а / гематогенный;
б) лимфогенный;
в) криптогенный (неясного происхождения).
2. Вторичный:
1) воспалительный (острый аппендицит, холецистит, панкреатит и др.);
2) перфоративний (перфорация язвы желудка, двенадцатиперстной кишки и др.);
3) посттравматический;
4) послеоперационный (после холецистэктомии, резекции желудка и др.);
5) общее соглашение-некротический (некроз стенки кишки, лимфатических узлов и др.);
6) гинекологический - аднексита, сальпинит.
По распространению: 1. местный:
а) ограничен; б) неограниченный (в одной анатомической области).
2. Диффузный - разлитый - занимает две и более участков брюшной полости и не имеет границ.
3. Общий (тотальный) занимает всю брюшину.
По характеру выпота: серозный, серозно-гнойный, гнойный, фибринозно-гнойный, геморрагический и др.
По характеру микрофлоры: стафилококк, стрептококк, кишечная палочка протей, анаэробная инфекция и др.
По времени от начала заболевания: до 6, 12, 24, 48, 72 часа.
Развитие и течение перитонита зависит от причины, характера микрофлоры, объема поражения брюшины, реактивности организма и других факторов.
Всякий перитонит начинается с повреждения брюшины и инфекции, которые приводят к воспалению, экссудации, расширение сосудов, интоксикации.Неизменным компонентом перитонита является боль, которая приводит к выраженным изменениям в ЦНС и функциональных изменений в органах брюшной полости. Экссудация сопровождается выделением фибрина с образованием обширного спаечного процесса. Его интенсивность и выраженность зависит от микрофлоры - стрептококковые перитониты протекают с небольшим количеством экссудата, но сопровождаются выраженной интоксикацией и быстрым прогрессированием. Такие перитонит называют септическими, молниеносными. Экссудат приобретает своеобразный характер при желчных, перфоративных, панкреатических перитонитах, наличия кишечной палочки. Тяжело протекают мочевые перитониты.
Длительное воздействие токсического, механического, инфекционного раздражителя на нервные элементы кишечника приводит к паралитического состояния кишечника - кишка раздута, наполненная токсичным содержимым. Возникает "абдомино-компаратантний синдром" - патогенез которого связан с повышением внутрибрюшинного давления. Следует отметить, что описание развития перитонита с празднованием роли каждого фактора безусловно носит условный характер. Они включаются последовательно и взаемнозалежни друг от друга. Парез и паралич кишечника резко усиливает интоксикацию, ухудшается кровообращение в брюшине и органах (скапливается много жидкости в кишечнике, возникает рвота). С ней может теряться до 8-10 л жидкости в сутки, 300 г белка и много электролитов. Все это приводит к обезвоживанию, нарушению обменных процессов, функционального расстройства внутренних органов. Прежде всего страдают печень, почки, которые усугубляют вышеприведенные изменения.
Таким образом, при перитонитах развивается сложный комплекс из местных и общих изменений в организме. В течении перитонита выделяют три стадии (К.С.Симонян):
1. Начальная (реактивная) - до 24 часов (при перфорации - 12:00). В этой стадии проходит активная мобилизация защитных сил организма (экссудация, стимуляция иммунных сил, ограничение воспалительного процесса, через 2:00 наступает слияние.
2. Токсическое (2-3 сутки, при перфоративной - 12-24 часа) В этой стадии снижается иммунная защита (падает фагоцитарная активность лейкоцитов).
3. Терминальная (позже 72 часов, после 3-4 суток, при перфоративных перитонитах - после 24 часов). Центральное место занимают нарушения гемодинамики.
Клиника.
Протекания перитонита зависит от характера основного заболевания, скорости развития патологического процесса, его распространенности, возраста и др. В начальной фазе заболевания больные жалуются на сильную боль в животе, тошноту, рвоту, жажду, общую слабость. При осмотре - кожные покровы бледные, язык сухой, обложен белым налетом, температура тела повышена, пульс ускорен. При пальпации живот болезненный, мышцы передней брюшной стенки напряжены, определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена. При ректальном исследовании отмечается резкая болезненность передней стенки прямой кишки, нависание переднего свода - вследствие скопления жидкости в малом тазу. В второй фазе состояние больного ухудшается вследствие интоксикации. Нарастает общая слабость, усиливается тошнота. Возникает рвота кишечным застойным содержимым с неприятным запахом. Повышается температура тела до 39-40 в С, нарастает тахикардия, снижается артериальное давление. При осмотре язык сухой (как щетка) осажденный белым налетом. Живот раздут, напряжение мышц брюшной стенки исчезает. При пальпации отмечается разлитая болезненность живота. При аускультации перистальтика кишечника не определяется. В этой фазе начинаются расстройства печени, почек. Появляются желтушность кожных покровов, уменьшается количество мочи. При лабораторном исследовании в крови определяется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (появление незрелых, юных и палочковидных лейкоцитов), в моче - белок, цилиндры, эритроциты. Если хвворорму не оказана помощь, развивается третья стадия заболевания (терминальная, 3-4 день заболевания). Состояние больного ухудшается, наступает эйфория, он бредит, беспокойный. Черты лица заостряются, глаза западают, появляется страдальческое выражение лица. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот раздут, может быть не болезненным при пальпации. При перкуссии в боковых фланках живота определяется свободная жидкость. Пульс слабого наполнения, напряжения, частый. Артериальное давление снижается. Тяжесть и скорость развития клинической картины в большой степени зависит от микрофлоры. Так, при перфорации толстой кишки и инфицировании брюшной полости кишечной палочкой или анаэробы инфекцией заболевание протекает очень тяжело и бурно. При достаточной реактивности организма, благодаря пластическим свойствам брюшины и сальника перитонит может ограничиться определенным участком живота. Такой местный (ограниченный перитонит) протекает с менее выраженной интоксикацией и общими изменениями в организме. Протекания местного перитонита более благоприятное, чем разлитого или общего. При пальпации живота определяются ограниченные участки напряжения и болезненности, иногда пальпируется инфильтрат. При абсцедировании инфильтрата гной может прорваться в свободную брюшную полость и вызвать развитие общего перитонита. Прогноз при разлитом и общем перитонитах зависит от причины, характера микрофлоры и времени развития заболевания. Очень быстро и бурно протекает перфоративний перитонит, если больной попадает в хирургическое отделение через 24 часа от начала заболевания, прогноз довольно плохой.
Для постановки диагноза важное значение имеют дополнительные методы исследования (лапароцентез, лапароскопия, общий анализ крови).
Рентгенологические методы исследования в диагностике перитонита имеют второстепенное значение, их используют в основном для диагностики осложнений - поддиафрагмального абсцесса, свищей, реактивного плеврита и др.
Лечение.
Все больные с перитонитом направляются в хирургическое отделение. Категорически запрещается вводить таким больным наркотики, анальгетики, поскольку они затрудняют дальнейшую диагностику. При наличии коллапса, токсического шока необходимо начинать реанимационные мероприятия до и во время транспортировки (реополиглюкин, раствор глюкозы, инсулин, витаминные препараты, гидрокортизон, строфантин, дыхание кислородом). Лечение перитонита должно быть комплексным - включать корректирующую терапию и неотложное оперативное вмешательство. При наличии местного перитонита больных оперируют без особой подготовки, сразу же после поступления.
При токсической и терминальных фазах перитонита проводится предоперационная подготовка по коррекции нарушенных функций, при которых выполнение оперативного вмешательства является наиболее опасным для больного. Однако, она должна проводиться от 1 до 3-4 часов, дальнейшее откладывание оперативного вмешательства недопустимо!!!
Предоперационная подготовка должна проводиться по такой схеме:
1. Вводится 2 мл 2% раствора промедола или 2 мл 1% раствора омнопона подкожно или внутривенно.
2. Подкожно вводится 1 мл 10% раствора кофеина или 1 мл кордиамина, внутривенно коргликона, строфантина.
3. Отсасывание желудочного содержимого и промывания с помощью зонда.
4. Проведение гигиенических мероприятий, бритье живота, постановка очистительной клизмы, замену белья.
5. Внутривенное вливание 5% глюкозы с инсулином (4 ЕД на 10 г сухой глюкозы), солевых растворов (Рингер-Локка) 500-1000 мл с аскорбиновой кислотой (до 500 мг).
6. внутривенно вливаются белковые препараты: 200-300 мл плазмы, альбумина, протамина и др.
7. При наличии ацидоза внутривенно вливают 200-300 мл 4% раствора бикарбоната натрия.
8. При значительном снижении артериального давления внутривенно капельно вводится 50-60 мг преднизолона, 100-150 мг гидрокортизона, 1-2 мг дофамина на 5% растворе глюкозы.
9. внутривенно или внутримышечно вводятся антибиотики широкого спектра действия (цефализин, цепролекс, мексаформ, Ти-Еном).
10 Оксигенотерапия.
11. Холод на живот.
12. Тщательный уход и постоянное внимание.
Во время предоперационной подготовки больным проводят анализ крови, мочи и учитывают их показатели для коррекции гомеостаза и проведения медикаментозного лечения.
Общая задача и этапы операции:
1. Лапаротомия и ревизия брюшной полости.
2. Удаление или ограничение источника перитонита.
3. Удаление экссудата, санация и промывание брюшной полости.
4. Введение в брюшную полость антибиотиков широкого спектра действия.
5. Декомпрессия кишечника (назо- гастро-интестинальная интубация).
6. Рациональное дренирование брюшной полости.
Лечение в послеоперационном периоде:
Следует помнить, что после операции состояние гомеостаза усугубиться как оперативным вмешательством, так и наркозом. Доминирующими среди этих нарушений является ОЦК, гемодинамика, микроциркуляция в тканях. Через 2-3 суток нужно проводить микробиологическое исследование экссудата, меры по восстановлению моторики кишечника (NaCl, прозерин, китуитрин, ацеклидин, карбохолин, димеколин).
В отдельных случаях проводится брюшной диализ, однако он ограничивает дыхание вымывает микроэлементы из организма, действует механически и травматично на брюшину, снижает температуру тела больного.
При гнойных перитонитах проводят программируемую лапаростомию. Суть этой операции заключается в том, что через 2-3 дня открывается брюшная полость, удаляется гнойный экссудат и проводится ее промывки. Такие манипуляции проводятся до полного очищения и санации брюшной полости.
Лечение больных с перитонитом является эффективным при правильном ведении и организации послеоперационного периода. Больного необходимо поместить в палату интенсивной терапии в положении Фовлера, где есть кислород. Проводится постоянное отсасывание и декомпрессия желудочно-кишечного тракта через назо- гастро-интестинальный зонд. Периодически для подавления микрофлоры и стимуляции перистальтики кишечника через зонд вводится 250-300 мл кислорода с помощью шприца Жане. Наряду с этим необходимо назначить антибиотики широкого спектра действия, лучше цефалоспоринового ряда. Их необходимо назначать с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Для улучшения противомикробного эффекта применяют иммуноглобулин, антистафилококковую плазум, 5% раствор полибиолина 5 мг в течение 10 дней. Для борьбы с интоксикацией назначают гемодез, неокомпенсан. Для улучшения микроциркуляции - реополиглюкин. Для парентерального питания переливают 200-300 г белковых препаратов (альбумин, протамин), жировые эмульсии (1,5-2 г жиров на 1 кг веса больного) в сочетании с аминокислотами. Таким больным проводится комплексная витаминотерапия, коррекция водно-электролитного обмена.С целью профилактики тромбемболичних осложнений назначают антикоагулянты прямого действия (гепарин, кальципарин, фраксипарин) под контролем состояния свертывающей системы крови. Одновременно проводят профилактику пневмонии (ингаляции, дыхательная гимнастика, Микротрахеостомия со стимуляцией кашлевого рефлекса, санация трахеобронхиального дерева с помощью бронхоскопа).
Питание должно быть калорийным и разносторонним, кормить больных потрябно только после ликвидации пареза кишечника и восстановления перистальтики. Назо- гастро-интестинальный зонд удаляют на 5-6 день после операции. Пищу назначают малыми порциями по 6-8 раз в сутки, начиная с кефира, протертого супа, бульона, чая. Постепенно в рацион включают яйца, отварное мясо, рыбу, масло и др.
Больные нуждаются добросовестного ухода: гигиенические процедуры, протирание спины, массажа мышц ног, рук. Необходимо следить за полостью рта, чтобы не допустить стоматита, паротита.
Особенностью ведения послеоперационного периода у больных с перитонитом является уменьшение, расширение или изменение объема лечения, которое зависит в свою очередь от динамики протекания, особенности перитонита, характера проведенного оперативного вмешательства, темпа нормализации обмена и жизненно важных функций организма. Эффективность лечения контролируется с реакцией и состоянием больного (пульс, артериальное давление, суточный диурез, биохимические показатели крови).
Используя комплекс современной терапии во многих случаях удается спасти больных даже с терминальной фазой перитонита и тяжелой интоксикацией.
Г ОС Т Р И Й А П Е Н Д И Ц И Т
Острый аппендицит следует отнести к наиболее частых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Аппендэктомия составляет 60-80% всех ургентных операций. Послеоперационная летальность по поводу этой патологии в Украине за последние годы составляет 0,16-0,18%.
Основными причинами острого аппендицита являются:
1. Местные (длинная брыжейка толстой кишки, особенности кровоснабжения червеобразного отростка, каловые камни, инородные тела, кишечная инфекция и др.).
2. Общие (нарушение нейрогуморальной регуляции илеоцекального угла, пищевая аллергия, глисты, снижение иммунной реактивности организма).
Клиническая классификация (по В.И.Колесовим, 1972)
1. Аппендикулярный колика.
2. Острый простой (катаральный) аппендицит.
3. Деструктивный аппендицит: а) флегмонозный; б) гангренозный;
в) гангренозно-перфоративний.
4. Затруднено аппендицит: а) аппендикулярный инфильтрат;
б) апендикулярний абсцесс; в) разлитой перитонит, г) осложнения со стороны других органов и систем (пилефлебит, сепсис).
Клиника и диагностика.
Клиническая картина заболевания в каждом конкретном случае зависит от различных факторов: формы острого аппендицита, расположение отростка, возраста больного и др.
Основными клиническими проявлениями острого аппендицита являются:
- Боль в эпигастральной области и его последующее перемещение (через 5-6 часов) в правую подвздошную область - симптом Волковича-Кохера;
- У больного возникают диспепсические расстройства (тошнота, рвота), они возникают в начале заболевания или при развитии осложнений (перитонит, абсцедирования и др.);
- Рядом с этим у больного появляется гипер тер мия тела, учащение пульса, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево.
При объективном обследовании выявляются:
- Мышечный защиту в правой подвздошной области;
- Патогномичным симптомы острого аппендицита;
- Симптом Роздольского (болезненность в проекции отростка при постукивании по передней брюшной стенке)
- Симптом Ситковского (усиление боли при положении больного на левом боку)
- Симптом Бортомье-Михельсона (усиление боли при пальпации в правой подвздошной области в такой же позе).
3. У больных пожилого и старческого возраста наблюдаются:
а) слабовыраженный симптоматика при пониженной сопротивляемости и реактивности организма;
б) косвенная зависимость между общими клиническими проявлениями заболевания и патолого-анатомическими изменениями в побеге (общие симптомы при деструктивных изменениях в побеге)
в) повышенная склонность к образованию инфильтратов и абсцессов в брюшной полости.
4. У детей отмечается:
а) бурное начало заболевания (гипертермия тела до 38-39 в С, тахикардия, рвота, понос и др.);
б) нетипичная локализация боли (при высоком расположения слепой кишки);
в) преобладание деструктивных форм аппендицита, часто возникает перитонит, так как у детей недоразвитый большой сальник / сальник /, низкая пластическая способность брюшины.
5. беременных
а) преобладают деструктивные формы острого аппендицита, этому способствует венохний застой в брюшной полости, смещение сальника и др.;
б) имеет место несоответствие клинических проявлений патолого-анатомических изменений в червеобразном отростке;
в) нетипичная локализация боли (за смещение илеоцекального угла).
Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями:
1. заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки (острый гастит, прободная язва и др.).
2. заболеваниями желчного пузыря и поджелудочной железы (печеночная колика, острый холецистит, острый панкреатит и др.).
3. заболеваниями кишечника (терминальный илеит, дивертикулит, кишечная непроходимость, энтерит, колит).
4. Гинекологические заболевания (внематочная беременность, острый правосторонний аднексит, перекрут кисты яичника справа и др.).
5. заболеваниями почек (правосторонняя почечная колика, пиелонефрит, поликистоз).
Лечение.
Все диагностические и организационные вопросы у больных с острым аппендицитом должны быть решены в течение первых двух часов пребывания в стационаре. Диагноз острого аппендицита является показанием к хирургическому вмешательству независимо от сроков (времени) заболевания. Медикаментозно проводят под общим (внутривенным или масочным) наркозом. Местную анестезию с помощью новокаина сегодня применяют ридко.На операционную рану на 2-3 часа целесообразно наложить умеренный груз. Изменение повязки и контроль раны проводят на следующий день после аппендэктомии.
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Острый холецистит среди острых хирургических заболеваний брюшной полости занимает второе место после аппендицита и составляет 12-15% от общего их количества. Женщины болеют в 3-5 раз чаще, чем мужчины. С возрастом эта разница уменьшается. Бескаменный холецистит встречается в 5-10% случаев.Частота послеоперационных осложнений при этом заболевании составляет 20-30%, а послеоперационная летальность к оливаеться на уровне 4-19%.
Основными причинами острого холецистита являются:
1. Желчекаменная болезнь; полигенетическим желчного гипертензия,
2. энтерогенным путь инфицирования (восходящий) при явлениях застоя в желчевыводящих системе; гематогенный путь - по системе воротной вены при заболеваниях кишечника; лимфогенный путь при воспалительных процессах в соседних органах.