Больной 75 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на приступы головокружения, иногда с потерей сознания, одышку, отеки ног. Больным себя считает около 10-лет, когда впервые стал испытывать одышку при ходьбе. Тогда же появились боли в области сердца сжимающего характера. Год назад впервые возник приступ, во время которого внезапно потерял сознание; со слов родственников, были судороги. “Небольшие” приступы в течение последнего года (потемнение в глазах, головокружение, длящееся 1-2 мин.) бывали и раньше. За месяц до поступления они участились, усилилась одышка, появились отеки на голенях.
Состояние больного тяжелое, выраженный цианоз губ, отеки на голенях. Граница относительной тупости сердца смещена влево на 2 см, конфигурация сердечной тупости аортальная. Тоны глухие, выслушивается систолический шум на верхушке. Временами определяется очень громкий (пушечный) 1-й тон. АД 180/80 мм рт. ст.. Пульс ритмичный, 36 в мин.; напряженный. Частота его не меняется после физической нагрузки (ходьба по палате). В легких везикулярное дыхание, выслушиваются единичные влажные хрипы. Печень выступает из-под реберного края на 5 см, плотная, безболезненная при пальпации. Анализ крови: Эр. - 4.0 х 1012/л, Нb - 140г/л; СОЭ - 5 мм/час, Л - 7,6 х 109/л, формула не изменена. Анализ мочи: уд. вес - 1.026, белок-следы, лейкоциты и эритроциты 1-2 в п/зрения. Суточный диурез 800 мл, ЭКГ: РР-0,75”, RR-1,65”, QR-T= 0,48”. QRS-0,16”.
На следующий день после поступления в больницу больной внезапно потерял сознание, лицо стало багрово-синим, появилась эпилептиформная судорога, непроизвольное мочеиспускание. Пульс во время приступа 16 в мин., АД - 200/80 мм рт. ст. После оказания помощи больной пришел в сознание, но о случившемся ничего не помнил.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз:
Г) ИБС, полная атриовентрикулярная блокада
.
2. Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволивший Вам поставить диагноз:
д) сжимающие боли в сердце, брадикардия (36 уд. в мин. – 16 – уд. в мин.),
отсутствие изменения частоты пульса при физической нагрузке, на ЭКГ –
различная частота сокращения предсердий и желудочков, выслушивание
периодически пушечного 1-го тона, приступы потери сознания с
эпилептиформными судорогами.
3. Тяжесть состояния больного обусловлена:
В) резкой брадикардией с недостаточным кровоснабжением головного мозга
4. Дополнительные исследования, необходимые для подтверждения диагноза:
Д) запись ЭКГ во время приступа.
5. Определите тактику ведения больного:
Б) срочная временная электрокардиостимуляция
Профессиональная задача № 69.
Больной 62 года, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на резкие сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, лопатку, сердцебиение, одышку.
Из анамнеза выяснено, что в течение последних 5-ти лет отмечает одышку при ходьбе и боли за грудиной, которые снимаются нитроглицерином.
Последний приступ начался внезапно после физической нагрузки 4 часа назад. В начале появились резкие, нестерпимые боли за грудиной, затем сердцебиение, больной на короткое время терял сознание.
Состояние больного тяжелое. Лицо багрово – синее, шейные вены набухшие, не может лежать. Частота дыхания 36 в минуту. Левая граница сердца смещена влево на 2 см. Пульс малый, не сосчитывается. Артериальное давление 70/20 мм рт. ст. Частоте сердечных сокращений, определяемых при аускультации, 160 в минуту. Ритм тонов правильный, маятникообразный, 1-й тон усилен. Дыхание везикулярное, мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах. Печень не пальпируется. Мочеиспускание учащено. Электрокардиограмма: зубец Р отсутствует, ритм желудочков правильный, очень частый, желудочковый комплекс QRS широкий (0,16»), деформирован по типу желудочковых экстрасистол.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз:
Д) инфаркт миокарда, осложненный пароксизмальной желудочковой
Тахикардией.
2. Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволивший Вам поставить диагноз:
б) резкие сжимающие боли за грудиной, одышка, увеличение границы сердца
влево, влажные хрипы в нижних отделах легких, гипотония
3. Тяжесть состояния больной обусловлена:
Д) выраженным состоянием удушья.
4. Дополнительные исследования, необходимые для подтверждения диагноза: