III, IV, VI пары - глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы.




История болезни

Тепляков Дмитрий Владимирович, 61 год

Клинический диагноз

Основное заболевание: Острое нарушение мозгового нарушения по ишемическому типу в системе левой средней мозговой артерии.
Сопутствующие заболевания: ИБС. Мерцательная аритмия. Гипертоническая болезни 2 степень, 2 стадия, 4 риск.

 

 

Куратор: студентка 410 группы

Веселова Т.Д.

 

 

Самара 2016 г.

Общие Сведения:

Фамилия, имя, отчество: Тепляков Дмитрий Владимирович

Возраст: 61год

Профессия: инженер-технолог

Семейное положение: Женат

Место работы и занимаемая должность: Инженер-технолог на молочном производстве

Место жительства: г. Самара

Дата поступления в клинику: 10.02.16г

Жалобы:

На момент курации 26.02.16 пациент предъявляет на жалобы на небольшую слабость в правой руке, на трудности при и обдумывании формулировании мыслей и произношении слов.

Анамнез заболевания:

Считает себя больным с 10.02.16. В этот день около 16.00, обедая в кафе, внезапно выронил вилку из-за слабости в правой руке, также у пациента нарушилась речь. Сотрудниками кафе был доставлен в СОКБ им. Середавина, с их слов пациент был заторможенным. Был госпитализирован в неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, где и находится в настоящее время.

Больной долгое время страдает гипертонической болезнью II стадия, II cтепень, 4 риск., мерцательной аритмией. Принимает регулярно эналаприл, бисопролол, кардиомагнил.

Пациент очень часто нервничает из-за несерьёзных ситуаций, в течение двух дней до госпитализации находился в стрессовом состоянии.

Общий анамнез:

Родился в 1954г. Единственный ребенок в семье, развивался соответственно полу и возрасту. В школе учился хорошо, трудностей при выполнении домашнего задания не возникало. Поведение в школе активное, часто ругался со сверстниками.

Образование – высшее. В институте было поведение активное.
Женат, есть 2 детей.

Перенесённые заболевания: туберкулёз, малярия, венерические болезни: ВИЧ, гепатит– отрицает.

Профессиональные травмы: ампутация средних и проксимальных фаланг пальцев на обеих руках.

Операции: спленэктомия.

Аллергологические реакции – отсутствуют.

Употребление алкоголя: раз в месяц, курение: с 18 лет по настоящее время ½ пачки в день.

Характер работы: напряжённый. Общий стаж работы: 35 лет.

Военную службу проходил.

Питание: избыточное, разнообразное, калорийное.

Продолжительность сна: 7 часов. Взаимоотношения в семье: благоприятный с незначительным стрессовым фоном.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Мерцательная аритмия. Гипертоническая болезни 2 степень, 2 стадия, 4 риск.

Наследственные, дегенеративные заболевания отрицает.

 

 

Данные объективного исследования:

Общий осмотр:
Состояние средней тяжести, положение активное. Осанка сутуловата, рост 185см, вес 110кг.
Телосложение нормостеническое, подкожная жировая клетчатка развита избыточно, t тела 36,7’C
Кожные покровы бледного-розового цвета, имеются рубцы на предплечье с левой стороны, множественные экхимозы: на правой конечности в области плеча, в области живота

Видимые слизистые: умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет.

Лимфатические узлы: Подчелюстные пальпируются однородные, не спаяны с окружающей клетчаткой размером 0,3см. Шейные, подмышечные не пальпируются.

При пальпации костной системы болезненности нет, искривления позвоночника нет.

Система органов дыхания:

При осмотре органов дыхания кашель и хрипы не наблюдаются. Одышки при активных движениях и пассивном положении не отмечается. Боль в грудной клетки отсутствует. ЧДД 18 в минуту.
При аускультации дыхание везикулярное.

Сердечно-сосудистая система:

Артерии и вены шеи не увеличены, видимой пульсации нет. Область сердца без видимых изменений. При аускультации тоны сердца приглушены, ритм неправильный. Отмечается расширение левой границы сердца влево. Пульс на обеих руках неодинаковый. средней величины 76 ударов в минуту. АД 160 и 100 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения:

При осмотре живот правильной формы, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. При аускультации слышна перистальтика. Стул регулярный, раз в сутки, оформлен.
Печень пальпируется по краю реберной дуги. Селезенка, желчный пузырь не пальпируются.

Система органов мочевыделения:

Боли в поясничной области отсутствуют. Почки не пальпируются. Мочеотделение не нарушено и безболезненно. Диурез в норме.

Эндокринная система:

Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна. Развитие вторичных половых признаков соответствует возрасту и полу.

 

Неврологический статус:

В сознании, контакт затруднен в связи с речевыми нарушениями пациента. Немного заторможен, поведение неуравновешенное. Ориентирован в пространстве, окружающей обстановке, не ориентирован во времени.

Общемозговые симптомы: головокружение, тошнота, рвота – отсутствуют.

Менингиальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, верхий и нижний симптомы Брудзинского, менингиальная поза – отсутствуют.

 

Черепно-мозгогвые нервы:

I Обонятельный нерв - Обоняние сохранено с обеих сторон. Гиперосмия, гипоосмия, аносмия, дизосмия отсутствуют. Обонятельных галлюцинаций нет. Обонятельной агнозии нет.

II Зрительный нерв - Зрение не снижено. Выпадений полей зрений нет. Цветоощущение не нарушено.

III, IV, VI пары - глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы.

Глазные щели средних размеров, симметричные с обеих сторон. Движения глазных яблок в полном объеме, параличей и парезов глазных мышц, паралича взора нет. Диплопии нет. Косоглазия, нистагма нет. Экзофтальма нет. Зрачки правильной формы, одинаковые с обеих сторон, средней величины. Мидриаз, миоз, анизокории нет. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохранена. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию не нарушена. Рефлекторной неподвижности зрачков нет - симптом Аргайль-Робертсона отрицательный.

V. Тройничный нерв

Чувствительная функция:
Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны. Чувствительность в области лица сохранена, на симметричных участках одинаковая. Болевая, температурная и тактильная чувствительность сохранены. Нарушений вкуса на передних двух третях языка нет

Двигательная функция
Движения нижней челюсти совершаются в полном объеме. При открывании рта отклонений нижней челюсти нет. Тонус жевательных мышц сохранен. Функция жевательных мышц развита хорошо, симметрично. Парезов и параличей жевательных мышц нет

Рефлексы тройничного нерва
Конъюнктивальный, корнеальный рефлексы – живые
Нижнечелюстной рефлекс – сохранен.

VII. Лицевой нерв - Ассиметрии мимической мускулатуры в покое нет – глазные щели равномерны, лобная складка не сглажена, носогубная складка сглажена справа, опущения угла рта нет. Ассиметрия мимической мускулатуры при движениях: наблюдается небольшое опущение уголка рта справа; при зажмуривании глаз, нахмуривании бровей, при наморщивании лба, зажмуривании глаз, трудность при показывании зубов, угол рта при этом справа опущен. Свист невозможен. Надбровный рефлекс выполняется с двух сторон. Вкусовая чувствительность на передних 2/3 языка сохранена.

 

VIII - Слуховой нерв. Острота слуха в норме. Шум, звон в ушах, звуковые галлюцинации не наблюдаются. Головокружение не отмечает. Шепотную речь воспринимает на расстоянии 6 метров. Вестибулярной атаксии и нистагма нет.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-07-22 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: