Сестринская история
стационарного больного № ________
Наименование лечебного учреждения ___________________________________________________________
Дата и время поступления____________________Дата и время выписки ______________________________
Кем направлен больной ___________________________________________________
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть)
через _________ часов после начала заболевания, получения травмы
госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)
Виды транспортировки: на каталке, на кресле – каталке, может идти (подчеркнуть)
Отделение _______________________________________ Палата ___________________________________
Переведён в отделение ______________________Проведено койко-дней ______________
Ф.И.О. ____________________________________________________________
Пол _______ Возраст _______________-__ (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1месяца – дней)
Место работы, должность _________________________________________________________
Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть), указать какие _________________________________
Для инвалидов род и группа инвалидности ______________________________________________________
Постоянное место жительства (телефон) ________________________________________________________
(вписать адрес, указав для приезжих область, район, населённый пункт, адрес и телефон родственников)
Семья/ близкие люди _________________________________________________________________________
Группа крови_______________________________ Резус – принадлежность ___________________________
Аллергологический анамнез: лекарственные препараты ____________________________________________
Пищевые аллергены_________________________ другое _________________________________________
Побочное действие лекарств___________________________________________________________________
название препарата, характер побочного действия
Эпидемиологический анамнез__________________________________________________________________
(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)
Врачебный диагноз___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Осложнения ________________________________________________________________________________
Сестринские диагнозы ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Анамнез болезни:
1. Причина обращения, самооценка состояния _____________________________________________________________
2. Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь ________________________________________________________________________________________
3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет) __________________________________________________________
4. Ожидаемый результат _______________________________________________________________________________
5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное ______________________________________________________
6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники _____________________________________________________________________________________________________
7. Жалобы пациента в настоящий момент _________________________________________________________________
8. Дата заболевания _________________ Причина __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей.
_____________________________________________________________________________________________________
При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений
9. Что провоцирует ухудшение ___________________________________________________________________________
10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.) ____________________
_____________________________________________________________________________________________________
11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного _______________________________________________________
Анамнез жизни:
1. Условия, в которых рос и развивался ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр. ________________________
_____________________________________________________________________________________________________
3. Перенесённые заболевания, операции __________________________________________________________________
4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) ____________________________________________________
5. Гинекологический анамнез ____________________________________________________________________________
последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день,
_____________________________________________________________________________________________________
количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза — возраст)
_____________________________________________________________________________________________________
6. Аллергический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии) ________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
7. Особенности питания (что предпочитает) _______________________________________________________________
8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) ____________________________
10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) ______________________________
_____________________________________________________________________________________________________
11. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет,
гипертоническая болезнь,ИБС, инсульт,ожирение, туберкулез, психические заболевания и др._____________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)
юююю Дата _______________
1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.
2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
3. Рост ______________ Вес _______________ Должный вес ______________________
4. Температура тела ____________
5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:
цвет (розовая, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
тургор ______________
влажность ____________________________________
дефекты _____________________________________________________________________________________
расчёсы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь
____________________________________________________________________________________________
повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализацию)
отёки: да, нет ____________________
придатки кожи: ногти ____________________________ волосы _______________________________________
ломкость, грибковые поражения педикулез
6. Лимфоузлы увеличены: да, нет ___________________________
локализация
7. Костно-мышечная система (указать локализацию):
деформация скелета (суставов): да, нет __________________________________________________________
боли ________________________________________________________________________________________
тугоподвижность ______________________________________________________________________________
возможность ротации; да, нет ___________________________________________________________________
атрофия мышц: да, нет _________________________________________________________________________
адаптивные реакции (при ампутации, парализации) _________________________________________________
8. Дыхательная система:
изменения голоса: да, нет _____________ число дыхательных движений _______________________________
дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать) ______________
характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
экскурсия грудной клетки - симметричность: да, нет
кашель: сухой, влажный (подчеркнуть)
— мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахом
— количество мокроты:______________
9. Сердечно-сосудистая система:
— пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит) _____________________________
______________________________________________________________________________________________
— АД на двух руках: левая ____________________ правая _____________________
— боли в области сердца (подчеркнуть)
§ характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)
§ локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)
§ иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку)
§ длительность ___________________________________________________________________________
§ сердцебиение (постоянное, периодическое)
§ факторы, вызывающие сердцебиение ______________________________________________________
§ чем купируются боли ____________________________________________________________________
— отёки: да, нет (локализация) _____________________________________________________________________
— обморочные состояния _________________________________________________________________________
— головокружение _______________________________________________________________________________
— онемение и чувство покалывания конечностей _____________________________________________________
10. Желудочно-кишечный тракт:
— аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен _________________________________________________
— глотание: нормальное, затруднено _______________________________________________________________
— съёмные зубные протезы: да, нет ________ язык обложен: да, нет _________ тошнота, рвота: да, нет _______
— изжога _____________ __________________________________________________________________________
— отрыжка _____________________________________________________________________________________
— гиперсаливация, жажда _________________________________________________________________________
— боли..________________________________________________________________________________________
— наличие стомы ________________________________________________________________________________
— стул: оформлен, запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной
— живот: обычной формы, втянутый, плоский ________________________________________________________
— увеличен в объёме: метеоризм, асцит ____________________________________________________________
— асимметричен: да, нет ________________________________
— пальпация живота: безболезненность, болезненность, напряжённость, синдром раздражения брюшины _____
11. Мочевыделительная система:
— мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез
— цвет мочи обычный, изменён: гематурия, «пива», «мясных помоев»
— прозрачность: да, нет; суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия
— симптом Пастернацкого ________________________________________________________________________
— наличие постоянного катетера, стомы ____________________________________________________________
12. Эндокринная система:
— характер оволосения: мужской, женский;
— распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип, женский тип;
— видимое увеличение щитовидной железы: да, нет.
13. Нервная система:
— сон: нормальный, бессонница, беспокойный; длительность ___________________________________________
— требуются ли снотворные: да, нет _______________________________
— тремор: да, нет; нарушение походки; да, нет _________________________________
— парезы, параличи да, нет ________________________________
14. Половая (репродуктивная) система: молочные железы: (размеры, асимметрия: да, нет) _______________________
Нарушенные потребности по В. Хендерсон
1. Нормально дышать___________________________________________________________
2. Употреблять достаточное количество пищи и жидкости____________________________
3. Выделять из организма продукты жизнедеятельности______________________________
4. Двигаться и поддерживать нужное положение____________________________________
5. Спать и отдыхать____________________________________________________________
6. Самостоятельно одеваться и раздеваться, выбирать одежду_________________________
7. Поддерживать температуру тела в нормальных пределах, подбирая соответствующую одежду и изменяя окружающую среду_____________________________________________
8. Соблюдать личную гигиену, заботиться о внешнем виде___________________________
9. Обеспечивать свою безопасность и не создавать опасности для других людей_________
_____________________________________________________________________________
10. Поддерживать общение с другими людьми, выражая свои эмоции, мнение___________
_____________________________________________________________________________
11. Отправлять религиозные обряды в соответствии со своей верой____________________
12. Заниматься любимой работой_________________________________________________
13. Отдыхать, принимать участие в развлечениях и играх_____________________________
14. Удовлетворять свою любознательность, помогающую нормально развиваться________
_____________________________________________________________________________
СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС
1. Нарушенные потребности (по В. Хендерсон):
Физиологические _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Психологические ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Социальные ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Проблемы пациента:
А)Настоящие
_________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Б)Потенциальные
_________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Приоритетная проблема
_________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Цели:
Краткосрочные
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Долгосрочные
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
План сестринских вмешательств | Обоснование |
Зависимые вмешательства | |
Независимые вмешательства | |
Взаимозависимые вмешательства | |
4. Осуществление плана сестринского вмешательства
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Оценка эффективности ухода_________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________