Инородные тела пищевода основном случаются у маленьких детей и душевнобольных, которые нередко проглатывают вилки, гвозди, ключи и др.
Клиника Инородные тела чаще всего задерживаются в местах физиологических сужений пищевода. Острые предметы могут перфорировать его стенку и вызвать медиастинит. При длительном пребывании инородных тел в пищеводе могут возникать пролежни с последующим развитием флегмоны и гнойного медиастинита. Основные клинические признаки пребывания инородного тела в пищеводе зависят от величины, формы и локализации предмета. У больных возникает затруднение при глотании, срыгивание свежей пищей, боль за грудиной, слюнотечение. Верификация диагноза проводится на основании эзофагоскопии, во время которой можно удалить инородное тело, и рентгенологического исследования.
Лечение. В большинстве случаев инородные тела пищевода удаляют специальными щипцами при эзофагоскопии. В тех случаях, когда инородное тело невозможно удалить указанным методом, проводят оперативное вмешательство. При расположении инородного тела в грудном отделе пищевода проводят торакотомию, в брюшном - лапаротомию.
Ожоги пищевода возникают при случайном или преднамеренном Проковой тировании щелочей (едкого калия, натрия, каустической соды и др.) Или кислот (серной, соляной, азотной, уксусной и др.). Химические ожоги чаще всего случаются у детей и душевнобольных, употребляющих эти вещества с целью самоубийства. Щелочи и кислоты, действуя на слизистую оболочку пищевода, вызывают его выраженную деструкцию. При ожогах щелочами в результате омыления жиров и расплавления тканей наступает глубокое повреждение стенки пищевода (колликвационный некроз), которое может вызвать ее некроз и перфорацию. При повреждениях кислотами возникает коагуляция белков поверхностных слоев слизистой оболочки, в результате чего образуется струп (коагуляционный ожог).
Клиника. Степень повреждения стенки пищевода зависит от концентрации, количества и продолжительности действия раствора. В клиническом течении ожогов пищевода выделяют четыре периода: 1) острый, который длится 3-5 дней и характеризуется выраженным болевым синдромом, рвотой, дисфагией и некротическими изменениями стенки пищевода 2) период мнимого улучшения состояния больного (7-10 дней) - исчезает боль, тошнота, рвота, наблюдают отхождение некротизированных участков слизистой пищевода 3) период формирования рубцовых сужений (стриктур) (с 3-4 недели), в это время происходит развитие грануляций и начинается процесс эпителизации; 4) период сложившейся рубцовой стриктуры (от 2 до 6месяцев). Только в 25 % химические ожоги пищевода заканчиваются самоизлечение, в 75 % формируются устойчивые рубцы.
Лечение. При оказании первой помощи пострадавшим с ожогами пищевода дают выпить слабый раствор щелочи (натрия гидрокарбоната) для нейтрализации кислоты. При ожогах щелочами дают выпить слабый раствор уксуса или лимонной кислоты, которые всегда есть в домохозяек. Если нет этих средств, дают пить молоко, сырые яйца, проводят промывание желудка. Чтобы снять боль, больным вводят болеутоляющие (анальгин, фентанил, дроперидол). При сильной боли применяют наркотики (омнопон, промедол). Для уменьшения боли рекомендуют принять сливочное масло, подсолнечное масло, дают выпить 0,5 % раствор новокаина. При благоприятном течении ожогов с 10-14-го дня необходимо проводить бужирование (расширение) пищевода специальными бужами. Для профилактики рубцевания назначают лидазы, гидрокортизон, преднизолон и др. У больных с тяжелыми и глубокими ожогами накладывают желудочную фистулу, которую используют для питания больных и одновременно для бужирования пищевода. При отсутствии эффекта от бужирование и развития рубцовой стриктуры пищевода проводят оперативное лечение - создание искусственного пищевода. Искусственный пищевод создают с помощью тонкой или толстой кишки, проведенной под кожей передней грудной стенки или через грудную полость, соединив один конец кишки с шейным отделом пищевода, а второй - с желудком
Дивертикулы пищевода - это мешковидное выпячивание его стенки, в которых могут задерживаться слизь, остатки пищи. Основными причинами дивертикулов являются: 1) повышение внутрипищеводного давления над мышечными сфинктерами, постепенно приводит к выпячивание в слабых участках стенки пищевода (такое выпячивание называется пульсийним дивертикулом) 2) воспалительные процессы бронхов, лимфатических узлов средостения, что спаиваются со стенкой пищевода и натягивают ее (тракционные дивертикулы).
Особым видом дивертикулов пищевода является Ценкеривськи дивертикулы, возникающие вследствие несращение глоточно-пищеводного треугольника.
Клиника. Основными признаками дивертикулов является чрезмерное выделение слюны - саливация, неудобства при глотании - дисфагия. Больные, чтобы проглотить пищу, выполняют необычные движения шеей, нажимают на выпячивание. У них может возникать неприятный запах изо рта вследствие застоя и загнивания пищи - кокосмия. В тяжелых случаях могут возникать осложнения в виде воспаления дивертикула - дивертикулит, перфорация, кровотечение, перерождение в рак - малигнизация.
Решающее значение в установлении диагноза имеет рентгенологическое исследование с взвесью сульфата бария, эзофагоскопия.
Лечение. Наличие дивертикула является показанием к оперативному вмешательству. Больным с Ценкеривськимы дивертикулами проводят разрез в области шеи, параллельно грудино-ключично-сосцевидной мышцы, другие дивертикулы удаляют при торакотомии. Суть операции заключается в дивертикулектомии или резекции измененной части пищевода. Консервативную терапию проводят только тогда, когда есть тяжелая сопутствующая патология или больной отказывается от операции.
Ахалазия пищеводно-кардиального перехода - невозможность расслабления нижнего пищеводного сфинктера в ответ на глотание. Причина этого заболевания не установлена. Важную роль в возникновении ахалазии имеют эмоционально-психические травмы, нарушения парасимпатической или симпатической иннервации пищевода. Различают четыре стадии заболевания: 1) функциональный спазм без расширения пищевода 2) стойкий спазм с умеренным расширением пищевода 3) рубцовые изменения стенки с выраженным расширением пищевода 4) значительное S-образное расширение пищевода с эрозивными изменениями слизистой оболочки.
Клиника. Основными клиническими признаками ахалазии пищевода являются: дисфагия, пищеводное рвота (регургитация), что возникает в результате накопления жидкости в пищеводе. У больных возникает боль и чувство стеснения за грудиной, во время сна появляются симптомы "мокрой подушки", "ночного кашля" в результате утечки и затекание пищеводного содержимого в трахею. Больные теряют вес, работоспособность.Решающее значение в установлении диагноза имеют рентгенологическое и эндоскопическое исследование.
Лечение. Больным с первой и второй стадиями ахалазии назначают консервативную терапию. Пища должна быть протертой, без острых приправ, химически щадящей, полноценной. В комплекс лечения назначают местные анестетики - 0,5 % раствор новокаина, спазмолитики - 0,1 % раствор сульфата атропина, седативные препараты. При отсутствии эффекта от лечения у этих больных можно проводить кардиодилятацию - расширение кардиального отдела пищевода с по мощью кардиодилятаторив. Хирургическое лечение проводят у больных с III-IV стадиями ахалазии.Суть операции заключается в рассечение мышечного слоя пищевода к слизистой оболочке и закрытии мышечного дефекта дном желудка (операция Геллера) или создании эзофаго-гастральной анастомоза (операция Гейровский-Савиных).
Рак пищевода составляет 60 % всех заболеваний пищевода. Мужчины болеют в 6-8 раз чаще, чем женщины (72 % и 28 % соответственно). До 80 % больных раком пищевода - старше 60 лет. Частота локализации раковой опухоли в различных отделах пищевода неодинакова. Среди болеющих - значительная часть больных, курит и любителей горячей и острой пищи.
По морфологическим признакам различат следующие формы рака пищевода узловатые (экзофитные), язвенные (эндофитные) и диффузные (инфильтративные), поражающих всю толщу стенки органа.
По гистологической структуре рак пищевода относится к группе плоскоклеточных раковых опухолей. Значительно реже встречается аденокарцинома из желез слизистой оболочки и только в области перехода пищевода в кардию - из слизистой желудка.
Основными признаками рака пищевода является дисфагия, которая в начале проявляется в виде незначительного, непостоянного, неприятного ощущения при глотании (прилипание пищевого комка). В дальнейшем с ростом опухоли развивается сужение, наступает задержка грубой, а затем и жидкой пищи, у больных наступает прогрессирующее истощение. В последней фазе заболевания наступает полная непроходимость пищевода.Наряду с дисфагией возникает боль, которая усиливается при прохождении пищи.
Важное значение в постановке диагноза имеет рентгенологическое и эндоскопическое исследование пищевода. Наличие пакетов лимфатических узлов в надключичных ямках или других отдаленных метастазов свидетельствует о запущенности заболевания. В зависимости от распространенности процесса различают: И стадию - малингизована язва или небольшая опухоль пищевода без сужения его просвета; ИИ стадия - опухоль сужает пищевод, но не выходит за его пределы; ИИИ стадия - опухоль прорастает всю стенку пищевода и распространяется на окружающие ткани и дает метастазы в регионарные лимфатические узлы; ИV стадия - опухоль прорастает в соседние органы и метастазирует в отдаленные лимфатические узлы.
Международная классификация рака пищевода основывается на системе ТNMP.
Лечение. Наиболее надежным способом лечения рака пищевода является радикальная операция - удаление пораженного отдела органа (резекция пищевода) с последующей пластикой его тонкой или толстой кишкой. Показаниями к такой операции является наличие опухоли и отсутствие отдаленных метастазов.
. При локализации раковой опухоли в верхнем отделе пищевода используют разрез на шее по внутреннему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После резекции этого отдела пищевода его непрерывность восстанавливают сегментом тонкой или толстой кишки на сосудистой ножке. В отдельных случаях при этой локализации опухоли выполняют операцию по Добромыслова-Торека, суть которой заключается в удалении пораженного пищевода и формировании эзофаго- и гастростома на ее первом этапе и выполнения пластики пищевода желудком, толстой или тонкой кишкой через 2-4 месяца на втором этапе операции.
При раке среднего грудного отдела пищевода применяют правостороннюю торакотомию, при раке нижнего отдела - левостороннюю торакотомию в VI межреберье или лапаротомию. В этих случаях, как правило, проводят операцию по Добромыслова-Торека в два этапа. При этом трансплантаты можно проводить через заднее средостение (ложе удаленного пищевода), переднее средостение (сзади грудины) или подкожно (по переду грудины).
При неоперабельных формах рака проводят паллиативные операции. К таким операциям относят гастростомию и наложения обходных анастомозов, при неоперабельных рака нижней трети пищевода - езофагофундостомию. В отдельных случаях выполняют операцию "канализацию" неоперабельных опухолей пищевода, при которой из-за опухоли проводится трубка из специальной пластмассы, создает проходимость пищи.
Следует отметить, что хирургия пищевода является одним из сложных разделов хирургии.
Чрезвычайно важное значение в выздоровлении больных после операции на пищеводе имеет тщательный уход. В течение первых суток после операции больным оказывают в постели соответствующего физиологического положения, рекомендуют воздерживаться от проглатывания слюны, мокроты, запрещают прием любой пищи и воды. Больной должен находиться на полном парентеральном питании. Принимать жидкость через рот позволяют на 4-5 сутки и только небольшими порциями. При нормальном течении послеоперационного периода им назначают полужидкую пищу: кефир, сметану, сырые яйца, кисель, манную кашу и др. С 11-12-го дня больному можно дать протертое мясо, паровые котлеты, рыбу. С 15-го дня можно назначить стол № 1. При наличии зонда, проведенного через оперирован пищевод (кишечную вставку), питание больных проводят через зонд с 3-4-го дня. В связи с резким истощением и снижением регенераторных свойств организма, этим больным назначают введение белковых препаратов, компонентов крови (альбумин, плазма), назначают иммуностимуляторы (иммунал, тимоген, тималин, Т-активин и др.), Проводят дыхательную гимнастику, ЛФК, протирают спину, следят за состоянием дыхательной и сердечно-сосудистой систем. В конце 3-го дня необходимо провести очистительную клизму.
Особого внимания требуют больные с гастростомой. Необходимо внимательно следить за состоянием кожи вокруг гастростомическое отверстия. Желудочный сок, который следует через гастростому, может вызвать сильную мацерацию кожи, что приводит к сильной боли. При каждом вводе пищевых продуктов через гастростому кожу нужно протирать антисептическим раствором, смазать вазелином или антисептическим мазью.При наличии мацерации кожи данный участок смазывают пастой Ласара, цинковой мазью.
При опухолях пищевода, не удаляются, и при наличии метастазов проводят лучевую и химиотерапию.