CLIENT INTAKE FORM
Заявление на политическое убежище
Обратите внимание, что информация будет сохранена в наших файлах как конфиденциальный документ. Когда Ваши формы будут заполнены, они будут предоставлены Вам для пересмотра, подтверждения и подписи по электронной почте. Далее они будут подаваться в Департамент Труда, Иммиграционной службы, или Госдепартамент.
Пожалуйста, убедитесь, что Вы заполнили все вопросы данной анкеты.
Если Вы вернете анкету с незаполненными вопросами, мы будем считать, что вы забыли внести запрашиваемую информацию, и мы вернем Вам анкету для дозаполнения перед тем как начать Ваше дело.
Личная Информация
| Имя и Фамилия основного заявителя: | _________________________________________ |
| Телефон: _______________________________ | E-mail:___________________________________ |
| Дата Рождения: _________________________ | Место Рождения: _________________________ |
| Гражданство: ___________________________ | Гражданство при рождении: _______________ |
| Наличие постоянного вида на жительства в другой стране или двойного гражданства: | ___________________________________________________________________________________________________________________________ |
| Ваш Постоянный адрес в США: | ________________________________________ |
| Наличие Американского ID: ◻Да◻Нет | Если да, номер: ___________________________ |
| Наличие SSN: ◻Да◻Нет | Если да, номер: ___________________________ |
| Наличие A-number:◻Да◻Нет | Если да, номер: ___________________________ |
| Вы состоите в браке?◻Да◻Нет Разведены?◻Вы вдовец (вдова)◻ | |
| Преследовалось ли вы в судебном порядке в США (В т.ч. в иммиграционном суде?) | ◻Да◻Нет |
| Были ли вы арестованы в США?◻Да◻Нет. Были ли возбуждены против вас уголовные дела◻Да◻Нет. Если да, объясните: ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ |
Когда вы въехали в США:
Перечислите ваши последние въезды в США:
| Дата | Место | Статус | Истечения срока |
Паспортные данные:
| Номер паспорта: | Дата выдачи: | ||
| Годен до: | Вы свободно говорите на английском? ◻ Да ◻ Нет | ||
| Родной язык: | Другие языки: (свободное владение) |
Информация о Вашей Семье:
Супруг/Супруга
| Имя и Фамилия: | _________________________________________ |
| Телефон: _______________________________ | E-mail: ___________________________________ |
| Дата Рождения: _________________________ | Место Рождения: _________________________ |
| Гражданство: ___________________________ | Гражданство при рождении: _______________ |
| Наличие постоянного вида на жительства в другой стране или двойного гражданства: | ___________________________________________________________________________________________________________________________ |
| Находится в США:◻Да◻Нет | Если нет укажите адрес: ________________ _______________________________________ |
| Наличие Американского ID: ◻Да◻Нет | Если да, номер: ___________________________ |
| Наличие SSN: ◻Да◻Нет | Если да, номер: ___________________________ |
| Наличие A-number:◻Да◻Нет | Если да, номер: ___________________________ |
| Текущий Визовый статус: ______________ | Срок истечения визы: __________________ |
| Пункт въезда в США: _________________ | Дата въезда в США: ___________________ |
| Визовый статус при въезде: | _______________________________________ |
| Включен (включена) в это заявление? | ◻Да◻Нет |
| Преследовались ли в судебном порядке в США (В т.ч. в иммиграционном суде?) | ◻Да◻Нет |
| Были ли арестованы в США? Были ли возбуждены уголовные дела? | ◻Да◻Нет ◻Да◻Нет. |
| Если да, объясните: _________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ |
Информация о Вашей Семье:
Дети:
(Если у вас больше одного ребенка необходимо заполнить дополнительную копию (копии) этой страницы)
| Имя и Фамилия: | _________________________________________ |
| Телефон: _______________________________ | E-mail:___________________________________ |
| Дата Рождения:_________________________ | Место Рождения: _________________________ |
| Гражданство: ___________________________ | Гражданство при рождении: _______________ |
| Наличие постоянного вида на жительства в другой стране или двойного гражданства: | ___________________________________________________________________________________________________________________________ |
| Находится в США:◻Да◻Нет | Если нет укажите адрес: ________________ _______________________________________ |
| Наличие Американского ID: ◻Да◻Нет | Если да, номер: ___________________________ |
| Наличие SSN: ◻Да◻Нет | Если да, номер:___________________________ |
| Наличие A-number:◻Да◻Нет | Если да, номер:___________________________ |
| Текущий Визовый статус: ______________ | Срок истечения визы: __________________ |
| Пункт въезда в США: _________________ | Дата въезда в США: ___________________ |
| Визовый статус при въезде: | _______________________________________ |
| Включен (включена) в это заявление? | ◻Да◻Нет |
| Преследовались ли в судебном порядке в США (В т.ч. в иммиграционном суде?) | ◻Да◻Нет |
| Были ли вы арестованы в США? Были ли возбуждены против вас уголовные дела? | ◻Да◻Нет ◻Да◻Нет. |
| Если да, объясните: _________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ |
- Укажите ваш последний адрес до переезда в США
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Укажите адреса вашего места жительства за последние 5 лет. (Начиная с последнего)
| Улица дом | Город | Район Область | Страна | От мес/год | До мес/год |
3. Укажите перечень образовательных учреждений которые вы посещали. (Начиная с последнего)
| Название | Тип | Адрес (только город, страна) | От мес/год | До мес/год |
4.
4. Укажите ваше место работы за последние 5 лет (начиная с последнего)
| Имя работодателя. город, страна | Ваша должность | От мес/год | До мес/год |
5.
5. Предоставьте информацию о ваших близких родственниках: братья, сестры, родители
| ФИО | Место рождения Город, Страна | Место нахождения Город, Страна. (если умер необходимо указать) |
6.
6. На чем основано ваше прошение об убежище:
◻ Политические взгляды
◻ Религиозные убеждения
◻ Принадлежность к какой-либо социальной группе
◻ Раса или национальность
◻ Конвенция ООН против пыток
7. Почему вы боитесь возвращаться домой»? Если вы вернётесь в свою страну какой вред вам могут причинить? Каким образом с вами будут плохо обращаться? Кто это сделает и почему?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Были ли в отношении Вас или членов Вашей семьи когда-либо открыты уголовные дела? Были ли судебные решения по криминальным обвинениям? Если да, укажите.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Участвовали ли Вы или члены Вашей семьи в политических партиях, гражданских организациях, студенческих группах, религиозных организациях, трудовых союзах, прессе, этнических группах, и так далее. Описывать следует для каждого члена семьи отдельно
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Продолжаете ли Вы или члены Вашей семьи участвовать в объединениях указанных в
п. 9. Укажите уровень вовлеченности, занимаемые должности, сроки когда учувствовали. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Опасаетесь ли вы пыток в отношении Вас если вы вернетесь? (если заявление основано на Конвенции ООН против пыток)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Подавали ли на получение статуса беженца в США вы или члены вашей семьи? Если да, опишите.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
13. После того как Вы покинули свою страну, путешествовали ли Вы или члены Вашей семьи по другим странам до въезда в США? ◻ Да ◻ Нет
14. Получали ли вы или подавались ли вы или члены Вашей семьи на вид на жительство в другой стране кроме США?◻ Да ◻ Нет
Если ответ на 13 и 14 вопрос да, то укажите: в какой стране? Какой был ваш статус пока вы жили в этой стране? Какой ваш статус в этой стране? Имеете ли вы право вернуться в эту страну? Подавали ли вы на убежище в другой стране.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
15. Дискриминировали ли вы людей по расовой или национальной принадлежности?
◻ Да ◻ Нет
16. После того как ваши права были нарушены, возвращались ли вы в страну, где эти правы были нарушены?
◻ Да ◻ Нет
17. Вы заполняете это заявление после года с момента вашего въезда в США?
◻ Да ◻ Нет
18. Были ли Вы или члены Вашей семьи арестованы или привлекались ли к уголовной ответственности в США?
◻ Да ◻ Нет