КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И УХОД ПРИ НАРУШЕНИИ ВИТАЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ




Важным моментом ухода за больным является его питание. В первые сутки после операции, несмотря на кровопотерю и эмоциональное напряжение, больные, как правило, страдают отсутствием аппетита из-за рефлекторного угнетения функции желудка. Лишь на вторые сутки у них появляется аппетит, и кормление их должно начинаться с приема бульона, соков (лучше свежеприготовленных), молочно-растительной витаминизированной пищи. Все виды пищи должны быть свежими, подогретыми и подаваться в специальном поильнике или банке с полиэтиленовой трубкой, через которую больной всасывает содержимое определенными порциями.


Рис. 15. Система для питания тяжелых больных (Б. М. Рачков)

Рис. 16. Пользование системой для питья и питания

В течение нескольких лет мы применяем для этих целей систему, состоящую из стеклянной банки емкостью до 1 л с полиэтиленовой крышкой с двумя круглыми отверстиями (см. рис. 15), через одно из которых по пластмассовой гибкой трубке диаметром 5-7 мм больной всасывает содержимое (бульоны, соки). Эта система (предложенная в 1967 г. Б.М.Рачковым) широко применяется для облегчения атрибутов ухода и кормления (см. рис. 16). В первые 5-7 дней целесообразна жидкая пища, что облегчает уход за лежачим больным. Лишь на 7-8-е сутки после операции можно назначить больному легко усваиваемую мясную пищу, паровые котлеты, фрикадельки, отварную рыбу. Если же аппетит больного еще снижен, то уместно перед едой назначить 0,25% раствор хлористоводородной кислоты или желудочный сок. Чем раньше и активнее ест больной, тем быстрее его организм компенсируется. А больных, находящихся в бессознательном состоянии, необходимо кормить через желудочный зонд специальной смесью питательных веществ, которая может быть приготовлена в любом лечебном учреждении. Зондирование желудка лучше проводить тонким зондом (длина его 80 см, диаметр 0,5 см). Эту процедуру осуществляет только врач, вводя зонд через носовой ход после предварительного обезболивания слизистой оболочки носа 3% раствором раствором дикаина. Сам зонд смазывается жидким вазелином или глицерином. После введения его в полость желудка следует убедиться в этом путем толчкообразного введения шприцем нескольких кубических сантиметров воздуха. Мри этом в эпигастральной области выслушивается (фонендоскопом) характерное урчание. Отсутствие этого урчания или имеющееся препятствие при введении воздуха указывает на перегиб зонда. В таких случаях зонд немного подтягивается наружу и повторяется контрольное введение воздуха. Далее конец зонда надевается на воронку, через которую заливается жидкая высококалорийная смесь. Ее введение не следует форсировать, так как это может вызвать рвоту'. Следует избегать попадания воздуха в зонд между порциями вводимой пищи. Объем вводимой пищи определяется врачом. Если у больного наложена трахеостома, то зонд из желудка извлекать не следует в течение 2-3 дней. Его конец пережимается зажимом или завязывается петлей с фиксацией к голове больного липким пластырем. Извлекать его следует не ранее 20-30 мин после окончания введения питательной смеси. В тех случаях, когда больной плохо глотает, его питание также лучше осущестатять через желудочный зонд. Если состояние больного после операции крайне тяжелое, то в таких случаях следует коррегировать водно-минеральный батане с учетом уровня электролитов в крови, диуреза и предпочитать внутривенные переливания плазмы крови, полиглюкнна, реополиглюкина, изотонического раствора хлорида натрия, глюкозы с инсулином и белковозамещающих растворов. В целом количество жидкости в первые два дня после операции должно быть не менее 2 л; на 3-н сутки количество вводимой жидкости увеличивается. Если при этом больной получает кортизон, то не следует назначать переливание изотонического раствора хлорида натрия, так как кортизон вызывает задержку натрия и воды, что может привести к грубому нарушению водно-минерального баланса. В первые сутки после операции идет усиленная потеря калия с мочой. Симптомы дефицита калия проявляются сонливостью и развитием коматозного состояния, отсутствием глубоких рефлексов, адинамией, медленной и прерывистой речью, судорогами отдельных мышц, спутанностью сознания, редким пульсом, гипотонией. Низкий уровень калия может обусловить позднее пробуждение больного от наркоза и замедленное восстановление всей рефлекторной деятельности, атонию кишечника и повышение токсичности сердечных гликозидов. При выраженном дефиците калия надо наладить внутривенное его вливание. При этом суточная доза не должна превышать 3 г. Внутривенное введение хлорида калия следует проводить медленно, так как быстрое его введение может привести к побочным эффектам (цианоз, брадикардия, нарушение предсердно-желудочковой проводимости). Назначение хлорида калия целесообразно со 2-3-го дня после операции в дозе 3 г в сутки в капсулах с пищей или в составе зондовой питательной смеси. В то же время при больших кровопотерях может развиться дефицит натрия, что клинически проявляется постоянной слабостью, отсутствием аппетита, апатией, рвотой, мышечными подергиваниями, развитием бреда или комы. Зондовая диета должна состоять из 70% углеводов, 20% белков, 10% жиров (сахар, глюкоза, соки, бульоны, яйца, сливочное масло). При введении больших количеств концентрированных растворов глюкозы на каждые 4 г ее сухого вещества необходимо вводить 1 ЕД инсулина. Вместе с тем надо помнить, что чрезмерное введение жидкости может привести или способствовать отеку легких или недостаточности правого желудочка сердца.

Через зонд сестра может вводить ацетилсалициловую кислоту, димедрол, викасол, таблетированные антибиотики, глицерин, все противосудорожные и жаропонижающие средства, поливитамины, а также лекарственные средства в микстурах. Естественно, таблетированные препараты следует растолочь до гомогенного порошка. Практика ухода за тяжелыми больными показала, что зонд можно оставлять в желудке до 2-3 дней, после чего он извлекается, промывается, стерилизуется и вводится в желудок через другой носовой ход.

Очень важной частью работы сестры является наблюдение за состоянием дыхания. После доставления больного из операционной и по восстановлении адекватного дыхания проводится дезинтубация при условии хорошего кашлевого рефлекса и появления сознания. Однако у ослабленного больного может быть западение языка, затрудняющее дыхание. Сестре следует повернуть голову больного на бок или ввести воздуховод. При повышенной саливации необходимо вовремя удалить секрет из ротовой полости с целью профилактики аспирации его в трахею и бронхи, не допускать аспирации рвотных масс и при появлении рвоты тщательно очищать и осушать ротовую полость с помощью электроотсоса. В связи с тяжестью состояния больного и послеоперационным отеком головного мозга могут возникнуть нарушения дыхания типа Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля. Дыхание Чейн-Стокса характеризуется диспноэтическими и апноэтнческими переходами, с элементами апноэ и отдельными глубокими единичными вдохами. Патологическое дыхание Биота отличается периодами диспноэ и апноэ, но без четкой закономерности изменения ритма дыхания по времени и амплитуде. При дыхании Куссмауля отмечаются сильные и равномерные дыхательные движения, однако продолжительность выдоха приближается по времени к продолжительности вдоха. О появлении таких нарушений дыхания должно быть отмечено в карте наблюдения и доложено врачу, который принимает решение о коррекции дыхания вплоть до наложения трахеостомы.

В ряде случаев трахеостомия устраняет нарушение проходимости трахеи, позволяет улучшить дыхание, провести аспирацию секрета (см. рис. 17) из трахеобронхиального пространства и создает возможность для продолжительной искусственной вентиляции легких. Сестра должна уделить большое внимание уходу за трахеостомой, ее туалету, своевременному применению электроотсоса и подаче кислорода, введению в трахею протеолитических ферментов (трипсин, хемотрипсин) для разжижения слизи и корок с целью их лучшей аспирации.


Рис. 17. Положение больного для аспирации через трахеостому се» рета трахеи и бронхов:

а - для аспирации из левого легкого; б - для аспирации из правого 1ЩШ?

Следует помнить, что остановка дыхания, снижение минут ного объема дыхания ниже 25% со снижением насыщения кро ви кислородом ниже 90%, урежение числа дыханий менее 101 1 мин, появление дыхания Чейн-Стокса и Биота являются показаниями к переводу больного на искусственное аппаратное дыхание. Спустя 40 мин от начала аппаратного дыхания затем через 4 ч, потом ежедневно проверяются дыхательный а минутный объемы, частота дыхания, насыщение артериальной крови кислородом, содержание С02 в альвеолярном и выдыхаемом воздухе, рН крови, уровень бикарбонатов и щелочной резерв плазмы крови. Эта большая и нужная работа проводится при обязательной помощи сестры, которая следит и помогает врачу содержать аппаратуру, предметы ухода в рабочем состоянии. При переводе больного на искусственную вентиляцию необходимо устранить собственные дыхательные движения больного, что достигается назначением релаксантов.

Клинический опыт показал, что у больных в послеоперационном периоде ко 2-3-му дню может развиться отек - набухание головного мозга в связи с последствиями операционной травмы и местными воспалительными реакциями (имеют значение нарушения дыхания и кровообращения). Картина отека мозга складывается из нарастающего нарушения сознания (оглушение, сопор, кома), расстройств глотания, речи и дыхания, с появлением патологических стопных знаков и рефлексов орального автоматизма. Борьба с нарастастающим отеком головного мозга должна быть одним из главных объектов внимания медицинского персонала и начинаться еще в доопера- ционном периоде и сразу же после операции. Эти мероприятия состоят в назначении дегидратационных средств: лазикса (2-4-8 мл), маннита (90-120 г), гормональных препаратов. Все дегидратационные средства способствуют уменьшению объема головного мозга и снижают давление спинномозговой жидкости, что благоприятно влияет на компенсаторные возможности больного и улучшение неврологических данных.

У больных в бессознательном состоянии целесообразно перед введением дегидратационных средств провести катетеризацию мочевого пузыря с фиксацией катетера и отведением мочи через трубку в емкость для учета суточного диуреза.

При выраженной картине отека головного мозга целесообразно назначение глюкокортикоидов (кортизон, гидрокортизон, преднизолон) и антигистаминных средств в малых дозах (димедрол, пипольфен, супрастин), а также эуфиллина (или диафиллина) с целью улучшения сердечного и мозгового кровообращения.

Таким образом, показаны ежедневные исследования (общий анализ крови, мочи) крови на азот, сахар, билирубин, измерение давления спинномозговой жидкости для того, чтобы своевременно коррегировать проводимое лечение. Нередко в дооперационном периоде у больных с опухолями или повреждениями головного мозга встречается асимметрия артериального давления с повышением на стороне, противоположной локализации опухоли, гематомы или контузионного очага.

Артериальное давление особо неустойчиво у больных с опухолями мозга типа арахноидэндотелиом после их удаления вследствие патологических сосудистых реакций.

После удаления опухолей базальной области головного мозга (аденомы гипофиза, краниофарингиомы, опухоли малого крыла основной кости, бугорка турецкого седла, ольфакторной ямки и др.) в связи с травмированием дна III желудочка у больных может развиться диэнцефально-катаболический синдром. Его развитие чаще приходится на 3-8-й час после окончания операции. Основными симптомами являются: прогрессирующая утрата сознания, повышение артериального давления в сочетании с тахикардией и подъемом температуры тела без перепадов. При этом снижается диурез, учащается дыхание, развиваются острые нейродистрофии кожных покровов и внутренних органов. Нарушения центральной и периферической гемодинамики значительно ухудшают теплоотдачу и приводят к быстрому повышению температуры тела со скоростью 0,8-ГС в час. У таких больных выраженная ирритация гипоталамических структур (дно III желудочка) исключает самоизлечение и требует комплекса лечебных мероприятий. Главным из них является назначение нейролептических средств фенотиазинового ряда, обладающих выраженным ад- рено- и холинолитическим, а также антисеротонинным и ан- тигистаминным эффектами. Эти препараты приводят к нормализации проницаемости капилляров, препятствуют вазоспазму, нормализуют теплоотдачу. При этом их лечебный эффект усиливается назначением ненаркотических анальгетиков и антипиретиков. Поэтому эти препараты способствуют предотвращению развития нарушений общей и мозговой гемодинамики, дыхания, нормализуют терморегуляцию и нейротрофические процессы. Сестре необходимо помнить, что в норме ректальная температура превышает аксиллярную на Г С, а асимметрии кожных температур в противоположных конечностях не выявляется. При гипертермии же центрального происхождения разница между ректальной и аксиллярной температурами не превышает 0,2°С, а иногда аксиллярная температура выше ректальной (инверсия). У таких больных нередко отмечается асимметрия аксиллярных температур. Борьба с гипертермией по усмотрению врача может включать еще и меры физического охлаждения в виде помещения пузырей со льдом на магистральные сосуды шеи (сонные артерии), бедер. Иногда эффективно обычное охлаждение больного с помощью вентилятора на фоне введения литических смесей. У некоторых больных с диэнцефально-катаболическим синдромом развивается двигательное возбуждение, которое купируется введ списм тизерципа или седуксена внутривенно (1-2 мл). При сочетанном и стоиком повышении температуры тела и артериального давления к вышеуказанным составам литических смесей рекомендуется дополнять дроперидол и пентамин. Эти смеси можно вводить круглосуточно с интервалами до 3-6 ч под постоянным контролем показателей температуры, гемодинамики, неврологического и общего состояния больного.

5.5. ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ

С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ И СПИНАЛЬНОЙ ТРАВМОЙ

Развитие специализированной нейрохирургической помощи привело к организации специальных стационаров для обслуживания больных с травмой черепа и головного мозга. Черепно-мозговые травмы разделяются на закрытые и открытые. Закрытыми называются такие травмы, при которых покровы черепа не повреждены. Открытыми травмами черепа называются такие повреждения, при которых имеется нарушение целостности кожных покровов головы с повреждением апоневроза. Эти травмы могут протекать с признаками поражения головного мозга (сотрясение, ушибы, и сдавление головного мозга за счет внутричерепных кровоизлияний) или без них. Наиболее легкой формой закрытой черепно-мозговой травмы является сотрясение головного мозга, для которого характерно наличие обратимых функциональных изменений в виде преходящей потери сознания, отсутствия очаговых симптомов поражения и преобладания общемозговых симптомов; (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, светобоязнь | и др.). При ушибах головного мозга (легкой, средней и тяжелой степени) в картине клинических проявлений преобладают необратимые морфологические изменения, связанные с наличием контузионных очагов. Эти симптомы проявляются в виде парезов или параличей определенных мышечных групп, речевых, слуховых и зрительных расстройств, а также гипосмии, различными видами нарушения чувствительности. Потеря сознания характерна для всех степеней ушибов головного мозга, однако потеря сознания может возникнуть не сразу после травмы, а спустя несколько минут после этого. Если у таких больных при люмбальной пункции обнаруживается примесь крови в ликворе - это самый достоверный симптом ушиба головного мозга. В отличие от сотрясений головного мозга, протекающих чаще всего с кратковременной потерей сознания, при ушибах мозга отмечаются тяжелые и длительные расстройства сознания. Если больные с сотрясением мозга, как правило, возвращаются к труду, то больные с ушибами головного мозга нередко погибают от присоединившегося отека головного мозга, расстройства дыхания и сердечной деятельности, а также гнойного менингита и абсцедирования. У таких больных отмечаются симптомы нарастающего отека головного мозга, сопровождающиеся оглушением, повышением температуры тела, нарастанием оболочечных симптомов, воспалительными изменениями. Вот почему все больные, перенесшие сотрясения и ушибы головного мозга, должны срочно госпитализироваться с обеспечением тщательного врачебного наблюдения и ухода, с соблюдением обязательного постельного режима. Как правило, через 3-4 дня при сотрясении головного мозга состояние больных улучшается (исчезают головные боли, тошнота, головокружение, нормализуются потоотделение и пульс), а через 7-10 дней они могут быть выписаны из стационара.

Больные же с ушибами головного мозга медленно выходят из тяжелого состояния, и их компенсация имеет ступенчатый характер (спутанное сознание у них может сменяться психомоторным возбуждением), что требует более длительного постельного режима. Пребывание их в стационаре составляет от 18 до 30-40 дней в зависимости от тяжести ушиба головного мозга. Следует постоянно помнить, что несоблюдение постельного режима у таких больных может привести к повышению температуры, декомпенсации других витальных показателей, что в целом утяжеляет состояние больного и удлиняет сроки его лечения. Закрытые черепно-мозговые травмы нередко могут осложняться сдавлением головного мозга в результате внутричерепного кровоизлияния и образования внутричерепной гематомы. Эти гематомы разделяют на эпидуральные и субдуральные. Эпидуральные гематомы располагаются мещу наружным листком твердой мозговой оболочки и внутренней пластинкой черепной кости. Субдуральные гематомы развиваются между паутинной оболочкой и твердой мозговой. Причина их возникновения связана с повреждением сосудов кости черепа, оболочек мозга и самого вещества мозга. Эпидуральные гематомы проявляют себя, достигнув объема 50-70 мл, а субдуральные гематомы - 80-120 мл. Эти гематомы имеют определенную динамику симптомов и характеризуются так называемым «светлым» периодом, под которым понимается отрезок времени с момента травмы до появления первых симптомов сдавления мозга (расширение зрачка, сильные нарастающие головные боли с последующим оглушением, развитие парезов и параличей спустя несколько часов или дней после травмы). Если гематома нарастает;, то одновременно усиливается сдавление головного мозга, приводящее к брадикардии, расстройству дыхания с его учащением, появлению рвоты, судорожных припадков, застою на глазном дне и различным видам нарушения сознания. В сознании ж не проявлял беспокойства, а спустя несколько часов или дней у него нарушается сознание - это один из достоверных симптомов нарастающей внутричерепной гематомы. Об атом постоянно должна помнить дежурная сестра и своевременно докладывать о случившемся дежурному врачу. Внутричерепные гематомы со сдавлением мозга подлежат срочному удалению.

Нередко ушибы головного мозга сочетаются с переломами основания черепа, свидетельствующими о серьезной тяжести повреждения. При этом рвутся оболочки мозга, нарушается целостность сосудов и нервов, что приводит к кровотечению из носовых ходов, ротовой полости и наружных слуховых проходов. При переломах костей основания передней ямки черепа возникают массивные кровоизлияния в клетчатку орбит, обусловливая симптом «очков» в виде характерных кровоподтеков вокруг глазных яблок. При этом могут развиться выбухание одного из глазных яблок или кровоизлияния под конъюнктиву. При массивных повреждениях костей основания черепа с разрывами твердой мозговой оболочки может развиться истечение спинномозговой жидкости (ликворея) из носовых ходов и наружного слухового прохода. Ликвор при этом может быть чистым или с примесью крови. При повреждении свода черепа тяжелым тупым предметом, осколками или пулей зона травмы мягких покровов совпадает с местом перелома костей черепа и повреждением твердой мозговой оболочки. Такое повреждение называется проникающим. У таких больных могут быть обширные повреждения мозговой ткани с ее размозжением и истечением ликвора из раны, занесением в рану волос, земли, обрывков одежды и других инородных тел. Такие раны требуют тщательной хирургической обработки и мер профилактики нагноения. Наиболее опасными являются огнестрельные проникающие ранения, приводящие к образованию абсцессов головного мозга или развитию менингоэнцефалитов. Роль медицинского персонала при оказании помощи таким пострадавшим состоит в устранении повреждающих агентов, извлечение пострадавшего из-под автомашины, транспорта, тяжелых предметов) и создании покоя. Транспортировка таких больных допустима в положении лежа на носилках. Если больной нуждается в помощи нейрохирурга, то целесообразно доставить его в лечебное учреждение, в котором есть все условия для проведения нейрохирургической операции. В случае крайне тяжелого состояния целесообразно доставить больного в ближайшее лечебное учреждение. В зимних условиях необходимо тщательно укутать пострадавшего (см. рис. 18) с целью профилактики отморожений. Если пострадавший поступает в состоянии алкогольного опьянения, то внимание к нему должно быть удвоено, так как в таких случаях могут иметь место множественные повреждения внутренних органов, костей таза и позвоночника.

Рис. 15. Схема последовательности укутывания пострадавшего во транспортировки

Тщательное обследование такого больного н наблюдение за его состоянием являются залогом правильного диагноза н лечения.

Дежурная сестра должна помнить, что при повреждении кожи головы следует произвести стрижку и бритье волос на всей поверхности черепа. Бритье осуществляется в направлении от краев раны к периферии. Края раны обрабатываются спиртовым раствором йода, раствором АХД пли кутасептом. Рану нельзя ничем промывать до ее хирургической обработки или зондировать инструментом, тампонировать. Она должна укрываться стерильным материалом и бинтоваться в обычном порядке. При промокании повязки она должна подбинтовываться дополнительно. В случае кровотечения из носа и ушей следует неглубоко ввести стерильные марлевые тампоны и произвести наружный туалет носа и ушных раковин. Положение больного должно быть с приподнятой головой на подушке. Во избежание аспирации рвотных масс голову больного следует повернуть в сторону.

В остром периоде черепно-мозговой травмы могут развиться эпилептические припадки, которые способствуют значительной декомпенсации больного. При первых же признаках появления судорожных припадков (подергивание мышц конечностей, судороги мышц лица, поворот головы в сторону) следует внутривенно ввести 0,5% раствор седуксена или реланиума в количестве 2 млн оградить больного от возможных дополнительных ушибов: уложить голову на мягкое ложе, ввести между зубами край свернутого полотенца или платка. Тут уместно также введение противосудорожных препаратов фенобарбитала или дифенина. Не позднее 12 ч с момента черепно-мозгового ранения необходимо ввести противостолбнячную сыворотку в дозе 3000 АЕ. В случае очень сильного загрязнения раны необходимо дозу сыворотки увеличить до 10000 АЕ. При нарушении сердечно-сосудистой деятельности целесообразны введение коргликона, хлорида кальция, полиглюкина, ингаляции кислорода. Медицинской сестре следует помнить, что госпитализации в стационар подлежат все больные с потерей сознания, рвотой или судорогами независимо от их общего удовлетворительного состояния (опасность развития внутричерепной гематомы). Чем тяжелее больной, тем более он нуждается в комфортных условиях. Не следует тяжелого больного (с нарушением сознания, дыхания, двигательным возбуждением) помещать вместе с выздоравливающими. Такие больные должны обслуживаться индивидуальным сестринским постом в специально отведенной палате или блоке палат. Эти больные не подлежат обычной санитарной обработке. Их раздевание порой требует рассечения некоторых частей одежды с помощью ножниц из-за невозможности повертывания. В этих случаях сестра измеряет температуру тела, считает пульс, число дыханий и измеряет артериальное давление. Для налаживания внутривенного переливания растворов и жидкостей целесообразна катетеризация подключичной вены, что позволяет сохранять возможность вливания в течение 6-7 и более дней. Всякие перевозки больного в пределах стационара должны контролироваться дежурной сестрой. При этом следует всячески охранять голову больного от травмирования и резких перемещений, для чего целесообразно уложить ее на мягкую подушку с некоторым возвышением. Постель должна быть теплой и согреваться с помощью грелок, а под простынею помещается большая клеенка для профилактики промокания матраца. Женщин, длительно находящихся в бессознательном состоянии, следует катетеризировать для учета суточного диуреза и поддержания их санитарного состояния на должном уровне. Мужчинам целесообразно ставить мочеприемники с той же целью. Заботой сестры должно быть соблюдение больным строгого постельного режима с недопущением резких движений. Такие больные не должны подниматься, садиться и проявлять другие виды физического напряжения, что может привести к повторным кровоизлияниям, отеку головного мозга и их декомпенсации.

При психомоторном возбуждении уместно назначение раствора аминазина (2,5% - 1-2 мл внутримышечно) в сочетании с сульфатом магния (25% - 5-10 мл внутримышечно) в одном шприце. Противопоказаниями к этим препаратам являются неустойчивое или низкое артериальное давление и пожилой возраст больного. В тех случаях, когда у больного сразу же после травмы возникают судорожные припадки, недопустимо назначение больших доз аминазина (опасность провокации судорожных припадков), а также морфина и пантопона, угнетающих дыхание и снижающих тонус нервной системы. Больные с психическими нарушениями могут не соблюдать постельный режим – в этих случаях сестра должна посоветоваться с лечащим врачом и заведующим отделением ж принять меры для ограничения движений больного вплоть до фиксации его. Все больные с Нарушениями сознания нуждаются в особом уходе. Для них целесообразнее лежание на боку во избежание аспирации рвотных масс и развития аспирационной пневмонии. Положение на спине является менее выгодным, поскольку приводит к западению языка, снижению дыхательной функции и развитию гипостатической пневмонии. Эти больные нуждаются в ингаляции кислорода по 20 мин через час и чаще в зависимости от гемодинамических показателей. Кожные покровы необходимо самым тщательным образом обработать С помощью ватного тампона камфорным, салициловым или винным спиртом. При этом обращается внимание на покровы крестца, лопаток и пяточных бугров, где чаще всего возникают экскориации кожи и ее пролежни. При выраженных нарушениях трофики кожных покровов уместно проводить ультрафиолетовое облучение зон дефектов кожных покровов с целью профилактики их нагноения. Если больной с нарушением сознания плохо глотает, его кормление следует осуществлять через желудочный зонд специальной приготовленной зондовой питательной смесью. Сестре следует чаще интересоваться состоянием ротовой полости, очищать десны и зубы, смазывать язык и слизистые оболочки глицерином или вазелином. Следует регулярно отсасывать слизь из зева и глотки с помощью эластического катетера. За несколько минут перед ее отсасыванием, целесообразно закапать в носовые ходы раствор трипсина с целью разжижения слизи, засохшей в носоглотке.

С целью предупреждения отека головного мозга таким больным следует назначить инъекции лазикса от 2 до 8 мл в сутки. Учитывая большие потери белка, им целесообразно переливание плазмы крови, а также белковых препаратов в сочетании с большими дозами витаминов С и В. Необходимо постоянно следить за опорожнением мочевого пузыря и прямой кишки. Задержки дефекации могут привести к повышению температуры тела, вздутию кишечника, что отрицательно отражается на обезвреживающей функции печени и других внутренних органах.

Не менее тяжелыми являются больные с травмой позвоночника и спинного мозга. 3|ре;ь средний медицинский персонал должен помнить, что при повреждении позвоночника больных следует исключительно бережно и осторожно перевертывать, перекладывать и переносить. При перевозке больного с травмой шейного отдела позвоночника ему накладывают фиксирующий воротник и его следует уложить на спину на мягкое ложе носилок. Больные с травмой грудного и поясничного отделов позвоночника и спинного мозга транспортируются в положении на животе. При этом под грудь пострадавшего подкладывается мягкий, эластический валик с целью создать легкое прогибание позвоночника. Ложе носилок должно быть жестким (деревянная фанера) и строго горизонтальным. Если же больной после травмы находится без сознания – укладывать его на живот нельзя (опасность нарушения дыхания). В тех случаях, когда сразу же после травмы позвоночника и спинного мозга больные в состоянии передвигаться и стремятся к этому, следует в решительной форме уложить их на носилки и транспортировать только в положении лежа. Это связано с тем, что костные отломки позвонков или их отростков при движении могут сместиться и вызвать необратимые повреждения спинного мозга с развитием параличей конечностей и расстройством функции тазовых органов. Все движения, укладку, укутывание больного надо делать без резких толчков, плавно и бережно. При поступлении таких больных в стационар: следует сразу же выявить состояние мочеиспускания, дефекации и кожных покровов (пролежни!). Переполненный мочевой пузырь должен быть сразу же опорожнен катетером, а развившиеся пролежни обработаны антисептиками и укрыты повязками. Мыть в ванне этих больных нельзя. Санитарная обработка должна состоять в тщательном обтирании кожных покровов влажным полотенцем, камфорным спиртом, особенно спины, ягодиц, крестца и пяточных бугров. До помещения больного в палату необходимо произвести рентгенографию области повреждения позвоночника. При этом следует стремиться к тому, чтобы больного как можно меньше перекладывать.

В настоящее время больные с травмой позвоночника и спинного мозга оперируются в первые часы или сутки, если имеется сдавление спинного мозга. В дооперационном периоде необходимо создать условия, препятствующие дополнительному смещению тел позвонков. С этой целью головной конец кровати больного приподнимают на 40-45 см от пола для того, чтобы обеспечить вытяжение либо с помощью петли Глиссона, или за теменные бугры с помощью металлической скобы (при переломах шейных позвонков). Если имеется перелом грудных или поясничных позвонков, целесообразно вытяжение лямками через подмышечные впадины. Их конструкции различны, но смысл заключается в том, чтобы грудь, живот и ноги располагались на наклонной плоскости и своей тяжестью смещали бы нижнюю часть позвоночника от зоны перелома или вывиха позвонка, создавая условия для естественного его вправления.

Все больные с травмой спинного мозга нуждаются в лечебных мероприятиях, направленных на предупреждение развития пролежней в области стоп, ягодиц и крестца. Эти мероприятия проводятся под руководством врача и состоят в обработке кожных покровов винным и камфорным или салициловым спиртом, которые улучшают трофику, и предупреждают развитие экскориаций. Под пяточные бугры, крестец помещаются специальные круговые ватно-марлевые «бублики», которые поднимают их выше уровня постели и тем самым исключают длительное сдавление кожных покровов и нарушение местного кровообращения. Все это нужно делать ежедневно, аккуратно и тщательно. В тех случаях, когда у больного уже намечаются пролежни, эти зоны необходимо несколько раз в день тщательно обрабатывать спиртом с растиранием в этой зоне чистой стерильной ватой или марлей. При этом полезно ультрафиолетовое облучение. Надо помнить, что у части больных пролежни могут возникнуть вскоре после травмы как следствие нарушения регулирующих трофику спинальных механизмов. Однако нередко пролежни возникают в связи с плохим и неправильным уходом за спинальными больными. К сожалению, пролежни имеют тенденцию к нагнаиванию с поражением подкожной клетчатки, мышц и других глубоких тканей. В этих случаях задачей ухода является профилактика распространения пролежней с применением мазей, содержащих антибиотики или мази Вишневского. Повертывание спинальных больных должно осуществляться вдвоем с целью снижения травматизации спинного мозга и позвоночника. Все пролежни должны укрываться стерильными повязками после их обработки. В комплексном лечении пролежней большое значение имеет характер питания (сыр, творог, сметана, бульоны) с большим содержанием овощей, фруктов, витаминов, способствующих регенерации области пролежня.

Сестра должна регулярно проверять состояние опорожнения мочевого пузыря и прямой кишки, так как эти функции чаще всего нарушаются при травмах спинного мозга и позвоночника. У части больных возникают длительные задержки мочеиспускания, могущие привести к нарушению функции почек, разрывам мочевого пузыря и создать угрозу для жизни больного. При этом могут развиться цистит, пиелит и уросепсис. Необходимо не менее 2 раз в сутки производить катетеризацию мочевого пузыря с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Наружное отверстие мочеиспускательного канала обязательно обрабатывается антисептиком, стерильный катетер смазывается вазелиновым маслом и вводится осторожно без форсирования. Если же у больного возникает недержание мочи, что приводит к мацерации кожи бедер и трудностям ухода, то в этих случаях целесообразно оставление; постоянного катетера в полости мочевого пузыря с фиксацией его полосками липкого пластыря к половому члену или коже бедра, либо для этих целей используется мочеприемник. Если же у больного в результате травмы позвоночника возникает разрыв спинного мозга и нет надежды на восстановление функции мочеиспускания, то этим больным накладывается надлобковый мочепузырный свищ. Это достигается путем заведения в полость мочевого пузыря резиновой трубки, которая регулярно промывается антисептиками. Сама трубка фиксируется в первое время после операции шелковой лигатурой к краю кожного разреза. Длительность такого дренирования мочевого пузыря определяется появлением или отсутствием его функции; оно может проводиться в течение нескольких лет. Дренажная трубка должна регулярно (раз в неделю) стерилизоваться кипячением. У таких больных следует всячески развивать рефлекторное опорожнение мочевого пузыря, используя все виды физиолечения, выработку условного рефлекса и фармакологическую стимуляцию.

Уход за мочепузырным свищом состоит в регулярном его туалете, недопущении нагноений, ежедневном удалении слизи и корок вокруг резиновой трубки и ультрафиолетовом облучении этой области. Таким больным необходимо раз в 2-3 дня промывать мочевой пузырь растворами фурацилина 1:5000 или борной кислоты (2% раствор). Все растворы для промывания уретры и мочевого пузыря должны быть подогреты до температуры тела. Для больных с длительным выключением функции мочевого пузыря более целесообразно наложение системы Монро с постоянным катетером и приливным дренажем. Сущность этой системы состоит в медленном капельном наполнении мочевого пузыря и его опорожнении при наполнении через катетер, соединенный с тройником (см. рис. 19). При этом отводящий конец тройника необходимо приподнять на 15 см выше уровня мочевого пузыря, что приводит к поддержанию в его полости давления не более 150- 160 мм вод. ст. Эта система предупреждает ил



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-11-22 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: