Вы медсестра гепатитного отделения инфекционной больницы, под вашим наблюдением находится пациент 39 лет с диагнозом вирусный гепатит В, который жалуется на высокую температуру, боли в правом подреберье, тошноту и рвоту, отсутствие аппетита, слабость, потемнение мочи, желтушность и зуд кожи, боли в суставах.
Через 2 дня пребывания в стационаре у больного появилась психоэмоциональная неустойчивость, нарушение сна, отвращение к пище, усилились тошнота и рвота, отмечается мелкий тремор кистей, печеночный запах изо рта, геморрагическая сыпь на коже и кровоизлияния в местах инъекций.
Задание для студента:
1.Выявите проблемы пациента.
2. Составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме.
3.Определите неотложное состояние, развившееся у пациента и составьте план мероприятий по оказанию доврачебной помощи.
4.Продемонстрируйте технику забора крови для биохимического исследования.
Модельный ответ
1.Настоящие проблемы пациента: слабость, апатия, плохой аппетит, тошнота и рвота, боли в правом подреберье, увеличение печени, желтуха.
Потенциальная проблема: развитие осложнений-дискинезии желчевыводящих путей, холециститы, острая печеночная энцефалопатия.
2.Приоритетной проблемой является увеличение печени и нарушение билирубинового обмена.
План сестринского ухода по приоритетной проблеме:
-обеспечить постельный режим, обильное питье (щелочная минеральная вода) и диету(стол№5);
-проводить наблюдение за состоянием больного (настроение, аппетит, термометрия, цвет мочи);
-обеспечить уход за полостью рта и кожей (при зуде протирать кожу 1% р-ром камфорного спирта);
-организовать и контролировать проведение текущей дезинфекции;
-провести беседу о соблюдении диеты, отказе от курения и алкоголя;
-выполнять назначения врача по лечению и обследованию пациента;
3.Уданного пациента развилась острая печеночная энцефалопатия.
План сестринских вмешательств при ОПЭ:
-обеспечить постельный режим;
-дать увлажненный кислород через носовые катетеры;
-вызвать врача или реанимационную бригаду и лаборанта для взятия крови на протромбиновый индекс и др. показатели;
- приготовить флаконы с дезинтоксикационными растворами (плазма, альбумин, глюкозо-солевые смеси и др.), ампулы с преднизолоном, препаратами, повышающими свертываемость крови, антибиотиками; инвентарь для промывания желудка и постановки сифонных клизм;
-проводить постоянное наблюдение за гемодинамикой, температурой, дыханием и диурезом;
- проводить манипуляции под руководством врача.
4.Алгоритм взятия крови для биохимического исследования.
Кровь для биохимического исследования берется натощак в асептических условиях: - надеть перчатки и обработать их раствором антисептика;
- после наложения жгута и двукратной обработки кожи локтевого сгиба провести пункцию вены с помощью стерильной иглы или вакуумной системы;
- обеспечить сбор крови (3-5мл) в сухую чистую пробирку(или вакуумную систему), закрыть ее резиновой пробкой;
- снять жгут, закрыть место пункции стерильным ватным тампоном со спиртом;
- оформить направление и отправить кровь в клиническую лабораторию.
ИНСТРУМЕНТ ПРОВЕРКИ К БИЛЕТУ № 4
Вы мед.сестра приемного покоя инфекционного стационара, куда поступил пациент С, 30 лет, с жалобами на тошноту, многократную рвоту и жидкий стул, слабость, периодические боли в животе. Заболевание связывает с употреблением накануне вечером мясного салата. На основании данных субъективного и объективного обследования поставлен диагноз пищевая токсико-инфекция
При осмотре больного на следующий день утром выявлено: жидкий стул был 8 раз за ночь (обильный, без патологических примесей), температура снизилась до 36,2ↄС, кожа сухая, собирается в складки и долго не расправляется, отмечается сухость слизистых глаз и полости рта, осиплость голоса, пульс 110 уд.в мин. слабого наполнения, АД 80/50 мм рт. ст. Отмечаются тонические судороги мышц конечностей и снижение диуреза.
Задания для студента
1.Выявите проблемы пациента.
2. Составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме.
3.Определите неотложное состояние, развившееся у пациента и составьте план мероприятий по оказанию доврачебной помощи.
4.Продемонстрируйте технику забора рвотных масс и промывных вод для бактериологического исследования.
Модельный ответ
1.Настоящие проблемы пациента:слабость, боли в животе, многократная рвота и жидкий стул.
Потенциальной проблемой является развитие обезвоживания.
Приоритетные проблемы–рвота и жидкий стул.
2.План сестринского ухода по приоритетным проблемам:
-подготовить все необходимое и провести зондовое промывание желудка;
-взять пробы рвотных масс, промывных вод и испражнений для бактериологического исследования, оформить направление и отправить в бактериологическую лабораторию;
-обеспечить пациента индивидуальными предметами ухода;
-организовать и контролировать проведение текущей дезинфекции выделений, предметов ухода, посуды, белья;
-обеспечить пациенту обильное питьев виде глюкозо-солевых растворов;
-оказывать помощь при рвоте: положение пациента сидя или лежа с повернутой набок головой, сбор рвотных масс в тазик или лоток, туалет полости рта 2% раствором борной кислоты;
-проводить туалет кожи в области ануса после дефекации;
-менять постельное и нательное белье по мере загрязнения;
-наблюдать за гемодинамикой, дыханием, диурезом;
-проводить кормление больного в соответствии с назначением врача 4-6 раз в день небольшими порциями;
-проводить лекарственную терапию по назначению врача.
3. У больного появились признаки обезвоживания.
План сестринских вмешательств:
-взвесить больного и установить степень обезвоживания;
-согреть больного (укрыть одеялом, обложить теплыми грелками);
-вызвать врача или реанимационную бригаду;
-приготовить флаконы с солевыми растворами для внутривенного введения (трисоль, дисоль, квартасоль, ацесоль, лактосоль), подогреть их до температуры 37-38 градусов С, а также стойку, иглы.стерильный материал, лейкопластырь;
-наблюдать за гемодинамикой, дыханием, диурезом;
-определять объем продолжающихся потерь жидкости;
-под контролем врача проводить внутривенное струйное введение солевых растворов в объеме 10% массы тела в течение 2-х часов до прекращения рвоты, нормализации АД, восстановления диуреза, затем перейти на капельное введение или пероральный прием глюкозо-солевых растворов;
-проводить этиотропную терапию по назначению врача.
4.Алгоритм взятия рвотных масс и промывныхвод для бактериологического исследования.
-приготовить стерильные банки объемом 250-500мл-2шт., стерильные ложки 2 шт; контейнер для транспортировки;
-надеть перчатки;
-стерильной ложкой перенести в банку 20-50 мл рвотных масс, забирая комочки слизи и остатки пищи, в другую банку- промывные воды, не содержащие энтеросорбентов;
-промаркировать банки, оформить направление и отправить в бактериологическую лабораторию.