___ ребенок нуждается в помощи в принятии душа купании
___ ребенок нуждается в помощи в мытье волос
___ ребенок нуждается в помощи в сушке волос
___ ребенок является полностью самостоятельным при купании
Отметьте, как часто ребенок моет голову _________________________________________________
Как много времени занимает купание вашего ребенка/принятие душа, как правило?_______________
Пожалуйста, опишите типичную процедуру купания вашего ребенка, в том числе время дня и специальную помощь, которая может быть нужна:______________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Сон
___ ребенок засыпает без проблем
___ ребенок засыпает с трудом, но хорошо спит до утра
___ ребенок не спит крепко до утра
___ ребенок мало спит, часто просыпается ночью
___ ребенок часто встает с постели в ночное время
___ ребенок спит со включенным светом
___ ребенок делает много шума в ночное время
___ ребенок может бродить по ночам
Как много времени обычно требуется, чтобы уложить ребенка спать?_________________________
Нужно ли, чтобы ваш ребенок был доставлен в туалете в течение ночи? ___ Да ___ Нет.
Если да, то как часто?_________________________________________________________________
Что вы делаете, если ваш ребенок мочит постель?________________________________________ ____________________________________________________________________________________
Опишите типичный процесс засыпания вашего ребенка?___________________________________ _____________________________________________________________________________________
□ Я хочу получить информацию после первой ночи ребенка. (Если вы отмечаете данный пункт, то координатор или директор лагеря свяжутся с вами утром 27 июня и расскажут.)
Общее поведение
Пожалуйста, опишите положительные поведения вашего ребенка.___________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пожалуйста, укажите, как часто, если это так, ваш ребенок ведет себя следующим образом и результаты этих поведений. Мы ценим наиболее точную информацию о поведении вашего ребенка и информацию о том, как на него реагировать, чтобы не доставлять дискомфорта всем участникам лагеря. Пожалуйста, дайте подробную информацию. Прикрепите дополнительные листы, если это необходимо.
| Поведение | Никогда | Редко | Часто | Что вы делаете, когда это происходит |
| Ребенок царапает, заламывает, кусает или ранит себя | ||||
| Ребенок стучит по своей голове | ||||
| Ребенок царапает, заламывает, кусает или ранит других | ||||
| Ребенок хватает других людей | ||||
| Ребенок касается других неуместно | ||||
| Ребенок бросает вещи | ||||
| Ребенок берет личные вещи других людей | ||||
| Ребенок убегает | ||||
| Ребенок забирается на мебель | ||||
| Ребенок использует ненормативную лексику | ||||
| Ребенок отказывается ходить или принимать участие в деятельности | ||||
| У ребенка есть трудности с переходами | ||||
| Ребенок спорит с взрослыми | ||||
| Ребенок плюет на других | ||||
| Ребенок выливает на других жидкости | ||||
| Ребенок снимает с себя одежду/ раздевается | ||||
| Ребенок выставляет себя на публике | ||||
| Ребенок мастурбирует на публике |
Пожалуйста, опишите подробно любые другие поведения, которые вы не желаете, чтобы делал ваш ребенок. Также объясните, как бы вы хотели, чтобы сотрудники программы на это реагировали:
Поведение
Пример: Ребенок бросает предметы
Реакция
Пример: Необходимо подобрать предмет и вернуть в нужное место.
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Общие социальные / эмоциональные реакции
___ ребенок предпочитает быть в одиночестве
___ ребенок не любит, когда к нему прикасаются
___ ребенок плачет без видимой причины
___ ребенка беспокоит чрезмерный шум
___ ребенок цепляется за других людей
___ ребенок расстраивается, если происходит смена деятельности
___ ребенок смеется без всякой видимой причины
___ ребенок чрезмерно тревожный
Объясните вышестоящие позиции:____________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пожалуйста, перечислите вещи, которые пугают или расстраивают ребенка (например, боязнь животных, молний, темноты):______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Пожалуйста, опишите, что помогает успокоить ребенка, когда он/она грустит, чувствует боль, страх, гнев или расстроен в другом проявлении:___________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ваш ребенок проводил когда-либо 2 ночи и более, вдали от дома ранее? □ Да □ Нет
Что ему помогло?_________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Стимуляторы
Стимуляторы/мотиваторы
___ В виде пищи или напитка
___ Устные (похвала)
___ Жетоны
___ Особые предметы
___ Любимая деятельность
___ Совместная деятельность
___ Другое
Пожалуйста, опишите, как и когда вы используете стимуляторы (например: после каждой деятельности, в конце дня, и т.д.):_____________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сенсорные реакции
Пожалуйста, укажите реакцию вашего ребенка на следующие сенсорные раздражители, если реакция является необычной:
| Чрезмерно | Индифферентно | Комментарии (если это нравится ребенку, укажите) | |
| Визуальные стимулы | |||
| Свет ламп, фар, фонарика | |||
| Солнечный свет | |||
| Жара | |||
| Прикосновения | |||
| Грозы | |||
| Боль | |||
| Животные | |||
| Звуки | |||
| Голоса | |||
| Температура | |||
| Другое: |
Пожалуйста, перечислите другие чувства или предоставьте дополнительную информацию:______ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Какие сенсорные входные данные помогают успокоить ребенка?____________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Уровни активности
___ ребенок имеет типичную продолжительность концентрации внимания и уровень активности для его/ее возраста
___ ребенок имеет очень короткий промежуток концентрации внимания
___ ребенок менее активен/ необходима мотивация к участию
___ ребенок гиперактивный
___ ребенок легко отвлекается на происходящее вокруг, звуки, людей и т.д.
Пожалуйста, опишите, как вы контролируете уровень активности вашего ребенка; мотивируете его/ее участие в деятельности и т.п.:___________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________