В настоящее время под термином "кардиомиопатия" в широком.. смысле слова понимают болезни миокарда, характеризующиеся нару- \ шениями функций сердца. В этом смысле можно говорить о поражениях миокарда при ИБС (ишемическая кар-диомиопатия), при артериа-; льной гипертензии (гипертензивная кардиомиопатия), при пороках) сердца (клапанная кардиомиопатия). Однако в клинической практике | под этими терминами целе-сообразно рассматривать группу заболева-ний, в основе которых лежит генетическая предрасполо-женность к поражению миокарда с явлениями его дилатации, гипертрофии или рестрикции. В соот-ветствии с этим различают следующие вариан-ты кардиомиопатий: 1)делятационная кардиомиопатия; 2) гипертрофическая кардиомиопатия; 3) рестриктивная кардиомиопатия; аритмогенная правожелудочковая кардиомиопа-тия.
Различают идиопатическую РКМП, этиология кото-рой неизвестна, и вторичные (специфические) РКМП. К специфическим формам РКМП относятся: эндомиокар-диальная болезнь и другие заболевания миокарда, сопровождающиеся инфильтрацией сердечной мышцы такие, как амилоидоз сердца, саркоидоз, гемохроматоз, поражения миокарда при лейкозах, при семейных болезнях накопления (например, болезнь Помпе гликогеноз II типа), при карциноидном синдроме.
Этиология гипертрофической кардиомиопатии: ГКМП чаще носит семейный характер, но встречаются и спорадические формы. У больных как с семейной, так и спорадической фор-мой ГКМП выявляются дефекты генов, кодирующих синтез белков сердечного сарко-мера. На сегодняшний день установлены мутации семи генов, вызывающих ГКМП: тропонина I, тропо-нина Т, а-тропо-миозина, миозин-связывающего протеина С, р-миозина тяжелых цепей, вентрикуляр-ного миозина легких цепей и вентрикулярного регу-ляторного миозина легких цепей. Точные механизмы, посредством которых дефекты этих генов приводят к развитию ГКМП, до конца не ясны.
Предполагается, что вследствие изменения структуры кардиомио-цитов нарушается их сократительная спо-собность с последующей компенсаторной гипертрофи-ей, хотя имеется также точка зрения о первичном увеличении сократительной функции кардиомиоцитов с их гипертрофией.
Этиология дилатационной кардиоллиопатии: Большинство исследователей полагают, что ДКМП является пол! этиологичным заболеванием. В 1949 г. впервые W. Evans описал случг наследственной кар-диомиопатии. В настоящее время установлено, ч' ДКМП в 20-30% случаев носит семейный харак-тер. По даннь L. Mestroni и соавт. (1999), в 56% случа-ев ДКМП наблюдается аутосо1 но-доминантный тип наследования, но могут также встречаться аут сомно-рецессивный (16%) и Х-сцепленный (10%) типы наследована Наиболее изучены наследствен-ные формы ДКМП при мышечных д строфиях. В частности, установлено, что мутация гена дис-трофи приводит к развитию мышечной дистрофии Дюшенна или Беккера мутации генов эмерина и ламина А/С ведут к развитию мышечной л строфии Эмери Дрейфуса. При данных заболеваниях в 90% случг выявляется дилатация сердца с нарушением сократительной функц миокарда и нарушениями проводимости. Следует особо отметить, i отдельные типы мутаций генов дистрофина или ламина А/С могут Е зывать ДКМП без поражения скелетных мышц. В течение последа десятилетия при ДКМП с аутосомно-доминантным типом наследо ния идентифицированы мутации 6 локусов в следующих хромосом Iq32, 9ql3-22. 10q21-q23, 2q31, 3p22^25, lpl-lql. Недавно в качес причин ДКМП установлены также мутации генов а-кардиоактина, тавинкулина, тайтина, десмина и др. Предполага-ется, что существ ный вклад в формирование наследственной предрасположенное^ ДКМП могут вносить полиморфизмы генов ренин-ангиотензиново симпатоадреналовой систем (поли-морфизм генов АПФ, ангиотензи гена, рецепторов ангиотензина II первого типа, р-адренорецептороЕ также полиморфизм генов TNF-a (tumor necrosis factor-alpha), TG {transforming growth factor beta-T) и др. Однако до настоящего врем взаимосвязь поли-морфизма данных генов и ДКМП до конца еще уточнена.
2. Амилоидоз почек. Этиология. Патогенез. Клиника. Лабораторная диагностика. Лечение.
АМИЛОИДОЗ ПОЧЕК - системное заболевание, в основе которого лежат изменения, приводящие к внеклеточному выпадению в ткани амилоида (представляет собой сложный белково-полисахарид-ный комплекс), вызывающего нарушение функций органов. Фибриллярный белок амилоида в одних случаях имеет ряд свойств, сближающих его с иммуноглобулинами, в других не обладая этими свойствами, имеет антигенное сродство с сывороточным белком, считающимся предшественником амилоида. Амилоидоз почек проявление общего амилоидоза. Амилоид в этом органе обычно откладывается в основной мембране, между эндотелием почечных клубочков и артериол и в основной мембране почечных канальцев.
Этиология, патогенез амилоидоза неизвестны. Обычно это состояние ассоциируется с наличием в организме хронической инфекции (туберкулез, сифилис) или нагноения (остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого). Это так называемый вторичный амилоидоз. Довольно распространен вторичный амилоидоз и при таких заболеваниях, как ревматоидный артрит, некоторые опухоли, инфекционный эндокардит. Существуют также идиопатическии (первичный) амилоидоз, наследственный (семейный), старческий и локальный (опухолевидный) амилоидоз. Из наследственных вариантов в нашей стране встречается чаще амилоидоз при периодической болезни, который может возникнуть и без типичных приступов этой болезни в анамнезе.
Симптомы и течение амилоидоза разнообразны и зависят от локализации амилоидных отложений, степени их распространенности в органах, длительности течения заболевания, наличия осложнений. Клиническая картина становится развернутой при поражении почек наиболее частой локализации, а также кишечника, сердца, нервной системы. Поражение почек является типичным не только при наиболее распространенной вторичной форме амилоидоза, но и при первичном, в том числе наследственном амилоидозе. Больные амилоидозом почек долго не предъявляют каких-либо жалоб, и только появление отеков, их распространение, усиление общей слабости, резкое снижение активности, развитие почечной недостаточности, артериальной гипертензии, присоединение осложнений (например, тромбоза почечных вен с болевым синдромом и анурией) заставляют больных обратиться к врачу. Иногда наблюдается диарея. Важнейший симптом амилоидоза почек протеинурия. Она развивается при всех его формах, но наиболее характерна для вторичного амилоидоза. С мочой за сутки выделяется до 40 г белка, основную часть которого составляют альбумины. Продолжительная потеря белка почками приводит к гипопротеинемии (гипоальбуминемия) и обусловленному ею отечному синдрому. При амилоидозе отеки приобретают распространенный характер и сохраняются в терминальной стадии уремии. Диспротеинемия проявляется также значительным повышением СОЭ и изменением осадочных проб. При выраженном амилоидозе возникает гиперлшшдемия за счет увеличения содержания в крови холестерина, Р-липопротеинов, триглице-ридов. Сочетание массивной протеинурии, гипопротеинемии, гиперхолес-теринемии и отеков (классический нефротический синдром) характерно для амилоидоза с преимущественным поражением почек. При исследовании мочи, помимо белка, в осадке обнаруживают цилиндры, эритроциты, лейкоциты. Среди других проявлений амилоидоза наблюдаются нарушения функции сердечно-сосудистой системы (прежде всего в виде гипотензии, редко гипертензии, различных нарушений проводимости и ритма сердца, сердечной недостаточности), а также желудочно-кишечного тракта (синдром нарушения всасывания). Часто отмечается увеличение печени и селезенки, иногда без явных признаков изменения их функции. Диагноз. Появление и прогрессирование нротеипурии, тем более возникновение нефротического синдрома или почечной недостаточности при наличии клинических или анамнестических признаков заболевания, при котором может развиться амилоидоз, имеют первостепенное значение для диагноза. Но об амилоидозе следует думать и при отсутствии указаний на такое заболевание, особенно когда остается неясной этиология нефропатии. Методом обеспечения достоверной диагностики амилоидоза в настоящее время является биопсия органа: наиболее надежно - почки, но также и слизистой оболочки прямой кишки, реже ткани десны, кожи, печени. Морфологическое подтверждение необходимо во всех случаях, когда тщательное изучение анамнеза, в том числе семейного, клинические проявления и лабораторные показатели делают вероятным диагноз амплоидоза. Лечение (специфическое) амилоидоза не разработано, что связано с отсутствием окончательных представлений об этиологии и патогенезе этого заболевания.
Рекомендации по общему режиму и питанию при амилоидозе такие же, как при хроническом гломерулонефрите. Для прогноза имеет значение активность лечения заболевания, которое привело к развитию амилоидоза. Больным амилоидозом показан длительный (1,5-2 года) прием сырой печени (по 100-120 г в сутки). В начальных стадиях процесса назначают препараты 4-аминохинолинового ряда (делагил по 0,25 г 1 раз в день длительно под контролем анализов крови лейкопения). Необходим и контроль офтальмолога возможно отложение дериватов препарата в преломляющих средах глаза. Вопрос о целесообразности применения кортикостероидных и цитостатических препаратов окончательно не решен. Амилоидоз следует считать скорее противопоказанием к лечению этими препаратами. Применяются курсы введения 5% раствора унитиола по 5-10 мл в/м (30-40 дней). Обсуждается возможность применения колхицина. Объем симптоматической терапии определяется выраженностью тех или иных клинических проявлений (мочегонные при значительном отечном синдроме, гипотензивные средства при наличии артериальной гипертензии и т.д.). Возможность использования гемодиализа и трансплантации почки