1.Предварительный диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких, смешанная форма, тяжелое течение, в стадии обострения.
Осложнения Эмфизема. ДНIII
2Диагноз выставлен, учитывая жалобы больного на малопродуктивный кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, Экспираторную отдышку в покое и усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, субфибрильную температуру тела.
Анамнез заболевания: Болен в течение 18-20 лет, когда стал отмечать кашель с отделением светлой, а затем трудноотделяемой вязкой мокроты в небольшом количестве, преимущественно по утрам. Отмечал периодические «простудные заболевания», особенно в зимнее и осеннее время. Позже появилась одышка при физической нагрузке и после кашля, а затем и в покое. За врачебной помощью не обращался. Настоящее ухудшение отмечает в течение 1,5-2-х недель, когда вновь усилился кашель, одышка, повысилась температура тела до 37,8°С.
Анамнез жизни: стаж курения 30 лет, выкуривает до 1,5 пачки сигарет в день.
Данные объективного исследован ия: Положение ортопноэ. Отмечается выраженный серый диффузный цианоз, конечности тѐплые. Грудная клетка эмфизематозная. ЧДД - 24 в минуту. Во время приступа кашля отмечается набухание шейных вен и выбухание надключичных ямок, усилилась одышка, после чего больной в течение 1-1,5 минут отдувался («пыхтел»). При перкуссии отмечался коробочный звук, одинаковый над симметричными участками лѐгких. При аускультации над обоими лѐгкими выслушивается жѐсткое дыхание и большое количество сухих низкотональных и дискантовых хрипов. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация усилены, разлитые. Тоны сердца очень глухие, шумов нет. АД - 110/65 мм рт. ст. Печень у края рѐберной дуги, безболезненная при пальпации, эластичной консистенции.
Данные объективного исследования: Данные ОАК –эритроцитоз, лейкоцитоз, повышены уровни гемоглобина и СОЭ. Анализ мокроты –увеличены лейкоциты, исследование функции внешнего дыхания – снижены ОФВ 1 и индекс Тифно.
ВЕДУЩИЕ СИНДРОМЫ– бронхообструктивный и синдром дыхательной недостаточности
3.План обследования – Лабораторное исследование - Биохимический анализ крови –общий белок, фракции, СРБ (серомукоиды), билирубин, глюкоза, АЛТ, АСТ, ЛДГ, креатинин. Электрокардиография (выявить признаки легочного сердца), анализ мокроты на эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена (дифференциальный диагноз с бронхиальной астмой), анализ мокроты на атипичные клетки и микобактерии туберкулеза (исключить рак и туберкулез), анализ мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам (выявить возбудителя, определить этиотропное лечение).
Инструментальное исследование. Исследование ЖЕЛ и ФЖЕЛ. Тест на обратимость (бронходилатационный тест ) (Дифференциальный диагноз с бронхиальной астмой). Мониторирование пиковой скорости выдоха (ПСВ) используется для исключения повышенной суточной вариабельности показателей, более характерной для бронхиальной астмы и ответа на медикаментозную терапию. Исследование МОС 25, МОС 50, МОС 75 для оценки проходимости воздуха по бронхам различного калибра. Рентгенологические методы -
Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначального обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
Компьютерная томография (КТ) высокого разрешения органов грудной клетки является наиболее чувствительным и специфичным методом для выявления, оценки выраженности и морфологической характеристики эмфиземы лёгких, может быть использована для исключения альтернативных диагнозов и определения целесообразности проведения хирургической редукции лёгочных объемов. Для оценки насыщение гемоглобина кислородом (SaO2) должны быть проведены тесты с физической нагрузкой, например, тест с 6-минутной ходьбой (или, в отдельных случаях спироэргометрия). Пульсоксиметрия - если по данным пульсоксиметрии в покое SaO2 составляет ≤92%, то следует провести анализ газов артериальной крови. В данном случаев анализ газов артериальной крови следует обязательно провести, т. к. у больного имеется эритроцитоз (выявление выраженности артериальной гипоксемии).
Фибробронхоскопию провести по показаниям для исключения рака легких.
4. План лечения – лечение обострения ХОБЛ
1 антибактериальная терапия (показана – у больного субфебрильная температура тела и выделяется слизисто-гнойная мокрота, рекомендуемые антибиотики –амоксициалина /клавуланат 0, 625 -3 раза перорально, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 0,5 -1 раз перорально, моксифлоксацин 0,4 -1 раз перорально) в течении 5-7 дней.
2Быстодействующие ингаляционные бронходилятаторы в -2 агонисты (салбутамол, фенотерол) или антихолинэргические препараты (ипратропия бромид, окситропия бромид) назначают по одному вдоху для облегчения дыхания не чаще 4-х раз вдень
3. Системные глюкокортикоиды коротким курсом –преднизолон 5-7 дней в дозе 30мг перорально, затем назначение ингаляционных глюкокортикоидов в комбинации с в2 агонистами длительного действия.
4. Оксигенотерапия
5 Инфузионная терапия кристаллоидами (раствор Рингера, 5% раствор глюкозы) – 500 мл в сутки+ эуфилин 2,4% -10 мл в/ в капельно
6. Мукоактивные препараты (бромгексин, амброксол)
7. По завершении короткого курса системных глюкокортикостероидов назначение препаратов комбинированного действия – ингаляционный глюкокортикостероид + в2 агонист пролонгированного действия (будесонид /формотерол 80/4,5, 160/4,5; беклометазона дипропионат/формотерол 100/6,0,)