Заболевания артериальных сосудов приводят к возникновению хронической артериальной недостаточности. Наиболее распространенными среди них являются облитерирующий эндартериит и облитерирующий атеросклероз. Довольно часто эти два заболевания осложняются тромбозами магистральных сосудов, в результате чего возникает острая ишемия конечности, т.е. острая артериальная недостаточность, которая требует неотложной помощи.
Облитерирующий эндартериит - это заболевание, сопровождающееся медленной облитерацией артериальных сосудов нижних конечностей, поражает людей молодого возраста от 20 до 40 лет, но может встречаться и в младшем и старшем возрасте. Несмотря на более чем 100-летнюю историю изучения этого заболевания, до сих пор причины возникновения облитерирующего эндартериита не установлено. Нарушение нейроэндокринной системы, вредные привычки, интоксикации, обморожения и другое лишь способствуют развитию этого тяжелого заболевания.
Клинические признаки. В развитии болезни различают четыре стадии. В начале заболевания патологическим процессом поражаются мелкие сосуды, в которых периодически возникает сегментарный спазм. Поскольку процесс локализуется преимущественно в нижних конечностях, то в результате спазма сосудов, который появляется во время ходьбы, возникает резкая боль в голени (симптом "перемежающейся хромоты"), что заставляет больного остановиться. Через 1-2мин боль проходит. Это так называемая спастическая стадия облитерирующего атеросклероза. В дальнейшем спазм сосудов становится постоянным и в этом месте образуются тромбы (тромботическая стадия), вследствие чего боль становится постоянной и резко усиливается при ходьбе. Объективно: кожа конечности становится бледной, холодной на ощупь, появляются трофические изменения кожи и ногтей (она тонкая, сухая, волосы отсутствуют, ногти утолщенные, хрупкие). Наряду с этим, исчезает пульсация на артериях стопы. Со временем вышеописанные изменения становятся еще более выраженными, что приводит к возникновению некрозов и гангрены (некротическая и гангренозная стадии).
Гангрена конечности, как правило, развивается при распространении процесса на магистральные артерии (подколенную, бедренную). Иногда облитерирующий эндартериит сопровождается мигрирующим тромбофлебитом поверхностных вен, возникает так называемый облитерирующий тромбангиит, или болезнь Бюргера.
Лечение направлено на улучшение кровоснабжения. Оно должно быть индивидуальным и зависит от стадии и течения болезни.
Консервативное лечение имеет целью снятия или уменьшения спазма сосудов, улучшение реологических свойств крови, повышение уровня усвоения кислорода клетками. С этой целью назначают спазмолитики (но-шпа, галидор, баралгин, спазмоверин), ганглиоблокаторы (гексоний, бензогексоний), антиагреганты (аспирин, тиклид), витамины, внутривенные и внутриартериального вливания витаминно-новокаиновой смеси. Кроме этого, назначают препараты, повышающие способность клеток усваивать кислород (солкосерил, актовегил, продектин, депопадутин и др.). В последнее время в лечении эндартериита все большее место занимает гипербарическая оксигенация. Целесообразно также назначать УВЧ-терапию на область поясничных симпатических нервных узлов, токи Бернара на голень. В период ремиссии положительно влияют на течение болезни радоновые и сероводородные ванны (Хмельник, Пятигорск, Сочи, Микулинцы). Санаторно-курортное лечение позволяет закрепить результаты медикаментозной терапии.
Оперативное лечение имеет целью прекратить действие одного из факторов заболевания - повышенного тонуса симпатической нервной системы. С этой целью выполняют симпатэктомию: операцию Огнева - удаление третьего грудного симпатического ганглия слева и операцию Диеца - удаление третьего-четвертого поясничных симпатических ганглиев с одной или двух сторон. При ограниченных окклюзиях или тромбозах сосудов проводят соответствующие операции: интимтромбектомию, резекцию участка артерии с венозной пластикой, синтетическим протезом и др.
Облитерирующий атеросклероз поражает мужчин после 40 лет и более благоприятное течение, чем обл итеруючий эндартериит. Атеросклеротический процесс развивается сначала в крупных (магистральных) сосудах и постепенно распространяется на более мелкие артерии.
Клинические признаки. Клиническая картина облитерирующего атеросклероза мало чем отличается от такой же при облитерирующий эндартериит. Следует отметить, что классической признаки "перемежающейся хромоты" при облитерирующем атеросклерозе не наблюдают - боль в икроножных мышцах возникает и нарастает постепенно, а не вдруг. Диагноз не вызывает затруднений и устанавливается на основе анамнеза и объективных данных, из которых наибольшую ценность представляет ослабление или отсутствие пульсации на маги стральних артериях. Применение артерио- и допплерографии позволяет установить уровень и протяженность окклюзии артерии (рис. 280).
Лечение. Консервативное лечение такое же, как и при облитерирующий эндартериит. Оперативное лечение заключается в выполнении реконструктивных операций на артериях, что позволяет восстановить в той или иной степени кровообращение по пораженном участке артерии (рис. 281).
Болезнью Рейно (ангиотрофоневроз) страдают чаще женщины молодого и среднего возраста. Причины возникновения неизвестны.
Клинические признаки.
Болезнь проявляется приступами симметричного побледнение кожи пальцев рук или ступни под действием холода.
Следует отметить, что пульсация сосудов конечности при этом сохраняется. Во время приступов спазмов возникает резкая боль. При дальнейшем развитии заболевания бледность кожи меняется на цианоз, она становится грубой, малочувствительным, затем появляются язвы, некрозы пальцев.
Лечение предусматривает введение спазмолитиков, ганглиоблокаторов, новокаиновые блокады третьих грудных симпатических ганглиев или их удаления оперативным путем.
Заболевания вен
Частым заболеванием венозной системы является варикозная болезнь (варикозное расширение вен). Она характеризуется расширением сетки поверхностных вен нижних конечностей и поражает женщин в два раза ч астише, чем мужчин.
Среди многочисленных причин варикозной болезни первое место занимает наследственный фактор. Благоприятными для ее развития являются частые беременности, физический труд, связанный с поднятием грузов, длительное вертикальное статическое положение тела, травмы и воспаления глубоких вен (тромбофлебит). Все вышеуказанные причины замедляют отток крови из вен нижних конечностей, что приводит к их расширению и таким образом к недостаточности клапанного аппарата сначала поверхностных, а затем и коммуникантных вен, которые соединяют поверхностную и глубокую венозные системы.
Клинические признаки. По форме расширения различают следующие типы варикозного расширения вен: а) цилиндрический; б) мешковидный; в) змееподобный; г) рассыпной; д) смешанный.
Застой крови в венозной системе нижних конечностей приводит к развитию хронической венозной недостаточности. Первая стадия хронической венозной недостаточности проявляется отеком дистальных отделов конечности к концу дня, исчезает после ночного отдыха, судорогами икроножных мышц ночью. При второй стадии к вышеуказанным симптомам присоединяется индурация (затвердение) и гиперпигментация кожи (цвет ее становится бурым, темно-коричневым) вследствие выхода в подкожную клетчатку форменных элементов крови, в первую очередь эритроцитов. В третьей стадии в области голени появляются различной величины язвы, течение их часто осложняется рожей, тромбофлебитами, микробной экземы й.
Для уточнения диагноза необходимо проводить пробы для определения состояния клапанов подкожных и коммуникантных вен и пробы на проходимость глубоких вен.
Пробу Броди-Троянова-Тренделенбурга проводят для определения состояния клапанов поверхностных вен. Больной находится в горизонтальном положении с поднятой конечностью, с поверхностных вен которой поглаживанием удаляют кровь. В области верхней трети бедра подкожные вены пережимает жгутом.Больной встает с жгутом и, если после его снятия вены медленно заполняются снизу, то пробу считают отрицательной, то есть клапанный аппарат функционирует удовлетворительно. При быстром же наполнении вен, после снятия жгута сверху пробу считают положительной, что свидетельствует о недостаточности клас господ поверхностных вен.
Проба Пратта (определение локализации недостаточности коммуникантных вен). У больного в горизонтальном положении на спине с помощью массажа выталкивают кровь из подкожных вен ноги. После этого на конечность от пальцев до паха накла дают эластичный бинт. В верхней трети подкожные вены пережимают жгутом. Больного просят встать. Наложенный бинт сверху постепенно разматывают, а одновременно от паховой области накладывают второй так, чтобы между ними оставался промежуток 5-6 см. При этом в местах недостаточности коммуникантных клапанов, если она есть, возникает выпячивание подкожных вен.
Проба Дельбе-Пертеса (маршевая). Проводят для определения проходимости глубоких вен. У больного, который стоит, для прекращения кровообращения в подкожных венах в верхней трети бедра накладывают резиновый жгут. После этого ему рекомендуют энергичную ходьбу в течение 3-5 мин. Если подкожные вены спадаются, то это указывает на удовлетворительную проходимость глубоких вен и, наоборот, если вены набухают, кожа приобретает цианотичного оттенка, появляется боль в голени, то это свидетельствует о непроходимости глубоких вен и является противопоказанием к вида ния поверхностных вен.
Лечение варикозной болезни нижних конечностей может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение проводят в случаях, когда состояние больного не позволяет выполнить оперативное вмешательство, или когда варикозное расширение поверхностных вен является вторичным, то есть когда есть блокада глубоких вен, не подлежит хирургической коррекции.
Оперативное лечение имеет целью удаления варикозно расширенных вен и полнее разъединение поверхностной и глубокой венозных систем. Самым распространенным оперативным вмешательством является удаление большой подкожной вены с Трояновым-Тренделенбурга, Бэбкок, Нарат, кокет. Большую подкожную вену у ее глазки перевязывают и перерезают. В дистальный конец большой подкожной вены вводят специальный зонд (венекстрактор), с помощью которого удаляю во вену сверху вниз (ры.
Операцию по Нарат (высечки варикозных вен из отдельных разрезов) выполняют как дополнение к операции Бебкока при рассыпном и смешанном типе варикозной болезни. Операция Кокета - надфасциальна перевязка и перерезание коммуникантных вен. Операция Линтона - субфасциальная перевязка и сечения ния коммуникантных вен.
Достаточно часто при рассыпном типе варикозно расширенных вен выполняют их склерозирование посредством введения в их просвет варикоциду, варикосану, 70 ° спирта, 60 % глюкозы и др.
Флебит и тромбофлебит (phlebitis et thrombophlebitis). Воспаление стенки вен называют флебитом. Воспаления стенки вены, сопровождающееся образованием тромбов, которые могут переноситься током крови, называют тромбофлебитом. Причиной флебита может быть воспалительный процесс в тканях, окружающих вену, а также введение в нее различных медикаментов (гипертонические растворы, антибиотики и др.). На фоне воспаления вены в ее просвете может происходить свертывание крови, что приводит к развитию тромбофлебита.
Клинические признаки. При воспалении вен над ними возникает покраснение кожи, отечность окружающих тканей, болезненность при пальпации. При тромбофлебите на отдельных участках вен пальпируется уплотнение. При поражении глубоких вен конечностей возникает их отек.
Лечение. Больные флебит и тромбофлебит должны лечиться стационарно. При лечении этих заболеваний необходимо использовать местные и общие средства лечения. В острый период назначают строгий постельный режим, для улучшения венозного оттока и уменьшения боли конечности предоставляют повышенного положения, кладут на шину Белера. На конечность накладывают повязку с троксовазиновою или гепариновой мазью. Наряду с этим, назначают антикоагулянты (гепарин, кальципарин, фраксипарин, фрагмин, пелентан, неодикумарин и др.) Под обязательным контролем состояния свертывающей системы крови (длительность кровотечения, время свертывания, протромбиновый индекс и др исследования).
Следует помнить, что внезапное или преждевременное прекращение приема антикоагулянтов прямого действия может привести к развитию нового, массивного тромбообразования. Дозу антикоагулянтов непрямого действия необходимо снижать постепенно, контролируя протромбиновый индекс, который должен быть не менее 55-60%.