| Информация о гражданине | ||
| фамилия | обязательно | |
| имя | обязательно | |
| отчество | при наличии | |
| в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества | обязательно | - |
| дата рождения | обязательно | |
| место рождения | обязательно | |
| СНИЛС | обязательно | |
| ИНН | при наличии | |
| документ, удостоверяющий личность | ||
| вид документа | обязательно | |
| серия (при наличии) и номер | обязательно | |
| адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации * | ||
| субъект Российской Федерации | обязательно | |
| район | при наличии | - |
| город | при наличии | |
| населенный пункт (село, поселок и так далее) | при наличии | - |
| улица (проспект, переулок и так далее) | при наличии | |
| номер дома (владения) | при наличии | |
| номер корпуса (строения) | при наличии | - |
| номер квартиры (офиса) | при наличии |
* При отсутствии регистрации по месту жительства в пределах Российской Федерации указать наименование субъекта Российской Федерации по месту пребывания без указания конкретного адреса:
| I. Сведения о кредиторах гражданина (по денежным обязательствам и (или) обязанности по уплате обязательных платежей, за исключением возникших в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности) | |||||||
| Денежные обязательства | |||||||
| № п/п | Содержание обязательства [1] | Кредитор [2] | Место нахождения (место жительства) кредитора | Основание возникновения [3] | Сумма обязательства | Штрафы, пени и иные санкции | |
| всего [4] | в том числе задолженность [5] | ||||||
| 1.1 | Кредит | - | |||||
| - | |||||||
| - | |||||||
| - | |||||||
| - | |||||||
| Обязательные платежи | |||||||
| № п/п | Наименование налога, сбора или иного обязательного платежа | Недоимка | Штрафы, пени и иные санкции | ||||
| 2.1 | - | - | - |
Сведения о неденежных обязательствах гражданина, за исключением возникших в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности (в том числе о передаче имущества в собственность, выполнении работ и оказании услуг и так далее):
отсутствуют
Должник.
| “ | ” | г. | |||||||
| (подпись) | (расшифровка подписи) |
| II. Сведения о кредиторах гражданина (по денежным обязательствам и (или) обязанности по уплате обязательных платежей, которые возникли в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности) | |||||||
| Денежные обязательства | |||||||
| № п/п | Содержание обязательства [6] | Кредитор [7] | Место нахождения (место жительства) кредитора | Основание возникновения [8] | Сумма обязательства | Штрафы, пени и иные санкции | |
| всего [9] | в том числе задолженность [10] | ||||||
| 1.1 | - | - | - | - | - | - | - |
| 1.2 | - | - | - | - | - | - | - |
| 1.3 | - | - | - | - | - | - | - |
| Обязательные платежи | |||||||
| № п/п | Наименование налога, сбора или иного обязательного платежа | Недоимка | Штрафы, пени и иные санкции | ||||
| 2.1 | - | - | - | ||||
| 2.2 | - | - | - | ||||
| 2.3 | - | - | - |
Сведения о неденежных обязательствах гражданина, которые возникли в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности (в том числе о передаче имущества в собственность, выполнении работ и оказании услуг и так далее):
| III. Сведения о должниках гражданина (по денежным обязательствам и (или) обязанности по уплате обязательных платежей, за исключением возникших в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности) | |||||||
| Денежные обязательства | |||||||
| № п/п | Содержание обязательства [11] | Должник [12] | Место нахождения (место жительства) должника | Основание возникновения [13] | Сумма обязательства | Штрафы, пени и иные санкции | |
| всего [14] | в том числе задолженность [15] | ||||||
| 1.1 | - | - | - | - | - | - | - |
| 1.2 | - | - | - | - | - | - | - |
| 1.3 | - | - | - | - | - | - | - |
| Обязательные платежи | |||||||
| № п/п | Наименование налога, сбора или иного обязательного платежа | Сумма к зачету или возврату | |||||
| всего | проценты [16] | ||||||
| 2.1 | - | - | - | ||||
| 2.2 | - | - | - | ||||
| 2.3 | - | - | - |
Сведения о неденежных обязательствах перед гражданином, за исключением возникших в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности (в том числе о передаче имущества в собственность, выполнении работ и оказании услуг и так далее):
| IV. Сведения о должниках гражданина (по денежным обязательствам и (или) обязанности по уплате обязательных платежей, которые возникли в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности) | |||||||
| Денежные обязательства | |||||||
| № п/п | Содержание обязательства [17] | Должник [18] | Место нахождения (место жительства) должника | Основание возникновения [19] | Сумма обязательства | Штрафы, пени и иные санкции | |
| всего [20] | в том числе задолженность [21] | ||||||
| 1.1 | - | - | - | - | - | - | - |
| 1.2 | - | - | - | - | - | - | - |
| 1.3 | - | - | - | - | - | - | - |
| Обязательные платежи | |||||||
| № п/п | Наименование налога, сбора или иного обязательного платежа | Сумма к зачету или возврату | |||||
| всего | проценты [22] | ||||||
| 2.1 | - | - | - | ||||
| 2.2 | - | - | - | ||||
| 2.3 | - | - | - |
Сведения о неденежных обязательствах перед гражданином, которые возникли в результате осуществления гражданином предпринимательской деятельности (в том числе о передаче имущества в собственность, выполнении работ и оказании услуг и так далее):
Должник
| “ | ” | г. | |||||||
| (подпись) | (расшифровка подписи) |
[1] Указывается существо обязательства (например, заем, кредит).
[2] Указывается другая сторона обязательства: кредитор, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) для физического лица или наименование юридического лица.
[3] Указывается основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
[4] Указывается сумма основного обязательства, в том числе подлежащие уплате проценты. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников гражданина.
[5] Указывается размер просроченной задолженности по сумме основного обязательства (с процентами) по состоянию на дату составления списка кредиторов и должников гражданина (за исключением неустойки (штрафа, пени), процентов за просрочку платежа, убытков в виде упущенной выгоды и иных финансовых санкций, начисленных на сумму основного обязательства). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников гражданина.
[6] Указывается существо обязательства (например, заем, кредит).
[7] Указывается другая сторона обязательства: кредитор, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) для физического лица или наименование юридического лица.
[8] Указывается основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
[9] Указывается сумма основного обязательства, в том числе подлежащие уплате проценты. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников гражданина.
[10] Указывается размер просроченной задолженности по сумме основного обязательства (с процентами) по состоянию на дату составления списка кредиторов и должников гражданина (за исключением неустойки (штрафа, пени), процентов за просрочку платежа, убытков в виде упущенной выгоды и иных финансовых санкций, начисленных на сумму основного обязательства). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников гражданина.
[11] Указывается существо обязательства (например, заем, кредит).
[12] Указывается другая сторона обязательства: должник, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) для физического лица или наименование юридического лица.
[13] Указывается основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
[14] Указывается сумма основного обязательства, в том числе подлежащие уплате проценты. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников гражданина.
[15] Указывается размер просроченной задолженности по сумме основного обязательства (с процентами) по состоянию на дату составления списка кредиторов и должников гражданина (за исключением неустойки (штрафа, пени), процентов за просрочку платежа, убытков в виде упущенной выгоды и иных финансовых санкций, начисленных на сумму основного обязательства). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников гражданина.
[16] Заполняется в случае, если возврат суммы излишне уплаченного налога осуществляется с нарушением сроков, установленных Налоговым кодексом Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 31, ст. 3824; 2006, № 31, ст. 3436; 2010, № 31, ст. 4198; 2011, № 47, ст. 6611; 2012, № 27, ст. 3588; 2013, № 30, ст. 4081; 2014, № 45, ст. 6157; № 26, ст. 3372; 2015, № 24, ст. 3377).
[17] Указывается существо обязательства (например, заем, кредит).
[18] Указывается другая сторона обязательства: должник, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) для физического лица или наименование юридического лица.
[19] Указывается основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
[20] Указывается сумма основного обязательства, в том числе подлежащие уплате проценты. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников гражданина.
[21] Указывается размер просроченной задолженности по сумме основного обязательства (с процентами) по состоянию на дату составления списка кредиторов и должников гражданина (за исключением неустойки (штрафа, пени), процентов за просрочку платежа, убытков в виде упущенной выгоды и иных финансовых санкций, начисленных на сумму основного обязательства). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на дату составления списка кредиторов и должников гражданина.
[22] Заполняется в случае, если возврат суммы излишне уплаченного налога осуществляется с нарушением сроков, установленных Налоговым кодексом Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 31, ст. 3824; 2006, № 31, ст. 3436; 2010, № 31, ст. 4198; 2011, № 47, ст. 6611; 2012, № 27, ст. 3588; 2013, № 30, ст. 4081; 2014, № 45, ст. 6157; № 26, ст. 3372; 2015, № 24, ст. 3377).