Травма живота в общей структуре травм занимает 9-10%. У 18% такое повреждение сочетается с травмой грудной клетки, черепа и конечностей.Основным видом травм в мирное время являются дорожно-дорожная приключение, которое имеет следующие особенности:
1. Отсутствие четких границ повреждения;
2. Наличие тяжелых сочетанных повреждений;
3. Маскировка поражений внутренних органов другими повреждениями.
Клиническая классификация
И. Травмы стенки живота:
1. Закрытые повреждения брюшной стенки:
а) передней; б) задней (забрюшинного пространства).
2. Открытые повреждения брюшной стенки (раны):
а) передней; б) задней (забрюшинного пространства).
ИИ. Травма живота с повреждением органов брюшной полости:
1. Закрытая травма живота:
а) паренхиматозных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа и др.);
б) полых органов (желудок, кишечник и др.).
2. Открытая травма живота:
а) паренхиматозных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа и др.);
б) полых органов (желудок, кишечник и др.).
По характеру травмы различают:
1. Изолированную травму живота.
2. сочетаний травму (с повреждением других участков тела).
3. Комбинированное травму (сочетание механического повреждения с термическим, радиационным и др.).
Закрытые повреждения стена к живота возникают при ударе или падении на переднюю брюшную стенку, спину. Различают ушиб стенки и разрыв мышц живота. Для забоя стенки характерна болезненность в области травмы, появление гематомы, иногда возникает кровоизлияние в подкожную жировую клетчатку. При значительной травме могут наблюдаться симптомы раздражения брюшины рефлекторного характера (висцерокутаний рефлекс).
Разрыв мышц передней брюшной стенки может быть с полным и частичным различием краев. Чаще всего наблюдаются разрывы прямых мышц живота.При обследовании пострадавшего под кожей определяется дефект мышц и гематома, которая может быть ограниченной (влагалищем прямой мышцы живота) или расплывчатой. при значительных разрывах мышц брюшной стенки могут возникать симптомы раздражения брюшины, парез кишечника, задержка газов, стула рефлекторного происхождения.
Диагноз забоя брюшной стенки и разрыва мышц не вызывает затруднений. Анамнез травмы, локальная болезненность и гематома являются основными.При подозрении на повреждение внутренних органов необходимо проводить лапароцентез или диагностическую лапароскопию.
Лечение. Пострадавшим с ушибом брюшной стенки назначаются холод, покой, болеутоляющие средства. При наличии больших гематом их вскрывают, сгустки крови удаляются, на сосуды накладываются лигатуры. При значительных разрывах мышц их необходимо сшивать. Операция проводится и при замедленном рассасывании или нагноении гематомы.
Открытые повреждения стенок живота. Наносят холодным или огнестрельным оружием. Они могут быть непроникающими и проникающими. При непроникающих ранениях есть повреждения брюшной стенки без нарушения целости брюшины. При проникающих ранениях есть повреждения брюшины.
Клиника. У больных определяется болезненность, кровянистые выделения и припухшие во вокруг раны. Симптомов подр азнення брюшины при непроникающих ранениях нет. Окончательный диагноз ставится при первичной хирургической обработки и ревизии раны. При отсутствии повреждения брюшины (непроникающими ранениями) проводится обработка раны и накладываются швы на кожу.
При проникающих пораненннях необходимо проводить лапаротомию и ревизию внутренних органов.
Закрытая и открытая травмы живота с повреждениями органов брюшной полости.
Закрытые повреждения органов брюшной полости возникают при прямом ударе по животу, падении с высоты, транспортных происшествиях. При разрыве паренхиматозных органов (печени, селезенки и др.), Повреждении брыжейки возникает клиника внутреннего кровотечения, при повреждении полых органов - перитонит.
Отк Рите травмы живота чаще возникают при ножевых и огнестрельных ранениях. В таких пострадавших из раневой канал может выделяться кишечное содержимое или выпадают петли кишечника.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.
Клиническая картина травм живота зависит от времени с момента травмы и объема повреждения. Тяжесть состояния больного, как правило, зависит от ступня шока, кровопотери и перитонита. Основное значение в постановке диагноза травмы живота имеют анамнестические данные. Наиболее характерными признаками повреждения органов живота являются: боль, тошнота, рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки живота. Следует отметить, что в ранний период после травмы основные симптомы, свидетельствующие о повреждении внутренних органов могут отсутствовать. Для травм некоторых органов характерна иррадиацией боли: при травме печени наблюдается френикус симптом и иррадиацией боли в правое плечо (симптом Кера) при повреждении селезенки в правое плечо и лопатку, при травме 12-ти перстной кишки у мужчин боль может иррадиировать в правое яичко. Менее специфическая локализация боли при повреждениях полых органов (желудка, кишечника). Характер боли при такой травме в значительной степени зависит от состава вылитой содержания в свободную брюшную полость. При скоплении содержимого (особенно крови) в брюшной полости в ранний период после травмы боль в животе может быть слабым или вовсе отсутствовать (особенно у пожилых людей, при шоке II-III степени, алкогольном опьянении, черепно-мозговой травме). Незанння этого факта является одной из частых причин диагностической ошибки, особенно при повреждении печени, селезенки, почек.
При разрывах паренхиматозных органов (печени, селезенки, поджелудочной железы и др.) На первый план выступают признаки внутреннего кровотечения. Пострадавший бледен, заторможен, жалуется на боль в животе. Пульс слабого наполнения, частый, артериальное давление снижается. В анализе крови отмечается снижение содержания гемоглобина, эритроцитов, гематокрита.
При разрыве полых органов (желудка, кишечника) оказывается разлитая боль, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмбнрга; прпы перкуссии - печеночная тупость не определяется. Отмечается тимпанит над всей брюшной полости. В органах и заворотах скапливается жидкость. Перистальтика кишечника исчезает. Появляются признаки интоксикации: бледность кожных покровов, сухость языка, тахикардия, заостренные черты лица. При рентгенологическом исследовании определяется уровень газа под куполом диафрагмы.
Следует отметить также, что при сочетанной травме живота с повреждением костей скелета в первую очередь все внимание обращают на более интенсивную боль в области перелома.
Переломы костей скелета могут в свою очередь вызвать симптоматику повреждения органов брюшной полости.
Так, в зависимости от локализации переломов позвоночника выделяют:
1. Торакальный экстраабдоминальный синдром (при переломах УИ-ХII ребер).
2. Поясничный экстраабдоминальный синдром (при переломах тела и остистых отростков ХИ, XII грудных и поясничных позвонков).
3. Тазовый экстраабдоминальный синдром (при переломах костей таза, забрюшинных гематомах), которые могут сопровождаться рефлекторными изменениями со стороны органов брюшной полости / симптомы раздражения брюшины, парез кишечника, задержка газов, стула /.
Такие скелетные экстраабдоминальные синдромы могут вызвать клинику "острого живота" и приводить к диагностическим ошибкам. В одних случаях они побуждают хирурга к операции, на которой подтверждается внебрюшинный характер травмы; в других - скрывают картину брюшной катастрофы.
При сочетании травмы живота и черепно-мозговой травмы особенно полрушенням сознания, признаки повреждения внутренних органов (болезненность, напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины и др.) Могут отсутствовать или слабо выраженными. Наряду с этим следует отметить, что в пострадавших изолированная черепно-мозговая травма может симулировать клинику абдоминального синдрома.
Диагностика. При исследовании общего анализа крови важное значение при закрытой травме живота имеют показатели красной крови. ры профузном кровотечения быстро снижается гемоглобин, гематокрит и число эритроцитов. При повреждении полых органов - меняются больше показатели белой крови - нарастает лейкоцитоз, отмечается сдвиг формулы крови влево.
Для повреждения печени специфичным является изменение уровня ферментов (сорбитдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы, альдолазы и др.), Билирубина.
Повреждения поджелудочной железы сопровождается повышением концентрации амилазы в крови и моче.
Рентгенологическое исследование выполняется для выявления свободного газа, жидкости, смещение органов брюшной полости, их деформации.
Решающее значение в постановке диагноза имеет лапароцентез, лапароскопия, диагностическая лапаротомия.
Для проведения диагостичного лапароцентеза используют троакар и тонкую полиэтиленовую трубку (из системы переливания крови). Троакар вводится на 1,5-2 см. Ниже или выше пупка, через клнус которого проводится катетра и отсасывается содержимое брюшной полости. Если содержимого нет, вливают 500-1000 мл. физиологического раствора хлорида натрия, затем удаляют и проводят его исследования (микроскопия, йодная проба на наличие крахмала). Данный метод эффективен при травме живота.
При сочетании (множественной) травме главной целью является не только распознавание повреждения органов брюшной полости, а и установления показаний к неотложному оперативному вмешательству.
При переломах ребер (особенно нижних - 6-12) может возникать клиника, характерная для повреждения органов живота. Для дифференциальной диагностики необходимо выполнить межреберная новокаина. При отсутствии повреждения внутренних органов через 20-30 минут после блокады исчезает напряжение мышц брюшной стенки, становится возможной глубокая пальпация живота.
При переломах костей таза, забрюшинных гематомах для проведения дифференциальной диагностики следует выполнить двустороннюю внутритазовым новокаина (Г.Д.Никитин, 1976). При отсутствии повреждений органов живота исчезает напряжение мышц передней брюшной стенки.
Все больные с травмой органов живота должны быть доставлены в хирургическое отделение. При открытых травмах перед транспортировкой пострадавшим необходимо наложить асептическую повязку, ввести анальгетики. Выпадение из раны сальника, петель кишечника свидетельствует об открытом (проникающее) ранения. Следует отметить, что у больных с небольшой кожной раной нельзя не заметить повреждений органов живота.
При повреждении органов брюшной полости показано неотложное оперативное вмешательство.
Перед операцией всем пострадавшим обязательно проводится комплекс реанимационных мероприятий, направленных на борьбу с шоком, нормализацией гемодинамических нарушений дыхательной системы.
Последовательность выполнения оперативного вмешательства при сочетанной травме живота и других участков тела должна быть индивидуальной в зависимости от тяжести состояния больных и характера повреждений.
При небольших ранах брюшной стенки проводится ревизия раны. При обнаружении проникающего ранения рана обрабатывается, зашивается и проводится срединная лапаротомия. При выпадении сальника через раневой отверстие, выполняется его резекция. Выпавшие петли кишечника обмывают антисептическим раствором и вправляют в брюшную полость. Следует помнить, при любых повреждениях брюшной стенки и повреждения полых органов необходимо проводить противостолбнячную профилактику.
В зависимости от характера травмы полого органа (разрыв кишки, желудка, их раздавливания, отрыв брыжейки) проводится ушивание места разрыва двухрядный швом или резекция кишки / при множественных разрывах или раздавливании стенки / в пределах неизмененных тканей.
При повреждении печени удаляются нежизнеспособные ткани. Ушивание разрывов печени проводится П-образным или матрасный швами. При необходимости выполняется подшивки сальника к печени (гепатофренопепсия), тампонада раны сальником на ножке. При массивных разрывах - резекция сегмента или доли печени.
При разрывах селезенки проводится спленэктомия и только при небольших отдельных разрывах органа можно выполнить ушивание с тампонадой раны сальником на ножке.
При наличии поверхностных разрывов проводится ушивание раны. При глубоких разрывах или раздавливании ткани поджелудочной железы (хвост, тело) производится резекция хвоста или тела и хвоста (каудальная или корпорокаудальна) резекция с дополнительной притонизациею культи железы сальником на ножке.
После ликвидации основных повреждений проводится тщательная промывка (лаваж) и оптимальное дренирование брюшной полости (поддиафрагмальный пространство, фланки и полость малого таза).
Для профилактики динамической кишечной непроходимости и постоянного удаления кишечного содержимого, декомпрессии желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде необходимо виконанты назо- интенстинальну интубацию кишечника.
В послеоперационном периоде травмированы больные требуют тщательного ухода и лечения. Необходимо следить, чтобы эти больные были хорошо укрыты, любое переохлаждение может привести к воспалению легких и других тяжелых осложнений. Иногда таких больных приходится привязывать (фиксировать) к кровати, чтобы не срывали повязку и др. Для предупреждения пролежней таких больных необходимо периодически поворачивать, проводить массаж спины, следить за состоянием постели. Белье должно быть чистой, гладкой. Особо тяжелых больных необходимо располагать на специальные надувные матрасы. У таких больных необходимо следить за состоянием зонда, необходимо своевременно удалять содержимое желудка, кишечника и их промывать. При подтекании патологического содержимого из зонда, дренажей (кровь, желчь, кишечное содержимое, моча) необходимо известить врача.
Кормить и давать пить больным можно только с разрешения лечащего врача. Прием воды и пищи проводится малыми порциями с ложки или поильника.Минеральная вода должна быть теплой и без газа (открытой). Еда высококалорийная в теплом и жидком виде.
ЛЕКЦИЯ №7.