Для лечения ОМЛ доступно много разных терапевтических схем. В общей сложности стратегия заключается в том, чтобы наблюдать состояние костного мозга и системных заболеваний (всего тела) и вместе с этим предлагать специфические виды лечения для центральной нервной системы (ЦНС), если она тоже поражена. Как правило, большинство онкологов доверяют комбинированному применению препаратов на начальной, индукционной фазе химиотерапии. Такие сочетания препаратов обычно имеют преимущества ранней ремиссии (уменьшения симптомов заболевания) и снижения риска резистентности заболевания.
Для предотвращения рецидивов заболевания, после того как была достигнута ремиссия, проводят консолидирующиую или «поддерживающую» терапию. Консолидирующая терапия нередко состоит из повторных курсов индукционной химиотерапии или представляет собой интенсификацию схем химиотерапии путем добавления новых препаратов. Наоборот, поддерживающую терапию обычно проводят дозами препаратов, которые ниже назначаемых во время индукционной фазы.
Помимо этого могут применяться специфичные схемы лечения в зависимости от типа выявленного лейкоза. Каким бы ни был план лечения, важно для пациента понять суть назначенного лечения и участвовать в процессе принятия решения перед тем, как сделать окончательный выбор.
Первичное лечение ОМЛ обычно начинают с сочетания препаратов, таких как даунорубицин (ДНР), цитарабин (ара-С), идарубицин, тиогуанин, этопозид и митоксантрон.
Терапия в динамике для таких пациентов может включать:
l Поддерживающее лечение, такое как внутривенное питание и пероральный прием антибиотиков (например, офлоксацин, рифампин), особенно на фоне длительной гранулоцитопении; этим термином обозначают слишком низкое количество зрелых гранулоцитов (нейтрофилов) - белых клеток крови, уничтожающих бактерии и содержащих небольшие частицы, или гранулы (менее 100 гранулоцитов на кубический миллиметр в течение 2 недель);
l Инъекции колониестимулирующих факторов
l Переливание эритроцитов и тромбоцитов
Если диагноз данного заболевания установлен, можно рассмотреть трансплантацию стволовых клеток (ТСК) из костного мозга, либо из других участков. Трансплантированные клетки аллогенного костного мозга хранят в основном для пациентов в возрасте до 55 лет, у которых есть совместимый донор в семье Примерно половина пациентов, у которых выявляют ОМЛ, относятся к этой группе, причем у 75% происходит полная ремиссия (ПР) после индукционной и консолидирующей терапии. Аллогенную трансплантацию костного мозга переносят всего 15% больных с ОМЛ. К сожалению, выявлено, что эта процедура излечивает ОМЛ только в 7% случаев.
При трансплантации стволовых клеток изолированное пребывание пациента в стационаре в целях защиты от инфекции, включая фильтрованный воздух, стерильную пищу и деконтаминацию кишечника, до тех пор, пока общее число лейкоцитов не достигнет 500.
В случае лейкоза центральной нервной системы его лечение может включать инъекцию химиотерапевтических препаратов (например, цитарабин или ara-C, метотрексат) на участках, прилежащих к мозгу или позвоночнику.
Как только у пациента наступила ремиссия, ему назначат консолидирующую или поддерживающую терапию, например, консолидирующую терапию высокой дозой цитарабина с применением/или без антрациклиновых препаратов.
Лечение ОЛЛ
Правильное лечение ОЛЛ заключается в наблюдении за костным мозгом и системным контролем заболеваний (всего тела), а также профилактикой развития опухоли на других участках, особенно центральной нервной системе (ЦНС).
Обычно лечение ОЛЛ состоит из нескольких этапов:
l Индукционная химиотерапия для обеспечения ремиссии – когда лейкемические клетки больше не обнаруживаются в образцах ткани костного мозга. При ОЛЛ у взрослых в стандартную индукционную схему входят преднизолон, винкристин, и антрациклин; схемы приема других препаратов включают из L-аспарагиназу или циклофосфамид. У детей при низком риске развития ОЛЛ, стандартная терапия обычно состоит из трех препаратов (преднизон, L-аспарагиназа, винкристин) для первого месяца лечения). При высоком риске у детей им назначают эти препараты, а также антрациклины, например, даунорубицин. Консолидирующая терапия (1-3 месяца у взрослых; 4-8 месяцев у детей) для уничтоженя всех клеток лейкоза, которые все еще «скрываются» в организме. Для устранения резистентности лейкемических клеток применят сочетание препаратов. Больным с низким или умеренным риском ОЛЛ проводят терапию антиметаболитами, например метатрексатом и 6-меркаптопурином. При высоком риске назначают повышенные дозы этих лекарств плюс лечение дополнительными химиотерапевтическими препаратами.
l Профилактическая терапия в отношении ЦНС для предотвращения распространения опухоли в мозг и нервную систему. Стандартная профилактика может состоять из краниального облучения и спинномозгового прокола или интратекального введения (ИТ - в полость позвоночного канала) метатрексата; (2) ИТ и системного введения повышенной дозы метатрексата, без краниального облучения; или (3) химиотерапии. Детям краниальное облучение, как и ИТ терапию, нужно проводить только при Т-клеточном лейкозе, повышенном содержании лейкоцитов в крови или наличии лейкемических клеток в спинномозговой жидкости.
l Поддерживающие виды лечения химиотерапевтическими препаратами (например, преднизолон - винкристин - циклофосфамид- доксорубицин; метотрексат + 6-MP) для профилактики рецидивирования болезни проводят, как только достигнута ремиссия.Поддерживающую терапию обычно проводят дозами препаратов, которые ниже назначаемых во время индукционной фазы.Детям после проведения индукции необходимо проводить интенсивную 6-месячную программу лечения, после чего следует поддерживающая терапия в течение двух лет.
Последующее лечение при ОЛЛ обычно состоит из:
l Поддерживающей терапии, например, внутривенного питания и лечения антибиотиками внутрь (офлоксацин, рифампин), особенно на фоне длительной гранулоцитопении; этим термином обозначают слишком низкое количество зрелых гранулоцитов (нейтрофилов) – белых клеток крови, разрушающих бактерии и содержащих небольшие частицы, или гранулы (менее 100 гранулоцитов на кубический миллиметр в течение 2 недель);
l Переливаний эритроцитов и тромбоцитов.
Во всех случаях ОЛЛ рекомендуется проводить специальное лабораторное исследование – полимеразную цепную реакцию (ПЦР), которое может помочь выявить специфичные генетические нарушения. Эти нарушения в значительной степени влияют на прогноз и, следовательно, на планы лечения. Исследование методом ПЦР особенно важно при B-клеточном типе заболевания. ОЛЛ B-клеточного типа обычно не лечат стандартным методом терапии для ОЛЛ. Более высокая эффективность достигается агрессивными схемами лечения, основанными на циклофосфамиде, которые применяют для лечения неходжкинской лимфомы.
59 Последовательность лечебных мероприятий при кардиогенном шоке:
Кардиогенный шок - грозное осложнение инфаркта миокарда, летальность при котором достигает 80 % и более. Лечение его представляет сложную задачу и включает комплекс мероприятий, направленных на защиту ишемизированного миокарда и восстановление его функций, устранение микроцирку ляторных нарушений, компенсацию нарушенных функций паренхиматозных органов. Эффективность лечебных мероприятий при этом во многом зависит от времени их начала. Раннее начало лечения кардиогенного шока является залогом успеха. Главная задача, которую необходимо решить как можно скорее, - это стабилизация артериального давления на уровне, обеспечивающем адекватную перфузию жизненно важных органов (90-100 мм рт.ст.).
Купирование болевого синдрома. Так как интенсивный болевой синдром, возникающий при инфаркте миокарда, является одной из причин снижения артериального давления, нужно принять все меры для его быстрого и полного купирования. Наиболее эффективно использование нейролептаналгезии.
Нормализация ритма сердца. Стабилизация гемодинамики невозможна без устранения нарушений ритма сердца, так как остро возникший приступ тахикардии или брадикардии в условиях ишемии миокарда приводит к резкому снижению ударного и минутного выброса. Наиболее эффективным и безопасным способом купирования тахикардии при низком артериальном давлении является электроимпульсная терапия. Если ситуация позволяет проводить медикаментозное лечение, выбор антиаритмического препарата зависит от вида аритмии. При брадикардии, которая, как правило, обусловлена остро возникшей атриовентрикулярной блокадой, практически единственным эффективным средством является эндокардиальная кардиостимуляция. Инъекции атропина сульфата чаще всего не дают существенного и стойкого эффекта.
Усиление инотронной функции миокарда. Если после устранения болевого синдрома и нормализации частоты сокращения желудочков артериальное давление не стабилизируется, то это свидетельствует о развитии истинного кардиогенного шока. В этой ситуации нужно повысить сократительную активность левого желудочка, стимулируя оставшийся жизнеспособным миокард. Для этого используют симпатомиметические амины: допамин (дофамин) и добутамин (добутрекс), избирательно действующие на бета-1-адренорецепторы сердца. Дофамин вводят внутривенно капельно. Для этого 200 мг (1 ампулу) препарата разводят в 250-500 мл 5 % раствора глюкозы. Дозу в каждом конкретном случае подбирают опытным путем в зависимости от динамики артериального давления. Обычно начинают с 2-5 мкг/кг в 1 мин (5-10 капель в 1 мин), постепенно увеличивая скорость введения до стабилизации систолического артериального давления на уровне 100-110 мм рт.ст. Добутрекс выпускается во флаконах по 25 мл, содержащих 250 мг добутамина гидрохлорида в лиофилизированной форме. Перед употреблением сухое вещество во флаконе растворяют, добавляя 10 мл растворителя, а затем разводят в 250-500 мл 5% раствора глюкозы. Внутривенную инфузию начинают с дозы 5 мкг/кг в 1 мин, увеличивая ее до появления клинического эффекта. Оптимальную скорость введения подбирают индивидуально. Она редко превышает 40 мкг/ кг в 1 мин, действие препарата начинается через 1-2 мин после введения и очень быстро прекращается после его окончания в связи с коротким (2 мин) периодом полураспада.
Неспецифические противошоковые мероприятия. Одновременно с введением симпатомиметических аминов с целью воздействия на различные звенья патогенеза шока применяют следующие препараты:
глюкокортикоиды: преднизолон - по 100-120 мг внутривенно струйно;
гепарин - по 10 000 ЕД внутривенно струйно;
натрия гидрокарбонат - по 100-120 мл 7,5% раствора;
реополиглюкин - 200-400 мл, если введение больших количеств жидкости не противопоказано (например, при сочетании шока с отеком легких); кроме того, проводят ингаляции кислорода.
Несмотря на разработку новых подходов к терапии кардиогенного шока, летальность при этом осложнении инфаркта миокарда составляет от 85 до 100%. Поэтому лучшим «лечением» шока является его профилактика, которая заключается в быстром и полном купировании болевого синдрома, нарушений ритма сердца и ограничении зоны инфаркта.