Вы мед.сестра боксового отделения инфекционного стационара, под вашим наблюдением находится пациент Г. 25 лет с диагнозом менингококковая инфекция, менингококцемия. Пациент жалуется на повышение температуры тела до 40°С, сильную головную боль, слабость, тошноту и рвоту.
На коже конечностей и туловища имеется обильная звездчатая геморрагическая сыпь с участками некрозов
Во время вашего дежурства состояние пациента ухудшилось, он не мочится, потерял сознание.
АД упало до 60/30 мм рт ст., пульс нитевидный 104/мин, ЧДД-36 в мин.Задание для студента:
1.Выявите проблемы пациента.
2. Составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме.
3.Определите неотложное состояние, развившееся у пациента и составьте план мероприятий по оказанию доврачебной помощи.
4.Продемонстрируйте технику взятия мазка из носоглотки на менингококк.
Модельный ответ
1.Настоящие проблемы пациента: гипертермия, сильная головная боль, звездчатая геморрагическая сыпь на коже с участками некроза, нарушение гемодинамики, дыхания, анурия- признаки инфекционно-токсического шока.
Приоритетными проблемами являются гипертермия, головная боль, геморрагическая сыпь на коже.
Потенциальные проблемы: развитие инфекционно-токсического шока, развитие менингита или менингоэнцефалита, пневмонии, пролежней.
2.План сестринского ухода по приоритетным проблемам:
-взять слизь из носоглотки и кров для бактериологического исследования на менингококк, кровь для серологического исследования (РНГА), клинический анализ крови, оформить направление и доставить в лабораторию в контейнере с грелкой;
-обеспечить соблюдение постельного режима.,все физиологические отправления с использованием судна;
-организовать и контролировать проведение текущей дезинфекции: посуды, предметов ухода, влажная уборка. Санация воздуха в боксе, проветривание;
-проводить смену нательного и постельного белья при загрязнении;
-оказывать помощь при рвоте: положение больного сидя или лежа с повернутой набок головой, туалет полости рта 2% раствором гидрокарбоната натрия или борной кислоты;
-оказывать помощь при высокой температуре: положить пузырь со льдом на область сонных артерий и вокруг головы, при потоотделении проводить обработку кожи тела, смену нательного и постельного белья;
-проводить профилактику пролежней: подкладывание резинового круга под ягодицы, переворачивание больного каждые 2 часа, протирание кожи тела водой со спиртом, кожи спины, ягодиц, пяток- 10% камфорным спиртом, наложение сухих стерильных повязок на участки некроза;
-проводить наблюдение за температурой, гемодинамикой, дыханием и диурезом, при признаках ухудшения состояния- сообщить врачу;
-обеспечение правильного и регулярного приема лекарств, выполнение процедур по назначению врача.
3.Упациента отмечаются признаки инфекционно-токсического шока
План сестринских вмешательств при инфекционно-токсическом шоке:
-придать больномуположение с приподнятым ножным концом;
-освободить от стесняющей одежды;
-положить пузырь со льдом на область сонных артерий и вокруг головы;
-обеспечить доступ свежего воздуха пациенту, дать увлажненный кислород через носовые катетеры;
-вызвать врача или реанимационную бригаду;
-приготовить ампулы с растворами адреналина преднизолона, лазикса, флаконы с плазмозаменяющими растворами (альбумин, плазма, реополиглюкин) и солевыми растворами;
-приготовить стойку для внутривенного вливания, шприцы, иглы, стерильный материал, спирт, лейкопластырь;
-под руководством врача проводить внутривенное введение растворов реополиглюкина, 5% глюкозы, лактосоль, квартасоль в количестве 1500-2000 мл с одновременным введением преднизолона(60-90 мг), коргликона, строфантина, лазикса, а также допамин (50 мг в 200мл 5% р-ра глюкозы) и до30000 ЕД гепарина
При отсутствии эффекта- норадреналин, мезатон в/венно.
4.Алгоритм посева носоглоточной слизи на менингококк:
- приготовить стерильную пробирку с тампоном и транспортной средой или чашку Петри со средой, промаркировать;
-усадить больного со слегка запрокинутой головой;
-попросить пациента открыть рот, придерживая шпателем язык, тампоном провести по задней стенке носоглотки, не прикасаясь к языку и слизистой щек, извлеченный тампон поместить в пробирку со средой или произвести посев на чашку Петри с твердой питательной средой; пробирки или чашки со взятым материалом поместить в контейнер с грелкой (40°С)
-оформить направление и немедленно отправить в бактериологическую лабораторию.