Дополнительные методы обследования

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. пациента: Петров А.А.

Диагноз: Скарлатина, типичная форма, средней тяжести, гладкое течение у ребенка 7 лет

Выполнил: студент V курса

Стоматологического отделения

Группы СТО-13 501-2

Каландаров Н.С.

Проверила:

Иванова А.А.

Якутск 2017

Наименование лечебного учреждения:

ГБУ РС(Я) «Детская стоматологическая поликлиника»

Кем направлен больной: самообращение

Дата: 3.10.2017

Группа крови: 0 (II) резус-фактор: Rh(+)

Паспортная часть

1. Ф.И.О. Петров Алексей Александрович

2. Дата рождения: 12.07.2010 (7 лет)

3. Пол: мужской

4. Национальность: саха

5. Домашний адрес: РС(Я), Якутск, ул. Автодорожная 40/9, кв. 18

6. Перенесенные и сопутствующие заболевания: ОРВИ, ветряная оспа

7. Аллергологический анамнез: не отягощен

8. Родители:

Мать: Петрова Марина Алексеевна, место работы: бухгалтер

Отец: Петров Александр Иванович, место работы: водитель

9. Диагноз: Скарлатина, типичная форма, средней тяжести, гладкое течение

Жалобы пациента

Головная боль, тошнота, сильные боли в горле при глотании, сухость во рту, повышение температуры тела, сыпь в области лица, груди, живота, верхних и нижних конечностей.

Anamnesis morbid

Со слов матери ребенок заболел 3 октября 2017 года, когда повысилась температура до 38,3, была рвота однократно, а через 3−4 часа на лице появилась мелкоточечная сыпь, боль в горле, затем сыпь распространилась на кожу туловища и конечностей.

Anamnesis vitae

Ребенок от 1-й беременности, родился доношенным. Рос и развивался соответственно возрасту. Травм со слов матери не было. Проживает с семьей в благоустроенной квартире. Питание полноценное. Болел ветряной оспой, часто ОРВИ. Привит по графику. Аллергологический анамнез не отягощен. Гигиена полости рта удовлетворительная. Посещает стоматолога по мере беспокойства.

Эпидемиологический анамнез

Мать болела ангиной с 20.09.17 по 27.09.17. Контакт с другими инфекционными больными не установлен.

Status praesens

Общий осмотр

Общее состояние: средней тяжести

Сознание: ясное

Конфигурация лица: не изменена

Телосложение: нормостеническое. Масса тела 23кг, рост 125

Выражение лица: осмысленное

Положение тела: активное

Подкожно-жировая клетчатка: умеренная

Состояние височно-нижнечелюстных суставов: при открывании, закрывании полости рта и в покое в норме. Хруста и болезненности нет, движение сустава плавные.

Лимфатические узлы: подчелюстные и переднешейные лимфоузлы увеличены до 0,8см в диаметре, не спаянные с кожей, слегка болезненные

Трети лица: равны

Точки Валле: безболезненны

Общие свойства кожного покрова: на фоне гиперемированного лица имеется мелкоточечная сыпь, носогубной треугольник свободен от сыпи. Сыпь также на шее, туловище и на разгибательных поверхностей верхних конечностей, склонных к сгущению в подмышечных и локтевых облостях. Кожа на ощуп сухая, горячая. Белый дермаграфизм. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Пастозности и отеков нет.

Status localis

Яркая гиперемия ротоглотки (миндалин, язычка, дужек) – «пылающий зев» с мелкоточечной сыпью в центре мягкого неба, гиперемия четко ограничена и не распространяется на слизистую оболочку твердого неба. В области мягкого неба появляются ярко-красные петехии диаметром 1-2мм.

Язык ярко-красного цвета, сухой и блестящий. Отмечается гиперлазия грибовидных сосочков, которые напоминают зерна малины – «Малиновый язык».

Форма и величина зубов соответствует конфигурации, типу лица. Зубной ряд верхней челюсти имеет форму полуэллипса, нижний – параболы.

Прикус – по ортогнатическому типу. Диастемы и тремы в зубном ряду не обнаруживаются. В проекции 16 и 26 зуба определены протоки околоушных слюнных желез.

16 зуб ранее лечен по поводу неосложненного кариеса. На жевательной поверхности 26 зуба наблюдается кариозная полость.

Зубная формула:

Индекс КПУ = 2.

Предварительный диагноз

На основании жалоб (на повышение температуры тела до 38,3°, наличие сыпи на лице и на верхней части туловища, головная боль, боль в горле), анамнеза (острое начало) эпидемиологического анамнеза (Мать болела ангиной с 20. 09. 17 по 27. 09. 17.), объективных данных (на фоне гиперемированного лица имеется мелкоточечная сыпь, носогубной треугольник свободен от сыпи — симптом Филатова. Сыпь также на шее, туловище и на разгибательных поверхностей верхних конечностей, склонных к сгущению в подмышечных и локтевых облостях — симптом Пастиа. Кожа на ощуп сухая, горячая. Белый дермаграфизм. Подчелюстные и переднешейные лимфоузлы увеличены до 0,8 см в диаметре, не спаянные с кожей, слегка болезненные. При осмотре полости рта гиперемия зева, язычка, мягкого неба. Язык ярко-красного цвета, сухой и блестящий. Отмечается гиперлазия грибовидных сосочков, которые напоминают зерна малины – «Малиновый язык») был поставлен предварительный диагноз: Скарлатина, типичная форма, средней тяжести, гладкое течение

Дополнительные методы обследования

ОАК:

· эритроциты - 4,11*1012/л,

· Нb 137 г/л, ЦП 1,0;

· СОЭ 12 мм/ч,

· лейкоциты 11,1*109/л,

· эозинофилы 12%,

· нейтрофилы: палочкоядерные 2%, сегментоядерные 54%, лимфоциты 26%, моноциты 6%.

В ОАК лейкоцитоз, эозонофилия, ускоренное СОЭ

ОАМ:

цвет соломенно-желтый, уд. вес 1010, белок нет. Эритроциты 0−1-2 в поле зр, лейкоциты 1−2 В поле зр, цилиндры — нет

Анализ мочи без патологии.

ЭКГ:

ритм синусовый, ЧСС 88, патологий не выявлено.

Окончательный диагноз

На основании жалоб (на повышение температуры тела до 38,3°, наличие сыпи на лице и на верхней части туловища, головная боль, боль в горле), анамнеза (острое начало) эпидемиологического анамнеза (Мать болела ангиной с 20. 09. 17 по 27. 09. 17.), объективных данных (на фоне гиперемированного лица имеется мелкоточечная сыпь, носогубной треугольник свободен от сыпи — симптом Филатова. Сыпь также на шее, туловище и на разгибательных поверхностей верхних конечностей, склонных к сгущению в подмышечных и локтевых облостях — симптом Пастиа. Кожа на ощуп сухая, горячая. Белый дермаграфизм. Подчелюстные и переднешейные лимфоузлы увеличены до 0,8 см в диаметре, не спаянные с кожей, слегка болезненные. При осмотре полости рта гиперемия зева, язычка, мягкого неба. Язык ярко-красного цвета, сухой и блестящий. Отмечается гиперлазия грибовидных сосочков, которые напоминают зерна малины – «Малиновый язык») и данных дополнительного исследования (в ОАК лейкоцитоз, эозонофилия, ускоренное СОЭ, ОАМ без изменений, данные ЭКГ - отсутствие патологии) был поставлен предварительный диагноз: Скарлатина, типичная форма, средней тяжести, гладкое течение.

План лечения

План лечения:

• создание условий для предупреждения распространения процесса;

• достижение стабильной ремиссии.

Этапы лечения:

1. Общее медикаментозное лечение.

2. Местное лечение СОПР.

3. Санация полости рта.

Дневник лечения

03.10.2017

Пациенту назначены:

1. Постельный режим.

2. Антибактериальная терапия – Амоксициллин по 125мг (1/2 мерной ложки суспензии) 3 раза в день, 10 дней.

3. Антигистаминные препараты – Супрастин по ½ таблетки 2-3 раза в день, 7 дней.

4. Витаминный комплекс – Аскорутин по 1 таб 3 р. в д. х 20 дней.

5. Жаропонижающие средства – Нурофен для детей по 10мл 3 раза в течении 24 часов, не более 600мг в сутки, не более 3х дней.

6. Иммунностимлуирующая терапия – Имудон 1 табл. каждые два часа (6 таблеток за одни сутки), 20 дней.

7. Полоскания горла настойками календулы, эвкалипта, ромашки, раствором фурацилина, 4 раза в день после приема пищи.

8. Антисептическая обработка СОПР – 2% р-р мирамистина 4-5 р. в д. после приема пищи х 7 дней

9. Даны рекомендации: диета с ограничением грубой, острой, соленой копченной пищи. Обильное питье.

10. Явка 13.10.2017

13.10.2017

Жалоб не предъявляет. Состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное. Температура 36,6С°. Кожные покровы бледно-розовые, на месте сыпи мелкопластинчатое шелушение, на коже пальцев рук крупнопластинчатое шелушение. Дермографизм белый. Слизистая зева розовая. Миндалины не гипертрофированы, налетов нет. Язык влажный, ярко крассный с выраженными сосочками. Подчелюстные и переднешейные лимфоузлы увеличены до 0,8 см в диаметре, эластичные, не спаянные с кожей, безболезненные. Отеков нет. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Лечение поверхностного кариеса 26 зуба. Даны рекомендации. Повторное посещение стоматолога через 3 месяца.

Прогноз

Прогноз благоприятный.

Выписной эпикриз

Больной Петров А.А., 7 лет, обратился 3 октября 2017 года с жалобами на повышение температуры тела до 38,3°, наличие сыпи на лице и на верхней части туловища, головная боль, боль в горле. Заболел 3 октября 2017 года, когда повысилась температура до 38,3° и ребенок начал жаловаться на боль в горле, была рвота однократно, а через 3−4 часа на лице появилась мелкоточечная сыпь, боль в горле, затем сыпь распространилась на кожу туловища и конечностей. Мать болела ангиной с 20. 09. 17 по 27. 09. 17. На день поступления в клинику состояние ребенка средней тяжести. Сознание ясное. Температура 38,3 С. на фоне гиперемированного лица имеется мелкоточечная сыпь, носогубной треугольник свободен от сыпи — симптом Филатова. Сыпь также на шее, туловище и на разгибательных поверхностей верхних конечностей, склонных к сгущению в подмышечных и локтевых облостях — симптом Пастиа. Кожа на ощуп сухая, горячая. Белый дермаграфизм. Подчелюстные и переднешейные лимфоузлы увеличены до 0,8 см в диаметре, не спаянные с кожей, слегка болезненные. При осмотре полости рта гиперемия зева, язычка, мягкого неба. Язык ярко-красного цвета, сухой и блестящий. Отмечается гиперлазия грибовидных сосочков, которые напоминают зерна малины – «Малиновый язык»). Назначено общее и местное лечение.

Данные дополнительных методов обследования: