В хирургической практике приходится встречаться с гнойно-воспалительными заболеваниями легких и плевры, наиболее часто каковы абсцесс, гангрена легкого, бронхоэктатическая болезнь, эмпиема плевры.
абсцесс легких
Абсцесс легких - гнойный или гнилостный распад некротизированных участков легочной ткани с формированием полостей, которые исполняются гнойным содержимым, ограничиваются пиогенной капсулой и воспалительными тканями (так называемой "зоной перифокального воспаления»). Причиной абсцесса могут быть инородные тела, затекания в легкие рвотных масс, слюны, нарушения бронхиальной проходимости с развитием ателектаза, травматические повреждения легких, инфекционные заболевания. Абсцессы также могут быть гематогенно-Эмболический природы при эмболии мелких ветвей легочной артерии. Наиболее часто абсцесс развивается при неблагоприятном течении острого воспаления легких, нарушении проходимости бронхиального дерева, недостаточности кровообращения в легочной ткани, снижении иммунитета и реактивности организма. При бактериологическом исследовании чаще всего высевают стафилококк, пневмококк, кишечная палочка и др.
Абсцессы в 3-4 раза чаще возникают у мужчин, чем у женщин, локализуются, как правило, в верхнем отделе правого легкого в прикорневой зоне. Они могут быть одиночными и множественными. При абсцессах могут возникать тяжелые осложнения: прорыв гнойника в плевральную полость с образованием пиопневмоторакса, легочные кровотечения, метастазирование гнойника в противоположное легкое, в мозг и другие органы, сепсис.
Клиника. Клинические проявления абсцесса легкого зависят от стадии заболевания, особенностей дренирование гнойника, реактивности организма. При формировании гнойника состояние больного ухудшается, появляется головная боль, общая слабость, кашель, умеренная боль в груди, одышка, повышается температура тела. При распаде и отторжении некротических масс легкого (абсцедировании) возникает интоксикация, лихорадка достигает 39-40 ˚ С, приобретает гектического характера; появляется кашель с умеренным выделением кровянистой мокроты с неприятным запахом. Такого больного может беспокоить ночная потливость. Вообще в клиническом течении абсцесса различают 2 периода: 1) до дренирования (формирование гнойника) 2) период после дренирования (раскрытие) абсцесса (диагноз в плевательницы). Абсцесс может раскрыться в бронх. В этих случаях наступает массивное выделение мокроты. Количество мокроты может достигать от 100 мл до 2 л в сутки, оно имеет неприятный, зловонный запах, а при отстаивании образуется 3 слоя: нижний слой состоит из навоза, средний - с жидкой мутной жидкости, верхний - с слизистый пенистый слой. После прорыва гнойника состояние больного, как правило, улучшается, снижается температура тела, уменьшаются явления интоксикации. В случае достаточного дренирования абсцесса и полноценного лечения гнойная полость очищается и через 1-1,5 месяца наступает выздоровление. При периферическом расположении гнойника в легкие он может раскрыться в плевральную полость с последующим развитием пиопневмоторакса ("острая плевра"), такое осложнение протекает достаточно тяжело. Состояние больного резко ухудшается, возникает сильная боль (шоковое состояние), нарушается дыхание (одышка), появляется цианоз.
В других случаях вокруг гнойника образуется плотная пиогенная оболочка, состоящая из грануляционной и соединительной ткани, что приводит к формированию хронического абсцесса, 30-40% острых абсцессов переходят в хронические (Г.А.Сардак, 1998). Течение болезни приобретает затяжной характер с периодическими обострениями, может распространяться на другие участки легких. Важное значение в установлении диагноза имеют осмотр грудной клетки, аускультация и перкуссия. При осмотре отмечается отставание определенной половины грудной клетки, пастозность мягких тканей. Данные перкуссии и аускультации зависят от фазы развития, размеров абсцесса и глубины его залегания в легких. При формировании абсцесса обнаруживают притупление перкуторного звука в области его расположения, при аускультации - милкопухирчасти хрипы, бронхиальное дыхание, затем дыхание с амфорным оттенком.Важное значение имеют лабораторные исследования. В общем анализе крови выявляют анемию, лейкоцитоз, изменение лейкоцитарной формулы, ускорение скорости оседания эритроцитов. Решающее значение в установлении диагноза имеет рентгенологическое обследование, при котором обнаруживают полость с горизонтальным уровнем жидкости и капсулу гнойника.
Лечение. В период формирования абсцесса легких лечение начинают с внутримышечного или внутривенного введения антибиотиков. Последние назначают с учетом чувствительности микробной флоры к различным препаратам. В этих случаях достаточно эффективны антибиотики цефалоспоринового ряда: цефамизин, цефалекс, кефзол, клафоран и др. В тяжелых случаях показано введение мефоксин, препарата Тиенам, максипину по 1 г 2-3 раза в сутки. Достаточно эффективно Интратрахеально введение антибиотиков, протеолитических ферментов и других препаратов путем пункции трахеи или через микротрахеостому. В случае пристеночного расположения абсцесса его можно пунктировать и санировать через грудную стенку.
Наряду с этим, таким больным проводят общеукрепляющее и дезинтоксикационную терапию: переливание препаратов крови (плазма, альбумин, протеин и др.), Введение глюкозы, солевых растворов, гемодеза. Для повышения реактивности организма назначают антистафилококковую плазму, γ- глобулин, полибиолин по 5 мл в течение 10 дней, иммунные препараты (тимоген, тималин, Т-активин и др. Больным обеспечивают высококалорийное питание с достаточным количеством белков, жиров и углеводов.
Больных с абсцессом помещают в отдельные палаты, им выделяют флаконы с притертыми пробками для сбора мокроты. При недостаточном дренировании гнойника больные должны принимать положение на кровати с опущенным головным концом, на стороне (постуральный дренаж).
При неэффективности консервативной терапии, осложненном течении (кровотечения, пиопневмоторакс), переходе заболевания в хроническую стадию выполняют: дренирование гнойника путем торакоцентеза; пневмотомия - вскрытие и дренирование абсцесса с помощью торакотомии (в первые 6-8 недель);сегментэктомию - удаление сегментов; лобэктомию - удаление пораженной доли; при множественных абсцессах - пульмонэктомию - удаление всей легкие.Срочные операции выполняют у больных с осложнениями абсцесса: возникновении профузной легочного кровотечения, острого пиопневмоторакса.
гангрена легких
Гангрена легких - острое гнойное поражение легочной ткани без четких границ, с частой локализацией процесса в нижних отделах легких.Характеризуется гнойно-некротическим процессом при котором легкое приобретает грязно-серого окраской. Причины и начало заболевания такие же, как и при абсцессе легкого. Важную роль в возникновении гангрены легких имеют снижение реактивности организма и иммунитета.
Клиника. Течение гангрены легких чрезвычайно бурное и тяжелое. Он характеризуется сильной болью в грудной клетке, высокой температурой - 40-41 ° С, лихорадкой, кашлем с отхождением большого количества гнойной, вонючего мокроты, которое легко отстаивается и делится, как и при абсцессе, на слои.В нижнем находятся гнойные пробки Дитриха и кусочки легочной ткани. Из-за неприятного запаха мокроты пребывание таких больных в общей палате невозможно, их необходимо помещать в отдельные боксы, изоляторы.
При физикальном исследовании - перкуторно выслушивают притупление в зоне поражения легкого, усиление голосового дрожания, при аускультации - множественные сухие и влажные хрипы.
Рентгенологически выявляют затмение соответствующего участка легкого без четких границ, выраженные плевральные наслоения.
Лечение. Проводят по той же схеме, что и абсцесса.