Современные критерии АГ
1. ЭхоКГ – ИММЛЖ (индекс массы миокарда ЛЖ) >= 124 (м) и 109 (ж) г/м2
2. УЗИ – толщина интима-медиа > 0.9 мм
3. Скорость пульсовой волны > 12 м/с
4. Лодыжечно-плечевой индекс < 0.9
5. СКФ < 60 мл/мин или МАУ 30-300 мг/сут
ЭКГ недостаточно информативно для выявления ГЛЖ, из всех показателей относительно актуален лишь индекс Соколова-Лайона (max R + max S) > 35 мм.
Пример диагноза
ИБС: стабильная стенокардия напряжения II ФК, ПИКС (2005), АКШ+МКШ (2008), постоянная форма фибрилляции предсердий, ХСН II ФК (с нарушением систолической функции, ФВ 40 %), ГБ III, АГ 1 ст. (достигнутая), риск 4 (очень высокий), гипертрофия левого желудочка (ИММ 154 г/м2), полная блокада ЛнПГ. Дислипопротеинемия II б.
Да, все в кучу. Отображает патогенетическое единство и взаимосвязанность.
Блокады правой ножки пучка Гиса в диагноз не выносятся, т.к. не влияют на прогноз. Метаболические нарушения выносятся. Для абдоминального ожирения указывают ИМТ и объем талии.
Целевые уровни АД
< 140/90 мм. рт. ст. – всем
< 140/80 мм. рт. ст. – с риском высоким и очень высоким
110/70 – граница безопасного снижения АД
NB – снижение сАД на 2 мм. рт. ст. снижает риск инсульта на 10% (исследование проведено на 1 млн человек)
Принципы терапии
«Да» - диуретики, бетаАБ, антагонисты кальция, иАПФ, антагонисты АТ1-рецепторов к ангиотензину II.
«Нет» - альфаАБ, агонистам имидазолина, ингибиторам ренина, эндотелина, нитратам.
Оценка эффективности – через 2-4 недели (возможно и ранее)
При достижения контроля над АД вторым лекарственным средством (ЛС) – может, отменить первое? (если не было ассоциированных клинических состояний)
Продолжительность приема оценивается по ИММЛЖ, обычно не менее 1 года.
Дебют АГ после 80 лет
На текущий момент терапия снижает частоту сосудистых событий у таких пациентов, но увеличивает (или не влияет на) смертность.
Теперь доказательную базу как препарата, меняющего эту ситуацию собрал индапамид-ретард.
Бета-адреноблокаторы
В скобках я указал селективность
Имеют ряд «сопутствующих эффектов» - так, пропроналол (-) лучше применять при тиреотоксикозе, надолол при циррозе печени (-), атенолол (++) – тахиритмиях, карведилол (+/-) и небиволол (+++++) при вазоспазме, целипролол при бронхоспазмах (+++) и т. д.
Но бета-адреноблокаторы – препараты лишь 4 линии (в современном здравоохранении), т.к. они на 10-30% увеличивают риск развития сахарного диабета 2 типа, «ухудшают переферию» и слабо снижают давление в аорте, что способствует развитию мощной ударной пульсовой волны и поражению головного мозга и прочих органов. К тому же брадикардия, которой они способствуют, увеличивает этот самый ударный объем. А ещё, блокируя адреналин, спосотвуют ухудшению настроения и падению либидо.
Высокая ЧСС не должна быть показанием к бетаАБ, и при изолированной неосложненной АГ их употребление не обоснованно.
Что можно назначать из группы – карведилол и бисопролол, в меньшей степени желательны небиволол и метапролола сукцинат.
Изолированная систолическая АГ – диуретики
После ОИМ, ОНМК – бетаАБ
Диабетическая нефропатия – и АПФ
А кому же нужны антагонисты кальция? Мужчинам, беременным, лицам с диастолической АГ, почечной патологией, ЦВБ, перефирическим атеросклерозом, вариантной стенокардией, ХОБЛ.
Предпочтением отдается амлодипину (2.5-10 мг) и дилтиазему (10 мг). И все.
Короткодействующие лучше не использовать в принципе – к примеру, нифедепин во многих странах запрещен к употреблению даже для купирования кризов и особенно при ОКС, так как он повышает риск смерти на 7%.
Диуретики
Кому – пожилым, женщинам, людям с избыточным весом, изолированной систолической АГ, низкорениновой формой.
Назначать необходимо ежедневно. В России – через день.
Что – хлорталидон (12.5-50 мг), индапамид 2.5 мг. Не имеет доказательной базы гипотиазид. Хлорталидон же эффективно профилактирует ОНМК и ОИМ и снижает риск ХСН эффективнее ВСЕХ прочих классов гипотензивных препаратов и ЛС внутри своего класса. Но он присутствует на российском рынке в ограниченном количестве.
Противопоказания – калий < 3.5, молодые мужчины, подагра, ХПН, сахарный диабет, аритмии.
Блокаторы рецепторов к ангиотензину II
Имеют слабый кардиопротективный эффект и ряд БРАII повышает риск ОИМ. Они показаны лишь при ХСН в случае непереносимости из-за кашля иАПФ
Последние исследования эффективности и влияние на прогноз «похоронили как класс» БРАII.
NB – их применение не влияет на прогноз после инсульта
Последние исследования выявили, что сартаны повышают риск развития онкозаболеваний (рака легкого на 25%) – “Lancet”, 2010.
Ингибиторы АПФ
Что использовать при ИБС – рамиприл 2.5-10 мг и периндоприл 10 мг (дозировка 5 мг отмечена сразу как бессмысленная).
Кашель. Реже всего этот побочный эффект дает престариум (5%), далее идут лизиноприл, аптоприл, эналоприл (10%). (А вообще кашель – это хорошо, т.к. означает, что больница закупил действующее лекарство).
Тактика при возникновении непереносимого кашля – отменить иАПФ, подождать, пока кашель пройдет (неделя) и назначить снова – у 70-80% такой выраженной непереносимости не будет. В случае сохранения альтернатива – валсартан.
Престариум – единственный из класса прикрывает утренние часы, когда наиболее высок риск ОИм и ОНМК. Вообще, повышение ночного АД – наиболее значимый предиктор смерти от ССЗ.
И он единственный из класса снижает общую смертность при стенокардии.
Алгоритм лечения АГ от BHS, 2010
(в случае неэффективности около 1 мес – переход к следующему шагу)
1 ШАГ – до 55 лет – иАПФ, после 55 лет – Антагонист кальция или диуретик.
2 ШАГ – сочетание иАПФ+АК или иАПФ+Диуретик
3 ШАГ – сочетание всех трех классов
4 ШАГ – добавить один из следующих препаратов:
§ другой диуретик (верошпирон 50 мг)
§ альфаАБ
§ бетаАБ (карведилол или бисопролол)
От докладчика – если все вышеперечисленное не помогло, тогда уже клофелин (агонист имидазолина). Можно использовать у беременных. Вызывает депрессию.