Эпилепсия проявляется чаще всего периодическими большими судорожными припадками с потерей сознания или малыми бессудорожными с кратковременным отключением сознания (при этом возможно непроизвольное мочеиспускание) или психомоторными приступами с частичным нарушением сознания и стереотипными движениями (перекладывание предметов, ощупывание одежды, раздевание, поиски какого- то предмета) или попытками к бегству.
Часто проявление первого эпилептического припадка приводит окружающих в замешательство. Сестре надо знать, что во время судорожного припадка больной нуждается прежде всего в создании условий, препятствующих травмированию головы и конечностей, так как судорожные движения могут достигать большой силы. Необходимо уложить больного по возможности на мягкое ложе, оберегать голову от ударов, не сдавливать грудь и живот, так как такие действия затрудняют и без того нарушенное дыхание. Голову необходимо держать чуть запрокинутой (если больной дышит) назад — эта поза улучшает доступ воздуха к легким. Желательно ввести неглубоко между зубами, ближе к щеке, тугоэластичный предмет для предупреждения прикусов языка. Необходимо распустить галстук и расстегнуть воротник одежды.
Во время припадка может быть непроизвольное опорожнение прямой кишки и мочевого пузыря — это должно быть правильно понято окружающими. После припадка больному нужны покой и отдых (некоторые быстро приходят в сознание и могут продолжать прерванное приступом дело). Иногда после припадка наблюдаются сложные двигательные автоматизмы, во время которых больной не дает отчета своим действиям. Поэтому после припадка следует проследить за поведением больного, и только убедившись в полном прояснении сознания, его можно оставить одного без надзора.
В случае бурного возбуждения, попытки к бегству следует в мягкой форме, без насилия удержать больного; если это не удается, то нужно принять решительные меры к ограничению. Если после «припадка» действия больного ограничиваются стремлением найти «укромное» место для отдыха (при неполном сознании), расстегиванием одежды, раздеванием, или поиском какого-либо предмета, перестановкой предметов - этому препятствовать не следует, так как попытка ограничить его действия вызывает нежелательную агрессивную реакцию. Желательно в этот период мягкое обращение и постоянное наблюдение за больным, чтобы он не причинил вреда себе и не создал опасности для окружающих.
Ежедневная работа с больными этой группы показала, что большинство пациентов и их близких плохо осведомлены о том, каким должен быть режим при данном заболевании.
Больному эпилепсией необходимо придерживаться четкого режима дня. В это понятие вкладываются регулярные вечерние прогулки перед сном, отход ко сну в одно и то же время, подъем не позже 8 ч утра, регулярные приемы пищи в одно и то же время, с ограничением соленого, кислого и пряностей, ограничением приема жидкостей; ежедневным регулярным приемом лекарств в соответствии с указанием врача. Длительный сон, свыше 8 ч, вреден и может спровоцировать припадки. Целесообразно принимать пищу небольшими порциями; недопустимы редкие и обильные приемы пищи, вызывающие сонливость и нарушающие работоспособность.
Значительно улучшают состояние ежедневная утренняя гимнастика и холодное обтирание. Утренняя гимнастика улучшает работоспособность, поднимает настроение и, видимо, усиливает лечебный эффект противосудорожных средств.
Если у больного четко выражены предвестники припадков, он может и должен заниматься спортом типа лыжного, волейболом, теннисом. Эти виды спорта при редких припадках не опасны для больных эпилепсией.
Совершенно недопустимо больному эпилепсией ездить на мотоцикле, даже в качестве пассажира. Езда может вызвать судорожный припадок, последствия которого на трассе могут быть самыми трагическими как для больного, так и для окружающих.
В этом отношении опасны также купание, пребывание на высоте, у огня, ношение в карманах острых колющих предметов. Купание может быть позволено только вблизи берега, на мели, в компании лиц, осведомленных о возможном появлении припадка и могущих помочь больному.
Очень важно оберегать голову от повторных травм, даже минимальных. Опыт показывает, что любое сколько-нибудь неблагоприятное воздействие приводит к учащению припадков. Недопустимо в холодное время ходить без головного убора, в жаркое - загорать и перегреваться на солнце. Большой бедой для больного может стать злоупотребление алкоголем. К сожалению, многие родственники больных и сами больные недопонимают всей пагубности приема алкоголя. У больных эпилепсией алкоголь не только значительно учащает судорожные припадки, но и приводит к серьезным психическим нарушениям, требующим изоляции такого больного.
Естественно, что компенсаторная функция головного мозга у каждого различна, но несомненно то, что всякий раз, принимая алкоголь, больной эпилепсией подвергает свой мозг жестокому испытанию, тяжелой травме, после которой интеллектуальные качества снижаются. Следствием этого является нарушение других важных функций: расстройство углеводного, жирового и водно-минерального обмена, нарушение половой функции. Курение также ведет к учащению эпилептических припадков.
В случае обострения течения эпилепсии и развития эпилептического статуса у курильщиков может появиться бронхит, тяжелая пневмония, что затрудняет лечение такого больного и снижает надежду на выздоровление, так как тяжелое состояние при эпилептическом статусе делает все функции организма легко ранимыми, чрезвычайно изменчивыми. Необходимо использовать все возможное, чтобы заставить такого больного отказаться от курения. В этом должны сыграть решающую роль родственники, близкие, медицинские сестры и лечащий врач больного.
Работая с больными эпилепсией, медицинская сестра должна в специальной тетради аккуратно регистрировать все виды эпилептических припадков, наблюдаемых в стационаре. В эту тетрадь наблюдения необходимо вписывать и ауры, которые являются началом припадка или могут выступать в виде изолированного пароксизма (нарушение речи, обонятельные или вкусовые галлюцинации, патологические ощущения, боли в животе, урчание и вздутие кишечника). Наиболее опасны припадки в момент ночного сна, когда контроль за состоянием больного снижен или вовсе утрачен. В момент припадка больной может перевернуться на живот лицом вниз. Такая поза является опасной, так как создает угрозу нарушения дыхания. Вот почему в ночное время дежурная сестра должна немедленно подойти к больному, если услышала хрипящее дыхание или какие-то подозрительные звуки, могущие быть началом припадка или сопровождать сам припадок (нередко в начале припадка больные кричат или издают громкие звуки вследствие начинающихся судорог мышц гортани). Указание в истории болезни о наличии ночных судорожных припадков должно насторожить заступающую на дежурство медицинскую сестру.
Следует помнить, что больные эпилепсией отличаются повышенной педантичностью в приеме лекарств. Это обстоятельство обязывает медицинскую сестру быть точной в своих обещаниях и исполнении врачебных назначений. Во время проулок больные эпилепсией должны быть в поле зрения дежурной сестры, мо1ущей прийти на помощь при падении больного в припадке.
Велика роль сестры в обеспечении ухода за больными в состоянии эпилептического статуса. Здесь следует помнить, что прервать серию судорожных припадков можно лишь путем самого тщательного исполнения врачебных назначений, в том числе организацией зондового питания с введением через желудочный зонд противосудорожных средств. Необходимо при этом тщательно следить, чтобы не вызвать обтурации зонда. Для этого противосудорожные препараты измельчаются в гомогенный порошок, который вводится вместе с бульоном или чаем в желудок больного. Паузы между введениями этих препаратов (бензонал, дифенин, триметин) не должны превышать 7-8 ч как днем, так и ночью. У таких больных сестра должна тщательно обрабатывать язык и полость рта раствором антибиотиков и глицерином (не допускать высыхания слизистых оболочек рта и языка) с целью профилактики отека, трещин и воспаления слизистых оболочек. При западениях языка следует пользоваться резиновым воздуховодом. Необходимо тщательно удалять слизь и слюну из гортани путем отсасывания катетером через носовые ходы (во избежание перекуса катетера зубами при появлении очередного судорожного припадка). Если больной в эпилептическом статусе заинтубирован и переведен на искусственное дыхание, то сестра должна продолжать введение всех противосудорожных средств, назначенных врачом, определять артериальное давление, частоту пульса и температуру тела с целью предупреждения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Кожные покровы таких больных необходимо обрабатывать камфорным спиртом не менее 2 раз в сутки. Опорожнение прямой кишки должно быть ежедневным (гипертоническая клизма). Важно следить за объемом отделяемой мочи и при снижении диуреза принять меры к нормализации функции почек (введение лазикса, тепло на поясницу, промывание мочевого пузыря теплым раствором фурацилина, введение метилтестостерона, проведение паранефральной блокады) под контролем водно-минерального баланса. Четкость и полнота выполнения этих назначений могут быть залогом спасения жизни этих тяжелейших больных.
Послеоперационный уход за больными эпилепсией соответствует системе ухода за церебральными больными: постельный режим, измерение температуры, пульса, артериального давления, смена повязок по указанию дежурного или лечащего врача. В послеоперационном периоде первые 3 дня следует соблюдать все принципы ухода, однако эти больные быстрее компенсируются, что и позволяет раньше их активизировать. В первые дни после операции этим больным показано лечение теми же препаратами, которые они получали до операции. Такое лечение способствует закреплению эффекта, достигнутого оперативным вмешательством.
5.7. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Наиболее частой причиной расстройства мозгового кровообращения является гипертоническая болезнь, создающая основу для повышенной ранимости сосудов головного мозга, их склерозирования и разрыва. В области разрыва артериального сосуда мозга возникает разной степени кровоизлияние с распространением его в том или ином направлении. Чаще эти кровоизлияния развиваются в глубинных структурах головного мозга с поражением двигательных проводящих путей, что клинически проявляется парезами или параличами, дефектами полей зрения, расстройствами речи, праксиса и сознания. Такие больные в считанные минуты впадают в сопорозное или коматозное состояние. У них могут нарушаться дыхание и сердечная деятельность. Поэтому первым этапом ухода за ними является создание максимального покоя (снятие лишней одежды и др.). Все это делается в постели без резких движений. Положение больного - на спине или боку с приподнятой головой. В этом положении он может быть транспортирован. Лечение таких больных целесообразно в палатах интенсивной терапии с выделением круглосуточного поста или в специализированных сосудистых отделениях. Компьютерная томография, выполненная при поступлении больных, позволяет провести дифференциальный диагноз между и ишемической формами нарушения мозгового кровообращения и выработать рациональную тактику лечения.
Заботой сестры должно быть состояние постели больного. Учитывая тяжесть и нарушение сознания, этих больных следует катетеризировать с целью сбора мочи и облегчения ухода, особенно за женщинами. Мокрая постель очень быстро приводит к образованию пролежней, что отягощает состояние и прогноз исхода. Поэтому катетеризация мочевого пузыря может иметь важное значение в системе ухода и лечения. На голову больного помещают пузырь со льдом, а к ногам при кладывают теплые грелки. Кожные покровы протирают камфорным спиртом 2-3 раза в сутки. Для профилактики пролежней обязательно повертывание больного. Первые сутки кормить бального не следует во избежание рвоты. Кормление начинается со 2-3-го дня при наличии глотания. Если больной не глотает, осуществляется зондовое или парентеральное питание. В случае наличия высоких цифр протромбина и данных коагулограммы, указывающих на повышенное свертывание крови, следует назначить антикоагулянты и применить пиявки. Кожа обмывается водой и вытирается насухо в области сосцевидных отростков. С целью ускорения присасывания пиявок кожа смазывается сладкой водой или свежей кровью, пиявка держится пинцетом до того, как она присосется. За 1 ч пиявка всасывает окало 15 мл крови, после чего отпадает. Если же она не отпадает, целесообразно смочить ее соленой водой. Кожную ранку промывают стерильной водой и на нее накладывают стерильную давящую повязку на сутки. Все эти больные подлежат осмотру терапевтом с целью оценки состояния сердечно-сосудистой и легочной систем. Для профилактики пневмонии целесообразно назначать антибиотики и оксигенотерапию.
В случае показаний к операци проводят исследования крови, готовят как к большой операции на мозге. У части больных возникает необходимость в проведении церебральной ангиографии. Этим больным проводится проба на переносимость контрастного вещества с описанием в истории болезни.
В отличие от кровоизлияний, у некоторых больных возникает тромбоз основных магистральных артерий головного мозга. Процесс тромбоза связан с усилением свертываемости крови, снижением кровотока и давления крови. Его клинические проявления чаще носят характер постепенного нарастания головной боли, слабости, расстройств речи, динамических нарушений силы в конечностях, доходящих до степени пареза или паралича. В этих случаях лечение преследует цель улучшения микроциркуляции с введением антикоагулянтов и сосудистых препаратов типа актовегина, папаверина, никошпана, компламина и стугерона. Этим больным противопоказаны охлаждения головы, возвышенное положение и грелки к ногам. Если же локализация тромба связана с общей сонной артерией, больному может быть проведена операция удаления тромба. Не менее тяжелую группу составляют больные с субарахноидальным кровоизлиянием в результате травматических повреждений сосудов головного мозга или разрыва аневризм (артериальных). Излившаяся кровь приводит к спазму сосудов коры мозга, ишемии и отеку вещества мозга. Клинически отмечаются головная боль, светобоязнь, слезотечение, общая гиперестезия и оболочечные симптомы (рвота, напряжение затылочных мышц, невозможность разгибания ноги в коленном суставе) в сочетании с повышением температуры, иногда эпилептическими припадками. Таким больным показаны люмбальные пункции, препараты, повышающие свертывание крови (витамины К, С, Р, рутин, хлорид кальция и глюконат кальция). С первых дней пребывания больного в стационаре следует заботиться о профилактике развития контрактур конечностей. Положение парализованной руки должно быть с некоторым отведением ее, а кисть повернутой ладонью кверху. При этом в подмышечную впадину помещается валик, а на кисть кладется мешочек с песком. Аналогично фиксируется нога в положении легкого отведения от средней линии, стопа устанавливается под углом 90° по отношению к голени путем наложения съемной гипсовой лонгеты. Эти мероприятия снижают болевые ощущения и мышечный тонус и придают конечностям физиологическое положение. Вместе с лечебной гимнастикой они имеют определенное значение в восстановлении нарушенных движений в парализованных конечностях. Чем раньше начинается гимнастика, тем более эффективными могут быть ее итоги.
6. УХОД ЗА ДЕТЬМИ
6.1. ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА ДЕТЬМИ С ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Для больных детей с опухолями головного мозга наиболее характерным клиническим симптомом является ночная и утренняя головная боль, сопровождающаяся рвотой независимо от характера и локализации опухоли.
Особенности ухода за детьми, страдающими опухолями головного мозга, определяются тяжестью состояния ребенка и локализацией новообразования, в зависимости от которой у ребенка могут наблюдаться изменения психики, эпилептические припадки и др.
Тяжесть больного ребенка в значительной степени зависит от выраженности гипертензионно-гидроцефального синдрома, появления и нарастания дислокационных симптомов. Последние наиболее выражены при опухолях височных долей, мозжечка и ствола мозга.
При опухолях мозжечка и внутрижелудочковой локализации новообразования дети часто фиксируют голову в определенном, более удобном для них положении (наклоняют к одному или другому плечу), принимают вынужденное положение в постели, предпочитая лежать на одном боку (чаще на стороне локализации опухоли), спине или животе. Так, при опухолях IV желудочка в момент острого приступа головной боли дети обычно лежат на животе с приведенным к груди подбородком или опущенной вниз (к полу) головой. Некоторые принимают коленно-локтевое положение или запрокидывают голову кзади. В результате принятия вынужденной позы у больных детей улучшается отток ликвора, что приводит к снижению внутричерепного давления и, следовательно, к уменьшению головной боли. В этих случаях следует избегать насильственного изменения позы и положения больного, так как это может усилить дислокационные явления в мозге и иногда вызвать внезапное усиление головных болей.
Гипертензионные кризы, сопровождающиеся стволовыми тоническими судорогами, у детей протекают значительно тяжелей, чем у взрослых. Гипертензионный криз развивается у ребенка чаще внезапно: он теряет сознание, голова при этом запрокинута назад, спина дугообразно изогнута, все мышцы тонически напряжены, руки слегка согнуты в локтевых суставах и приведены к туловищу, ноги вытянуты. Пульс становится замедленным, ребенок вначале бледнеет, а затем лицо покрывается красными пятнами, наблюдается обильное потоотделение. Иногда дети непроизвольно выделяют мочу и кал. Нередко гипертензионный криз у ребенка заканчивается остановкой дыхания и смертью, если не были срочно приняты необходимые лечебные мероприятия. В этих случаях срочно показана вентрикулярная пункция с последующим наложением длительного желудочкового дренажа по Арендту.
Следует уметь отличать гипертензионный криз от обычного генерализованного эпилептического припадка, который может проявиться также только тоническими судорогами. При локализации опухоли в больших полушариях (лобная, теменная, височная доли) у детей могут наблюдаться как очаговые, так и генерализованные эпилептические припадки. Необходимо тщательно следить за частотой и характером припадков, особенно важно при этом быть настороже, чтобы не развился эпилептический статус.
При опухолях головного мозга у детей могут наблюдаться психические нарушения. Они иногда выражаются в эйфории, раздражительности, конфликтности, чаще же в заторможенности, вялости, безынициативности.
У больных с опухолью в области височной доли могут наблюдаться зрительные, слуховые и обонятельные галлюцинации. Надо уметь этих детей успокоить и объяснить, что это ложное ощущение. При опухолях мозжечка, которые у детей, как известно, наблюдаются наиболее часто, развиваются расстройства равновесия и походки. Больные дети ходят неуверенно, широко расставляя ноги, наиболее тяжелые из них не могут самостоятельно ходить и сидеть. За этими детьми необходимо постоянно следить, чтобы они не ходили без посторонней помощи, особенно в ночное время.
При опухолях ствола мозга и IV желудочка могут быть расстройства глотания. В результате паралича мягкого нёба жидкая пища выливается через нос; паралич надгортанника обусловливает поперхивание при глотании. Детям с этими нарушениями пища должна даваться в протертом виде, полужидкой консистенции.
Если ребенок поперхивается часто, его следует кормить через зонд.
Особенно тщательно необходимо следить, чтобы у детей внезапно не развилась рвота; при ее появлении ребенка следует положить на бок, подложив под подбородок почкообразный тазик или полотенце.
Тяжело больные дети с опухолями головного мозга, которые постоянно находятся в постели, нередко с наличием параличей, снижением зрения, нарушением функции тазовых органов, нуждаются в постоянном наблюдении и хорошо организованном квалифицированном уходе медицинского персонала.
Подготовка к операции.
Успех оперативного лечения ребенка, страдающего опухолью головного мозга, во многом зависит от правильно организованной предоперационной подготовки и тщательности послеоперационного ухода за ним. Подготовка больного к операции - задача сложная и ответственная. Маленький пациент не в состоянии понять необходимость и неизбежность хирургического вмешательства, поэтому детей дошкольного возраста не следует предупреждать о предстоящей операции. Детей старшего школьного возраста нужно постепенно приучать к мысли о необходимости хирургического лечения, успокоив заранее, что проведение операции будет безболезненно. Предварительная беседа с родителями с описанием тяжести заболевания ребенка, серьезности предстоящего хирургического вмешательства, разъяснением возможных осложнений и прогноза обязательна накануне операции.
Перед хирургическим вмешательством необходимо всестороннее, комплексное клиническое обследование больного. Оперировать детей следует в возможно лучшем состоянии - в период ремиссии заболевания, когда гипертензионно-гидроцефальный синдром выражен не очень резко.
Благодаря достижениям современной анестезиологии, обеспечивающей проведение наркоза на поверхностных стадиях безопасными дозами наркотических средств с использованием мышечных релаксантов и адекватной легочной вентиляции, в настоящее время в детских клиниках применяют эндотрахеальный наркоз с использованием различных анестетиков (закись азота, деприван и т. д.).
При применении эндотрахеального наркоза у детей минимально угнетается деятельность центральной и вегетативной нервной системы, в результате чего наблюдается полное сохранение регулирующих систем и компенсаторных возможностей больного ребенка.
Немалую роль при применении общего обезболивания играют устранение психической травмы и нормализация внешнего дыхания у ребенка во время операции.
При общем обезболивании особое внимание при подготовке больного к операции должно быть уделено состоянию дыхательной системы, кровообращения и эндокринно-вегетативной системы (гипоталамус - гипофиз — кора надпочечников). Появление нарушения этих функций в большой степени зависит от выраженности гипертензионного и гидроцефального синдромов и вовлечения в патологический процесс стволовых образований головншш мозга. С этой целью перед операцией необходимо производить запись биоэлектрической активности мозга (ЭЭГ), сердца (ЭКГ), определить электролиты, биохимические показатели крови, коагулограмму, заказать кровь или эритроцитарную массу с учетом ожидаемой кровопотери.
У большинства детей с опухолями головного мозга в предоперационном периоде клинически не удается выявить выраженных нарушений сердечно-сосудистой деятельности. Ранними симптомами воздействия опухоли на ствол мозга следует считать наличие синусовой аритмии, лабильности пульса и повышение венозного давления.
Комплексное клиническое обследование больного ребенка перед операцией дает возможность выявить нарушение тех функций его организма, которые находятся в состоянии нестойкой компенсации. Эти нарушения еще не проявились клинически, но создают общий тяжелый фон и могут считаться прогностически плохими признаками, требуя принятия необходимых мер для ликвидации их перед хирургическим вмешательством.
Постоянно необходимо поддерживать особую чистоту кожных покровов головы ребенка. Накануне операции голова тщательно выбривается и моется, на ночь накладывается полуспиртовая повязка. Проводится гигиеническая ванна (если состояние ребенка тяжелое, она заменяется влажным обтиранием в постели). Накануне операции производится очистительная клизма, предпочтительно гипертоническим раствором. Прием пищи и воды перед операцией исключается. За 40 мин до взятия в операционную больному проводится премедикация по назначению анестезиолога. Идеальным правилом, максимально оберегающим психику ребенка, является возможность доставки его в операционную в состоянии медикаментозного сна.
Учитывая, что терморегуляция, особенно у маленьких детей, еще несовершенна, во избежание переохлаждения при транспортировке в операционную и на операционном столе следует завернуть ребенка в легкое одеяло, обложить грелками, так как при охлаждении дети хуже переносят острую кровопотерю и длительное хирургическое вмешательство.
Послеоперационный уход.
От умелого и тщательного ухода за больным ребенком после операции во многом зависит исход хирургического лечения. Контроль за прооперированным осуществляется анестезиологом и лечащим врачом в контакте с дежурными медицинскими сестрами. Перекладывание ребенка с операционного стола должно производиться осторожно и бережно. Голова при этом обязательно поддерживается руками. Внутривенная капельница временно перекрывается и перевозится с больным в послеоперационную палату. Очень важно правильно уложить ребенка в постели, которая должна быть предварительно согрета.
После костнопластических трепанаций, при супратенториальной локализации опухоли, дети укладываются на спину или на бок, противоположный стороне операции, голова при этом слегка приподнимается на плоской, не очень мягкой подушке. При костнопластической трепанации после зашивания кожной раны, как правило, под костный и кожный лоскуты через отдельные разрезы вводятся активные трубчатые дренажи, которые удаляются через 24-48 ч после операции. После удаления дренажей из раны (чаще на 2-е сутки) больному придается возвышенное положение головы. После трепанации задней ямки черепа больной ребенок укладывается на бок. Поворачивают ребенка в постели обязательно через живот. Повязка у этих больных почти не промокает, так как послеоперационная кожная рана зашивается наглухо. Если в этом случае повязка промокла, необходимо срочно перевязать ребенка для исключения послеоперационной ликвореи. Если последняя обнаружена, необходимо наложить дополнительные швы на кожную рану. Спустя 2-3 дня после операции этим больным создается также возвышенное положение для уменьшения венозного и ликворного застоя.
Проведение общего обезболивания на неглубоких стадиях в значительной степени облегчает выведение детей из наркоза. Прооперированные дети, почти как правило, выходят из наркотического сна непосредственно после окончания операции - на операционном столе, что делает возможным обследовать ребенка неврологически, правильно оценить состояние жизненно важных систем организма. После перевода ребенка из операционной в палату нужно продолжать оксигенотерапию. Также нужно продолжать контроль за пульсом, артериальным и венозным давлением, дыханием, насыщением крови кислородом, что позволяет своевременно выявить нарушения жизненно важных функций и принять меры к их ликвидации.
Показаниями для удаления эндотрахеальной трубки из трахеи являются: наличие активного самостоятельного дыхания, полное восстановление тонуса мимических мышц, восстановление глоточного и гортанного рефлексов. Следует помнить, что перед экстубацией ребенка необходимо аспирировать из трахеи и ротовой полости скопившуюся там слизь и кровь. Важность этой манипуляции очевидна. После удаления интубационной трубки нужно постоянно следить, чтобы дыхание было свободным. Нарушение дыхания может быть, как известно, центральным, периферическим, а также их сочетаниями в различной степени. При опухолях головного мозга в результате отека и дислокации его после операции нередко наступает центральное нарушение дыхания, что требует срочного производства повторной интубации или трахеостомии с обеспечением аппаратного дыхания. Периферические нарушения дыхания после эндотрахеального наркоза у ребенка могут быть обусловлены травматизацией дыхательных путей, что объясняется узостью просвета гортани, обильным развитием лимфоидной ткани, кровеносных сосудов и нежностью слизистых оболочек у маленьких детей. Иногда в результате травматических воздействий наступает отек тканей дыхательных путей вплоть до стеноза гортани, приводящий к резкому нарушению дыхания. В этих случаях необходима срочная трахеостомия, которая позволяет своевременно осуществить дренаж трахеобронхиального дерева.
Однако эти осложнения наиболее часто ограничиваются лишь легкими формами ларинготрахеита, выражающегося в небольшой осиплости голоса, болями при глотании и увеличением секреции слизи. В отдельных случаях, когда явления отека и ларинготрахеита стойко держатся, следует назначать антигистаминные средства, атропин, ингаляции растворами гидрокарбоната натрия, хлорида кальция. При появлении у ребенка хриплого дыхания требуется очистить верхние дыхательные пути от скопившейся в них слизи с помощью катетера, присоединенного к отсосу.
После операции особенно важно следить за тем, чтобы у больного ребенка не появилась рвота, так как возможно попадание в дыхательные пути рвотных масс с развитием в последующем аспирационной пневмонии. При рвоте следует голову больного повернуть набок и подставить под подбородок почкообразный тазик. Нередко после наркоза у детей появляется жажда, поэтому нужно часто смачивать ротовую полость больного влажной ватой, так как прием жидкости обычно способствует рвоте.
В течение 1-х суток больной ребенок не должен производить активных движений, каждые 2-3 ч его следует поворачивать в постели. Утром и вечером больного необходимо обтирать влажным полотенцем, а затем камфорным спиртом. Детям в послеоперационном периоде не следует надевать нательное белье. Постельное белье должно часто меняться, оно должно быть сухим и гладко расправленным.
Обычно на 2-е сутки после операции на головном мозге у больного появляется отек век, лба, иногда всего лица. При этом ребенку трудно открыть глаза, он пугается. Следует успокоить его, что это временное явление. Отечные глаза нужно 2-3 раза в сутки протирать ватным тампоном, смоченным в растворе борной кислоты или фурацилина.
На 3-и сутки послеоперационному больному следует начать дыхательную гимнастику для профилактики застойной бронхопневмонии. На четвертые сутки после операции ребенка присаживают в постели на 10-15 минут несколько раз в день. На пятые сутки ставят около кровати и ходят с ним по палате, а на б-е разрешают ходить по коридору. При задержке мочи больной два раза в сутки катетеризируется. Очистительная клизма, если ребенок не освободил кишечник самостоятельно, назначается на 3-и сутки, лучше с гипертоническим раствором или масляная; в дальнейшем она назначается через день.
Кормление больных начинается на 2-е сутки. После операции дают бульон, соки.В последующем можно переходить на легко усваиваемую белковую пищу — паровые котлеты, супы, фрукты, овощи. После каждого кормления обязателен туалет рта, так как остатки пищи способствуют развитию стоматитов и воспалению слюнных желез. Больных, отказывающихся от еды или находящихся в бессознательном состоянии, необходимо кормить через зонд.
Обслуживающий персонал должен уметь правильно оценить наступившие у больного в послеоперационном периоде психические и функциональные нарушения (расстройства речи, парезы, нарушения чувствительности, галлюцинации, судорожные припадки и т. д.). Больным с наличием гемипареза не следует к паретичным конечностям прикладывать грелки, так как могут быть ожоги. Следует избегать инъекций в парализованные конечности с целью профилактики инфильтратов и абсцессов.
При появлении у ребенка эпилептических припадков должна быть дополнительно назначена противосудорожная терапия.
После операций по поводу краниофарингитом у детей может усиливаться жажда, поэтому следует следить за водным балансом - вести учет выпитой и выделяемой жидкости и контролировать плотность мочи. Если удельный вес мочи меньше 1005, Ш назначается минирин.
Нередко дети после тяжелого нейрохирургического вмешательства бывают возбуждены. Психомоторное возбуждение в послеоперационном периоде опасно для больного ребенка. При наличии возбуждения больного следует исключить возможное кровотечение в мозговую рану. И в то же время возбуждение ребенка может само привести к кровотечению и нарастанию отека головного мозга. Это обязывает врача к немедленному принятию мер для устранения психомоторного возбуждения. С указанной целью рекомендуются применение реланиума или сибазона.
Швы после операции на черепе и головном мозге, как правило, у детей снимаются на 10-е сутки, у маленьких детей (до 3 лет) при трепанации задней ямки черепа - на 12-й день. Если в области послеоперационного рубца образуются корки, которые фиксируются отросшими волосами и трудно удаляются, то перед их удалением на сутки накладывается вазелиновая повязка, затем корки отмывают спиртом и голову моют.
Послеоперационные осложнения.
В послеоперационном периоде чаще наблюдаются следующие осложнения: острые нарушения сердечно-сосудистой деятельности, отек головного мозга, послеоперационные кровотечения, ликворея. Большую опасность представляет в послеоперационном периоде и возможность развития раневой инфекции, особенно у ослабленных и маленьких детей. Сразу после операции все мероприятия должны быть направлены на поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности больного. Для этой цели назначаются сердечные средства и противоотечная терапия. Снижение максимального артериального давления у ребенка до 60 мм рт. ст. следует считать критическим.
Для устранения сердечно-сосудистых нарушений основное значение имеют увеличение объема циркулирующей крови, повышение тонуса сердечной мышцы ж периферических сосудов. При выраженном снижении артериального давления необходимо прибегнуть к медленному переливанию крови (250 мл) или эритроцитарной массы. Параллельно применять сердечные средства и внутривенное введение витаминов (С, В) и хлорида кальция.
Почти каждая операция на головном мозге сопровождается послеоперационным отеком его, который протекает тяжело на протяжении первых 4-6 дней после оперативного вмешательства. Для борьбы с отеком головного мозга и снижения внутричерепного давления широко применяется дегидратационная терапия. Для этих целей у детей хорошо зарекомендовал себя диакарб в возрастной дозировке в сочетании с аспаркамом.
При возникновении гипертермии (температура 39-40°С и выше) при сравнительно удовлетворительном общем состоянии ребенка помимо дегидратации показано применение литической смеси (амидопирин, пипольфен, анальгин), лед на голову, применение физического охлаждения, назначение пирроксана.
В послеоперационном периоде у детей следует постоянно следить за дыханием. Нарушения дыхания могут развиться остро и нарастать постепенно. У тяжелых больных обычно бывает подавлен кашлевой рефлекс поэтому откашливание мокроты становится затруднительным; возможно попадание рвотных масс в трахею. При опухолях мозжечка и ствола мозга. И часто нарушается акт глотания, при кормлении дети поперхиваются. Недосмотр за такими детьми ведет к асфиксии, а порой к летальному исходу.
При остановке дыхания дежурная медицинская сестра немедленно должна приступить к проведению искусственного дыхания, обеспечив свободный доступ воздуха в дыхательные пути, и срочно вызвать анестезиолога и дежурного нейрохирурга, которые переведут больного на искусственную вентиляцию легких.
Самым тяжелым осложнением послеоперационного периода при удалении опухолей головного мозга у детей следует считать послеоперационные кровотечения. Первые дни после операции следует контролиро