Расчёт СКФ может осуществляться при помощи общеизвестной формулы
Реберга –Тареева:
СКФ = концентрация креатинина в моче/концентрация креатинина в плазме крови х минутный объём мочи /поправочный коэффициент
При площади поверхности тела 1,73 м2 поправочный коэффициент равен 1.
В последнее время для расчета СКФ чаще используется формула Кокрофта-Голта (Cockcroft-Gault).
Ддя мужчин СКФ= (140-возраст пациента) х вес (кг)/
0,81 х сывороточный уровень креатинина (мкмоль/л)
Для женщин СКФ =(140-возраст пациента) х вес (кг) х 0,85/
0,81 х сывороточный уровень креатинина (мкмоль/л)
Существует также методика расчёта СКФ по формуле MDRD, представленной в исследовании «Модификация диеты при почечной патологии» (Modification of Diet in Renal Disease Trial). Данная методика хотя и является наиболее точной, широко в нашей стране не распространена, так как формула расчёта довольно сложна и требует использования компьютера. Калькулятор СКФ, основанный на формуле MDRD, можно найти на web-сайте NKF-DOQI www.kdoqi.org.
Может ли врач общей практики поставить простой диагноз – ХБП?
При выявлении изменений в анализах мочи или выявлении снижения СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 в течение 3 и более месяцев с или без признаков повреждения почек врач общей практики может констатировать наличие у больного ХБП. В дальнейшем в случае затруднений при постановке нозологического диагноза врач общей практики должен направить больного на консультацию к нефрологу. Классификация ХБП представлена в таблице 3.
Роль врача общей практики важна не только в своевременном выявлении больных с заболеваниями почек, оказании неотложной помощи и амбулаторном лечении пациентов в соответствии с рекомендациями специалиста нефролога, но и в проведении профилактической работы, направленной на предотвращение развития хронической почечной недостаточности.
В настоящее время известно, что заболевания почек вне зависимости от нозологической принадлежности имеют общие механизмы [2] и факторы риска прогрессирования хронической почечной недостаточности (табл.4).
Классификация ХБП: клинический план действий
(K/DOQI,2002)
Таблица 3.
стадия | описание | СКФ (мл/мин/1,73м2) | действие |
Высокий риск развития ХБП | > 90 | Редукция факторов риска | |
Клинико-лабораторные признаки поражения почек с нормальной или повышенной СКФ | > 90 | Редукция факторов риска Диагностика и лечение заболевания почек Замедление прогрессирования заболевания | |
Лёгкая степень снижения СКФ | 60-89 | Замедление прогрессирования заболевания | |
Умеренное снижение СКФ | 30-59 | Замедление прогрессирования заболевания Оценка и терапия осложнений | |
Значительное снижение СКФ | 15-29 | Замедление прогрессирования заболевания Подготовка к заместительной терапии | |
Почечная недостаточность | <15 (или диализ) | Заместительная почечная терапия |