Положение мягкого неба и язычка в покое и при фонации симметричное. Фонация сохранена, охриплости нет. Глотание не нарушено, дисфагии нет. Нарушений вкуса на задней трети языка нет. Небный и глоточный рефлекс сохранены с обеих сторон. Бульбарный синдром отрицательный.
XI - добавочный нерв
При пальпации атрофии и гипертрофии грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцы не выявлено. Движения при повороте головы совершаются в полном объеме. Поднятие плеч и сближение лопаток пациент производит без затруднений.
XII. Подъязычный нерв.
При высовывании язык отклоняется в правую сторону без атрофии и фибриллярных подергиваний. Дизартрия.
Чувствительная сфера.
Поверхностная чувствительность
Болей и парестезий нет. При надавливании на болевые точки затылочного нерва, нерва плечевого сплетения (точка Эрба), на паравертебральные точки (по ходу межреберных нервов) болей не отмечает. Болезненности по ходу седалищного и бедренного нервов при надавливании на болевые точки не отмечает. Болевая, температурная и тактильная чувствительность на конечностях в норме.
Симптом Нери, Ласега, Сикара отрицательные.
Глубокая чувствительность
Суставно-мышечная чувствительность, вибрационное чувство, чувство давления и веса не нарушены
Сложные виды чувствительности
Стереогностическая чувствительность, двумерно-пространственная чувствительность, чувство локализации раздражения, кинестетическая чувствительность не нарушены.
Двигательная сфера.
При осмотре мускулатуры конечностей мышечных атрофий, гипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Активные движения в правой верхней конечностях ограничены, замедлены. Сила мышц плеча, предплечья, кисти правой руки 4 балла, левой руки - 5 баллов. Сила мышц бедра, голени и стопы правой ноги 5 балла, левой ноги - 5 баллов. Пассивные движения в конечностях сохранены.
Проба Барре.
Верхний прием Барре - пациент в положении стоя с закрытыми глазами, может длительное время удерживать руки до горизонтального уровня
Нижний прием Барре - пациент лежа с согнутыми ногами в коленных суставах, может длительное время удерживаться в данном положении.
Тонус мышц повышен на правой руке по спастическому типу. Атрофии не выявлены. Фибриллярные, фасцикулярные подёргивания отсутствуют. Акинез, брадикинезия, гиперкинезы (тремор, хорея, атетоз, хореоатетоз, гемибаллизм, миоклония, торзионная дистония, тики) отсутствуют.
Координация движений: пальце-носовая, пяточно-коленная пробы проводятся уверенно. В позе Ромберга устойчив. В усложнённой позе Ромберга наблюдается пошатывание в правую сторону.
Рефлекторная сфера.
Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча – повышены с правой стороны
коленные рефлексы, ахилловы рефлексы, брюшные рефлексы (верхние, средние, нижние), подошвенные рефлексы – в норме.
Лучезапястный, кремастерный рефлекс не проводился.
Патологические рефлексы нижних конечностей (рефлекс Бабинского, рефлекс Оппенгейма, Гордона, Шеффера) - отрицательные. Патологические рефлексы верхних конечностей (рефлекс Россолимо, рефлекс Бехтерева, рефлексы Корнилова-Жуковского) – не проводились.
Клонусы стоп и коленных чашечек отрицательны. Защитные рефлексы отрицательны. Хватательный рефлекс не проверялся.
Рефлекс орального автоматизма (хоботковый, ладонно-подбородочный) отрицательный. Патологические синкинезии отсутствуют.
Вегетативная нервная система.
Синдром Бернара-Горнера отрицательный. Цвет кожи обычный, пигментаций, высокой температуры тела, усиленного потоотделения не наблюдается. Сальность кожи в пределах нормы, акроцианоза нет. Дермографизм (местный: белый, красный, разлитой, а также рефлекторный в норме). Трофических нарушений нет.
Глазосердечный рефлекс Ашнера: Наблюдается замедление ЧСС на 7 ударов в минуту, то есть норма.
Ортостатическая и клиностатическая пробы. Ортостатическая - учащение ЧСС на 10 ударов в минуту. Клиностатическая - ЧСС замедляется на 11 ударов в минуту, то есть норма.
Пиломоторный рефлекс не определяется.
Функция тазовых органов со слов больного не нарушена (на задержки мочеиспускания, императивные позывы, истинное недержание мочи не жалуется).
Высшие корковые функции.
Сознание ясное. Пациент ориентируется в пространстве, не ориентируется во времени, контакт с окружающими затруднён из-за частого навязчивого плача, неоправданно нервного состояния, нарушения артикуляции речи. Бред, иллюзии, галлюцинации, навязчивые состояния отсутствуют. Общий уровень умственного развития соответствует возрасту и образованию, отставания в развитии нет. Отмечается снижение кратковременной памяти в течение нескольких недель. На вопросы отвечает, но с трудом, не может четко выговорить слова, речь смазанная и невнятная, в состоянии повторить простую и сложную сказанную фразу, слова, слоги.
Автоматизированная речь (название дней недели, месяцев) незначительно замедлена (7-9 секунд на обдумывание). Понимает смысл сказанных слов. Выполняет задания, понимает смысл пословиц, рассказа. Предметы называет правильно. При описании функции предмета называет его. Не видит пространственных взаимоотношений. Афазии (моторной, сенсорной, амнестической, семантической) нет. Письмо не проверялось. Вычитание цифр нарушено. Акалькулия.
Праксис не нарушен. Слуховой, зрительной, обонятельной агнозии не наблюдается. Простые действия (застегивание пуговицы), действие с воображаемыми предметами выполняет. Агнозии (слуховой, зрительной, обонятельной) нет. Нарушения схемы тела нет.
Синдромы:
1) Центральный верхний монопарез справа. Поставлен на основании жалоб пациента на слабость в правой руке;
осмотра:
· снижение силы мышц в правой конечности до 4 баллов (совершает движения в полном объёме под действием силы тяжести, лёгкое снижение силы мышц при наличии небольшого внешнего противодействия)
· повышение сухожильных рефлексов на верхней конечности справа
· повышение тонуса мышц на правой руке по спастическому типу
· отсутствие атрофий мышц, фибриллярных, фасцикулярных подёргиваний
2) Центральный парез лицевого справа поставлен на основании осмотра:
· Сглаженность носогубной складки справа
· Опущение уголка рта справа при движениях
· Трудность при показывании зубов, угол рта при этом опущен справа
· Невозможен свист
3) центральный парез подъязычного нерва справа поставлен на основании жалоб пациента на трудности при произношении слов;
осмотра:
· дизартрия
· отклонение языка вправо, отсутствие атрофии языка и фасцикулярных подёргиваний.
4) Псевдобульбарный синдром. Поставлен на основании жалоб пациента на трудности при произношении слов;
Осмотра:
· Дизартрия, отклонение языка вправо.
· насильственный плач
Топический диагноз: очаг располагается слева, захватывает преимущественно среднюю и нижнюю треть прецентральной извилины (поля 4 и 6 по Бродману).
Двигательные расстройства в виде центрального правостороннего верхнегомонопареза свидетельствуют о поражении пирамидного пути, который начинается в левом полушарии в нейронах прецентральной извилины (средняя треть), далее он идет во внутреннюю капсулу (передние две трети заднего бедра), далее он проходит в средней части ножек мозга, нисходит через основание моста и в нижней части продолговатого мозга переходит на противоположную сторону и подходит к передним рогам.
Центральный парез VII и XII нервов указывает на одностороннее поражение кортико- нуклеарного пути, который начинается в левом полушарии в нейронах прецентральной извилины (нижняя треть), проходящего в колене внутренней капсулы, в средней части ножек мозга. При подходе к ядрам этот путь также перекрещивается. Данная патология связана с тем, что только ядро XII и нижний полюс ядра VII черепно-мозгового нерва имеют односторонние связи с корой.
(Псевдобульбарный синдром развивается при двустороннем повреждении кортико-нуклеарных трактов).
План обследования:
1) Общий анализ крови
2) Общий анализ мочи
3) Биохимический анализ крови
4) Микрореакция на сифилис
5) Флюораграфия грудной клетки
6) Исследование ликвора
7) КТ головного мозга
8) УЗДГ БЦС
9) Осмотр окулиста, терапевта, кардиолога
1) Общий анализ крови: 12.02.2016
Гемоглобин 130 г/л
Эритроциты 4.17*10^12
Лейкоциты 7.4*10^9
Палочкоядерные 3%
Сегментоядерные 67%
Лимфоциты 25%
Моноциты 4%
СОЭ - 11 мм/ч
Индекс Кребса - 3,4
2) Анализ мочи: 6.02.2001
Цвет – соломенно-желтый
Реакция - кислая
Прозрачность – прозрачная
Плотность - 1,017 г/л
pH - 5,5
Удельный вес - 1012
Эритроциты - нет
Лейкоциты - 3 в поле зрения
Белок - 0,53 г
Глюкоза - отсутствует
Соли – отсутствуют
(Показатели ОАМ не выходят за пределы нормы)
3) Биохимический анализ крови от 11.02.2016 г.:
Общий белок - 90 ммоль/л
Холестерин - 7 ммоль/л
Альбумины - 45 г/л
Глобулины - 35 г/л
Мочевина - 9,9 г/л
СКФ - 119 мл/мин/1,73м²
Билирубин общий - 15 мкмоль/л
Билирубин прямой - 3 мкмоль/л
Билирубин непрямой - 12 мкмоль/л
Глюкоза - 5,5 ммоль/л
АЛТ - 30 Ед/л
АСТ -29 Ед/л
4) Микрореакция на сифилис отрицательная
5) Данные флюурографии – патологии не выявлено
6) Исследование ликвора: 11.02.2016
К-во проз.- 0,8пр 0,9 пр
Цвет до - б/ц б/ц
Цитоз - 2 1
Эр. Кол-во - 100 50
Эр. - неизм.
Белок - 0,21г/л
Р. Паади - отр.
Бензидиновая проба - отр.
Сахар - 3,13 ммоль/л
Хлориды - 125,5 ммоль/л
7)КТ: На снимках КТ определяется область гиподенсивности в ткани мозга в области коры головного мозга в левой прецентральной извилине в нижней и средней трети, в бассейне левой средней мозговой артерии.
Дифференциальный диагноз.
На основании жалоб больного на момент поступления, а также данных анамнеза и физикальных методов исследования я предполагаю у пациента наличие острого нарушения мозгового кровообращения.
Дифференциальный диагноз проводится между субарахноидальным кровоизлиянием, геморрагическим инсультом, ишемическим инсультом.
1)Субарахноидальное кровоизлияние: у пациента в анамнезе имеется гипертоническая болезнь. Заболевание возникло остро. Но для субарахноидального кровоизлияния харатерно появление резкой головной боли по типу удара в затылок, распространение в голове горячей жидкости, чего нет у пациента Воскресенского. Для субарахноидального кровоизлияния харатерно при осмотре выявление менингиальных симптомов (симптомы Кернига. Бруджинского, ригидность шейных мышц), что отсутствует у пациента. На основании жалоб и осмотра можем исключить диагноз субарахноидальное кровоизлияние.
2)Геморрагический инсульт: у пациента в анамнезе имеется гипертоническая болезнь, аритмия. Заболевание возникло остро, после сильного стресса, днём, что характерно для геморрагического инсульта. Также у пациента в момент приступа было нарушение сознания в виде оглушения, ослабление силы в правой руке, затруднение речи. При осмотре был выявлен центральный парез в правой руке, центральный парез лицевого и подъязычного нерва. Данные симптомы характерны для геморрагического инсульта. Но у пациента Воскресенского отрицательные менингиальные симптомы, значит геморрагический инсульт можно исключить. КТ головного мозга выявило отсутствие участка повышенной плотности (гиперденсивности) (светлый и белый) в веществе головного мозга.
3)Ишемический инсульт: у пациента в анамнезе имеется гипертоническая болезнь, аритмия. Заболевание возникло остро, после сильного стресса. Также у пациента в момент приступа было нарушение сознания в виде оглушения, ослабление силы в правой руке, затруднение речи. При осмотре был выявлен центральный парез в правой руке, центральный парез лицевого и подъязычного нерва. У пациента Воскресенского отрицательные менингиальные симптомы, значит мы можем предположить у пациента ишемический инсульт. На снимках КТ определяется область гиподенсивности (пониженной плотности) - затемнения в ткани мозга в области коры головного мозга в левой прецентральной извилине в нижней и средней трети, в бассейне левой средней мозговой артерии. Значит мы можем подтвердить диагноз ишемический инсульт.
Клинический диагноз: Основное заболевание: Острое нарушение мозгового нарушения по ишемическому типу в системе левой средней мозговой артерии.
Сопутствующие заболевания: ИБС. Мерцательная аритмия. Гипертоническая болезни 2 степень, 2 стадия, 4 риск.
Лечение:
Реанимационные мероприятия при поступлении:
Режим: постельный.
Rp: Alteplase 0,1
D.S. По 10мг в/в болюсно в течение 1-2 мин, затем капельно 50мг за 60 мин, затем 40мг капельно в течение 2-3 часов.
Rp: Heparini 5000ED
D.S. Под кожу живота каждые 4 часов, в течение 2 дней.
Под контролем времени свертываемости крови.
Rp: Acelysini 1,0
D. S. Перед употреблением содержимое флакона растворить в 5 мл воды для инъекций, встряхнуть до получения равномерного раствора. По 10 мл 3 раза в сутки в течение 7 дней.
Rp: Pyracetam 20%-5ml
D.S. В/в 3 раза в день
Специальное лечение:
Rp: Acidiacetylsalicylici 0,08
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды, обильно запить водой.
Антиагрегант, для восстановления кровотока в зоне поражения.
Rp: Heparini 5000ED
D.S. Под кожу живота каждые 6 часов, в течение 7 дней.
Под контролем времени свертываемости крови.
Антикоагулянт, для восстановления кровотока в зоне поражения
Rp: Ascorutinum 0,2
D. S. По 1 таблетке утром после еды
Ангиопротектор.
Базисная терапия:
Стол №10
Режим: палатный
Rp: Enalaprili 0,01
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.
Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента. Снижает артериальное давление.
Rp: Bisoprololi 0,01
D.S. По 1 таблетке 1 раз в день.
B1-адреноблокатор. Урежает частоту сердечных сокращений, угнетает проводимость, снижает сократимость миокарда.
Rp: Atorvastatini 0,01
D.S. По 1 таблетке 1 раз в день.
Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы.
Снижает синтез и уровень холестерина, липопротеинов.
Rp: Tab. Amiodaroni0,2
D. S. По 1 таблетке 3 раза в день c постепенным уменьшением до 1 таблетки в день.
Антиаритмический препарат.
Дневники:
20.02.16 Состояние удовлетворительное. Пациент предъявляет жалобы на нарушение речи, незначительную слабость в правой руке. При осмотре: сила мышц на правой руке 4, повышены сухожильные рефлексы справа. Слабо выражена сглаженность носогубной складки справа при движениях, оскал зубов в норме, речь улучшается, язык не отклоняется. Плач сократился до 1 раза.
Сохраняется центральный верхний монопарез справа. Менее выражен центральный пареза лицевого нерва справа. ЧСС 77 в ‘, АД 160 и 100 мм.рт.ст, ЧДД 18 в ‘
25.02.16 Состояние удовлетворительное. Речь пациента внятная, хорошо различима. Носогубная складка справа незначительно сглажена при движениях. Незначительные проявления центрального верхнего монопареза справа. Незначительные проявления центрально пареза лицевого нерва справа. ЧСС 75 в ‘, АД 140 и 90 мм.рт.ст, ЧДД 17 в ‘
Прогноз:
Для жизни и восстановления утраченных функций –благоприятный, т.к у пациента наблюдается хорошая динамика выздоровления после перенесенного инсульта.
Для здоровья - относительно благоприятный, т.к у пациента имеется гипертоническая болезнь, мерцательная аритмия, частое нервное напряжение, нарушение диеты, а так же значительно повышен уровень холестерина в крови.
Для трудоспособности – неблагоприятный.