1 Предварительный диагноз: Хроническая ревматическая болезнь сердца с формированием порока. Митральный стеноз
Осложнения Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант.
Хроническая сердечная недостаточность IIБст., ФК 3, декомпенсация
Диагноз выставлен
1 Учитывая жалобы больной: на одышку в покое и при физической нагрузке, приступы удушья по ночам, кашель, кровохарканье, выраженные отеки ног, увеличение живота в объѐме, тупые ноющие боли в правом подреберье, сердцебиение и перебои в работе сердца, быструю утомляемость.
2. Анамнез заболевания: в детстве дважды перенесла ревматические суставные атаки. В 17-летнем возрасте при диспансерном обследовании выявлен порок сердца. В возрасте 22 лет впервые стала отмечать небольшие колющие боли в области сердца, одышку при значительной физической нагрузке, утомляемость. Через 3 года к этим явлениям присоединились приступы удушья по ночам, кашель, периодически – кровохарканье. Лечилась в стационарах неоднократно. В течение последнего года появились отѐки ног, стал увеличиваться в размерах живот, увеличилась печень.
3. Данные объективного исследования: Положение ортопноэ. Больная пониженного питания, инфантильна, выражен акроцианоз, цианотический румянец щек. На ногах выраженные отѐки. В лѐгких слева дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах. Там же выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые незвонкие хрипы. Справа ниже угла лопатки – тупой перкуторный звук, дыхание и бронхофония не проводятся.
Органы кровообращения: при осмотре отмечается набухание вен шеи. При пальпации определяется сердечный горб, выраженный сердечный толчок и эпигастральная пульсация. На верхушке определяется диастолическое дрожание. При перкуссии правая граница относительной тупости сердца на 2,0 см вправо от края грудины, левая – по левой срединно-ключичной линии, верхняя – II ребро. Границы абсолютной тупости сердца расширены. Тоны аритмичные, ЧСС - около 110 ударов в минуту. На верхушке I тон усилен, хлопающий. Там же через небольшой интервал времени после II тона выслушивается дополнительный тон, после которого определяется шум убывающего характера, продолжающийся 2/3 диастолы. Шум никуда не проводится и не имеет пресистолического усиления. На лѐгочной артерии – акцент и выраженное расщепление II тона. АД – 105/80 мм рт. ст. Пульс аритмичный, малого наполнения и напряжения, мягкий. Частота пульса - 84 в минуту. Живот увеличен в размерах, пупок выбухает. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Печень на 5 см ниже края рѐберной дуги, плотноватая, болезненная при пальпации, край еѐ закруглѐн.
4 Данных дополнительного исследования –на ЭКГ определяется фибрилляция предсердий, тахисистолический вариант
План дополнительных исследований
Лабораторное исследование общий анализ крови, общий анализ мочи, серологические исследования крови (этиологическая диагностика): титры антистрептогиалуронидазы, антистрептолизина-О, антистрептокиназы; биохимический анализ крови выявление маркеров активности воспаления (белковые фракции, СРБ, серомукоиды), оценка функции печени –определение билирубина, АЛТ, АСТ, оценка функции почек – креатининин, мочевина, выявление нарушений электролитного баланса –калий, натрий, железо
Инструментальная диагностика
Рентгенография ОГК и компьютерная томография ОГК (выявление выраженности застойных явлений в легких, дифференциальная диагностика синдромосходных заболеваний Эхокардиография (оценка размеров сердца, клапанного аппарата, систолической и диастолической функции сердца). Магниторезонансная томография (структуры и функции сердца) Чрезпищеводная ЭХОКГ (выявление других пороков сердца, выявление тромбоза ушка левого предсердия). УЗИ, компьютерная томография органов брюшной полости (выявление жидкости в брюшной полости, оценка структуры печени)
4. Тактика лечения. Больной необходимо хирургическое лечение. Согласно последним клиническим рекомендациям больным с ХСН «Никаких терапевтических (медикаментозных) альтернатив для больных со стенозом митрального и аортального клапанов нет. Стенозы клапанов, приводящих к перегрузке давлением, перенапряжению стенок, вышележащих отделов сердца и их гипертрофии требуют обязательного хирургического лечения, независимо от степени изменения гемодинамики и выраженности симптомов ХСН».
Проводимая медикаментозная терапия направлена на подавление активности ревматического процесса – этиотропная терапия – бензилпенициллин по 500 тыс МЕ – 4 раза в день в течении 10 дней, противовоспалительная терапия – НПВС (диклофенак 50 мг в течении 3-5 недель), лечение сердечной недостаточности: диуретики (петлевые –фуросемид + тиазидные –гидрохлортиазид+ калийсберегающие (спиронолактон), сердечные гликозиды (учитывая сочетание ХСН + фибрилляция предсердий) – дигоксин, гепатопротекторы –эссенциале, удаление жидкости из плевральной и брюшной полости (плевральная пункция и лапароцентез).