Нарушенные потребности по В. Хендерсон




Сестринская история

стационарного больного № ________

 

Наименование лечебного учреждения ___________________________________________________________

Дата и время поступления____________________Дата и время выписки ______________________________

Кем направлен больной ___________________________________________________

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть)

через _________ часов после начала заболевания, получения травмы

госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)

Виды транспортировки: на каталке, на кресле – каталке, может идти (подчеркнуть)

Отделение _______________________________________ Палата ___________________________________

Переведён в отделение ______________________Проведено койко-дней ______________

Ф.И.О. ____________________________________________________________

Пол _______ Возраст _______________-__ (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1месяца – дней)

Место работы, должность _________________________________________________________

Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть), указать какие _________________________________

Для инвалидов род и группа инвалидности ______________________________________________________

Постоянное место жительства (телефон) ________________________________________________________

 

(вписать адрес, указав для приезжих область, район, населённый пункт, адрес и телефон родственников)

 

Семья/ близкие люди _________________________________________________________________________

Группа крови_______________________________ Резус – принадлежность ___________________________

Аллергологический анамнез: лекарственные препараты ____________________________________________

Пищевые аллергены_________________________ другое _________________________________________

Побочное действие лекарств___________________________________________________________________

название препарата, характер побочного действия

 

Эпидемиологический анамнез__________________________________________________________________

(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)

Врачебный диагноз___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Осложнения ________________________________________________________________________________

Сестринские диагнозы ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

Анамнез болезни:

 

1. Причина обращения, самооценка состояния _____________________________________________________________

2. Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь ________________________________________________________________________________________

3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет) __________________________________________________________

4. Ожидаемый результат _______________________________________________________________________________

5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное ______________________________________________________

6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники _____________________________________________________________________________________________________

7. Жалобы пациента в настоящий момент _________________________________________________________________

8. Дата заболевания _________________ Причина __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей.

 

_____________________________________________________________________________________________________

При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений

 

9. Что провоцирует ухудшение ___________________________________________________________________________

10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.) ____________________

_____________________________________________________________________________________________________

11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного _______________________________________________________

 

Анамнез жизни:

 

1. Условия, в которых рос и развивался ___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр. ________________________

_____________________________________________________________________________________________________

3. Перенесённые заболевания, операции __________________________________________________________________

4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) ____________________________________________________

5. Гинекологический анамнез ____________________________________________________________________________

последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день,

 

_____________________________________________________________________________________________________

количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза — возраст)

 

_____________________________________________________________________________________________________

6. Аллергический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии) ________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

7. Особенности питания (что предпочитает) _______________________________________________________________

8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) ____________________________

 

10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) ______________________________

_____________________________________________________________________________________________________

11. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет,

гипертоническая болезнь,ИБС, инсульт,ожирение, туберкулез, психические заболевания и др._____________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)

юююю Дата _______________

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

3. Рост ______________ Вес _______________ Должный вес ______________________

4. Температура тела ____________

5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:

цвет (розовая, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

тургор ______________

влажность ____________________________________

дефекты _____________________________________________________________________________________

расчёсы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь

 

____________________________________________________________________________________________

повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализацию)

 

отёки: да, нет ____________________

придатки кожи: ногти ____________________________ волосы _______________________________________

ломкость, грибковые поражения педикулез

 

6. Лимфоузлы увеличены: да, нет ___________________________

локализация

7. Костно-мышечная система (указать локализацию):

деформация скелета (суставов): да, нет ­__________________________________________________________

боли ________________________________________________________________________________________

тугоподвижность ______________________________________________________________________________

возможность ротации; да, нет ___________________________________________________________________

атрофия мышц: да, нет _________________________________________________________________________

адаптивные реакции (при ампутации, парализации) _________________________________________________

8. Дыхательная система:

изменения голоса: да, нет _____________ число дыхательных движений _______________________________

дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать) ______________

характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

экскурсия грудной клетки - симметричность: да, нет

кашель: сухой, влажный (подчеркнуть)

— мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахом

— количество мокроты:______________

9. Сердечно-сосудистая система:

— пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит) _____________________________

______________________________________________________________________________________________

— АД на двух руках: левая ____________________ правая _____________________

— боли в области сердца (подчеркнуть)

§ характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)

§ локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)

§ иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку)

§ длительность ___________________________________________________________________________

§ сердцебиение (постоянное, периодическое)

§ факторы, вызывающие сердцебиение ______________________________________________________

§ чем купируются боли ____________________________________________________________________

— отёки: да, нет (локализация) _____________________________________________________________________

— обморочные состояния _________________________________________________________________________

— головокружение _______________________________________________________________________________

— онемение и чувство покалывания конечностей _____________________________________________________

 

10. Желудочно-кишечный тракт:

— аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен _________________________________________________

— глотание: нормальное, затруднено _______________________________________________________________

— съёмные зубные протезы: да, нет ________ язык обложен: да, нет _________ тошнота, рвота: да, нет _______

— изжога _____________ __________________________________________________________________________

— отрыжка _____________________________________________________________________________________

— гиперсаливация, жажда _________________________________________________________________________

— боли..________________________________________________________________________________________

— наличие стомы ________________________________________________________________________________

— стул: оформлен, запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной

— живот: обычной формы, втянутый, плоский ________________________________________________________

— увеличен в объёме: метеоризм, асцит ____________________________________________________________

— асимметричен: да, нет ________________________________

— пальпация живота: безболезненность, болезненность, напряжённость, синдром раздражения брюшины _____

11. Мочевыделительная система:

— мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез

— цвет мочи обычный, изменён: гематурия, «пива», «мясных помоев»

— прозрачность: да, нет; суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия

— симптом Пастернацкого ________________________________________________________________________

— наличие постоянного катетера, стомы ____________________________________________________________

12. Эндокринная система:

— характер оволосения: мужской, женский;

— распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип, женский тип;

— видимое увеличение щитовидной железы: да, нет.

13. Нервная система:

— сон: нормальный, бессонница, беспокойный; длительность ___________________________________________

— требуются ли снотворные: да, нет _______________________________

— тремор: да, нет; нарушение походки; да, нет _________________________________

— парезы, параличи да, нет ________________________________

14. Половая (репродуктивная) система: молочные железы: (размеры, асимметрия: да, нет) _______________________

 

Нарушенные потребности по В. Хендерсон

1. Нормально дышать___________________________________________________________

2. Употреблять достаточное количество пищи и жидкости____________________________

3. Выделять из организма продукты жизнедеятельности______________________________

4. Двигаться и поддерживать нужное положение____________________________________

5. Спать и отдыхать____________________________________________________________

6. Самостоятельно одеваться и раздеваться, выбирать одежду_________________________

7. Поддерживать температуру тела в нормальных пределах, подбирая соответствующую одежду и изменяя окружающую среду_____________________________________________

8. Соблюдать личную гигиену, заботиться о внешнем виде___________________________

9. Обеспечивать свою безопасность и не создавать опасности для других людей_________

_____________________________________________________________________________

10. Поддерживать общение с другими людьми, выражая свои эмоции, мнение___________

_____________________________________________________________________________

11. Отправлять религиозные обряды в соответствии со своей верой____________________

12. Заниматься любимой работой_________________________________________________

13. Отдыхать, принимать участие в развлечениях и играх_____________________________

14. Удовлетворять свою любознательность, помогающую нормально развиваться________

_____________________________________________________________________________

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС

1. Нарушенные потребности (по В. Хендерсон):

Физиологические _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Психологические ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Социальные ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Проблемы пациента:

А)Настоящие

_________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Б)Потенциальные

_________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приоритетная проблема

_________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

3. Цели:

Краткосрочные

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Долгосрочные

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

План сестринских вмешательств Обоснование
Зависимые вмешательства  
   
Независимые вмешательства  
     
Взаимозависимые вмешательства  
     

 

 

4. Осуществление плана сестринского вмешательства

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Оценка эффективности ухода_________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-04-20 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: