ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ И ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Повреждения брюшной стенки наблюдаются при прямой травме живота - ударе по передней брюшной стенке. Различают ушибы передней брюшной стенки и разрывы мышц живота. За­крытые повреждения живота могут сопровождаться поврежде­нием внутренних органов. Ушиб брюшной стенки сопровожда­ется болью, припухлостью (локальной) вследствие гематомы. часть - ссадинами кожи. При значительной травме наблюдаются симптомы раздражения брюшины рефлекторного характера. Общее состояние больного не страдает. При наличии острых расстройств следует проводить наблюдение в динамике, выпол­нять лапароцентез в целях исключения повреждения органов. Лечение консервативное: назначение обезболивающих и седативных средств (при убеждении в целостности внутренних ор­ганов), холод на область ушиба, состояние покоя. При разрывах мышц передней брюшной стенки наблюдается резкая боль и гематома. Гематома может быть ограниченная, например, в пре­делах влагалища прямых мышц живота, или разлитой, без чет­ких границ, если она распространяется на задней поверхности брюшной стенки под поперечной фасцией и предбрюшинной клетчатке. При обширной гематоме наблюдаются симптомы раздражения брюшины, в области поврежденной мышцы отме­чается болезненность, рефлекторно возникают парез кишечника. задержка газов и мочи. Разрыв мышц передней брюшной стенки может быть с полным или частичным расхождением краев. В редких случаях возникает травматическая грыжа. Диагностика гематомы и разрыва мышц нетрудна и ее обеспечивает ультразвуковое исследование. При подозрении на повреждение внут­ренних органов показана лапароскопия. Лечение такое же, как и при ушибе. При больших гематомах и разрывах мышц показана операция.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ (РАНЫ)

Ранения могут быть непроникающими и проникающими, с повреждением и без повреждения органов брюшной полости. При узком раневом канале, в частности колотых ранах, диагно­стика повреждения органов живота затруднена. Основным сим­птомом повреждения органов при ранениях является боль в жи­воте. локализующаяся в зоне ранения или распространяющаяся на весь живот. Редко бывает однократная рвота, в том числе кровью (при ранениях желудка). Важнейшими объективными признаками повреждения внутренних органов являются сим­птомы перитонита и кровотечения. Окончательный диагноз ус­танавливается во время первичной обработки и ревизии раны, а также лапароцентеза. Непроникающие раны без нарушения це­лости брюшины после ревизии заканчиваются обработкой раны и наложением швов.

ЗАКРЫТЫЕ И ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Закрытые повреждения происходят при транспортной травме, падении с высоты. При разрыве паренхиматозных орга­нов, отрыва брыжейки кишечника возникает картина внутрен­него кровотечения, а при повреждении полых органов - перито­нита. Пострадавший бледен, заторможен, жалуется на боли в брюшной полости с иррадиацией в надплечья. Пульс слабого наполнения, частый, артериальное давление постепенно снижа­ется. При пальпации определяется болезненность, напряжение мышц брюшной стенки, притупление в отлогих местах живота. В анализе крови отмечается падение содержания гемоглобина, уменьшение числа эритроцитов. После травмы отмечается свет­лый промежуток. При разрыве полого органа желудка, кишки - выявляется разлитая болезненность и напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брю­шины; при перкуссии печеночная тупость не определяется. От­мечается тимпанит над всей брюшной полостью, а в отлогих местах притупление вследствие скопления кишечного содержи­мого. Перистальтика ослаблена и в дальнейшем при развитии перитонита наступает «гробовая тишина». Отмечаются общие признаки тяжелой интоксикации: заостренные черты лица, та­хикардия, сухой язык, спутанное сознание: в крови лейкоцитоз, в дальнейшем РОЭ повышается. На обзорной рентгенограмме брюшной полости обнаруживают свободный газ под куполом диафрагмы. Ультразвуковое исследование брюшной полости позволяет обнаружить до 100 мл крови или жидкости. При ком­бинированных повреждениях имеется сочетание симптомов внутреннего кровотечения. В случаях повреждения паренхиматозных органов удаляют селезенку или часть печени. При глу­боких разрывах печени ушивают рану с тампонадой сальником. Прогноз при повреждении паренхиматозных и полых органов всегда серьезен. Лечение. При подозрении на повреждение ор­ганов брюшной полости пострадавший должен быть немедлен­но доставлен в хирургическое отделение под наблюдение хи­рургов. До установления диагноза нельзя вводить наркотиче­ские анальгетики, так как картина перитонита или кровотечения может быть затушевана. При травме органов живота показана экстренная операция.

Открытые повреждения сопровождаются повреждением внутренних органов живота. При ранении паренхиматозных ор­ганов наблюдается картина внутреннего кровотечения, при по­вреждении полого органа перитонит. Выпадение из раны сальника, петель кишечника, истечение крови или кишечного содержимого свидетельствует о проникающем ранении брюш­ной полости. У пострадавшего с небольшой кожной раной мож­но не заметить повреждения органов брюшной полости. Первая помощь заключается в наложении асептической повязки, вве­дении наркотических анальгетиков только при уверенности по­вреждения органов брюшной полости. Раненых госпитализиру­ют в хирургическое отделение. При подозрении на повреждение органов брюшной полости показана экстренная операция. При любых ранениях брюшной стенки вводят противостолбнячную сыворотку и анатоксин. В послеоперационном периоде необхо­димы переливания крови и кровезаменителей, введение анти­биотиков (мономицин или канамицин), тщательный контроль за артериальным давление и пульсом. Кормить больного начинают со вторых суток,

Острые заболевания органов брюшной полости («острый живот»)

В современной хирургии сохраняется термин «острый жи­вот». Им обозначают симптомокомплекс, вызванный раздраже­нием или воспалением брюшины. Причинами могут быть трав­матические повреждения внутренних органов, воспалительный процесс брюшины. Клиническая картина характеризуется бо­лями в животе, значительным напряжением брюшных мышц («доскообразный живот»). Если медленно надавить пальцем на брюшную стенку и быстро отнять его. боль резко усиливается (симптомы Щеткина-Блюмберга). Могут присоединиться рвота и понос. В разгар заболевания температура повышается до 39-40°С, появляется высокий лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево. Больного с «острым животом» следует немедленно гос­питализировать. Необходимо помнить, что при подозрении на «острый живот» больному категорически запрещается пить, ставить очистительные клизмы, вводить антибиотики, наркоти­ки, а также применять грелки. Принятие пищи и воды, а также введение воды клизмой могут усилить патологический процесс, например, при «остром животе» за счет перфоративной язвы желудка или прободном аппендиците. Антибиотики и наркоти­ки затушевывают клиническую картину, что затрудняет пра­вильную диагностику.

Воспалительные заболевания брюшины (перитонит)

Перитонит в большинстве случаев возникает, как осложнение заболеваний органов брюшной полости, то есть чаще он являет­ся вторичным заболеванием, но иногда может быть самостоя­тельным процессом. В большинстве случаев перитонит обу­словливается острым неспецифическим процессом, лишь иногда возникает как осложнение специфического хронического забо­левания, например туберкулеза. В начальную стадию симптомы вторичного перитонита обычно вплетаются в клинику основно­го заболевания и не затушевывают его, но по мере прогрессирования процесса становятся доминирующими. Перитонит может быть разлитым и ограниченным.

Разлитой перитонит (общий). При этой форме процесс рас­пространяется по свободной брюшной полости без определен­ных границ, в процесс вовлекается вся брюшина.

Клиническая картина. Течение разлитого гнойного перито­нита можно разделить на три фазы. В начальной фазе заболева­ния выражены симптомы интоксикации. Больной жалуется на сильные боли в животе, при обследовании определяются разли­тая болезненность передней брюшной стенки, напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При рек­тальном исследовании отмечается резкая болезненность перед­ней стенки прямой кишки, нависание, если в малом тазу скапли­вается эксудат. Язык сухой, обложен белым налетом. Брадикардия сменяется тахикардией. Температура тела повышена, в крови лейкоцитоз. Во второй фазе явления интоксикации посте­пенно нарастают. Общее состояние ухудшается. Язык сухой (как щетка), обложен белым налетом, пульс учащается до 130 ударов в минуту. Возникает рвота кишечным содержимым. имеющим неприятный каловый запах. В результате паралича кишечника развивается непроходимость. Живот вздувается, на­пряжение мышц исчезает. При аускультации вначале заболева­ния кишечные шумы уменьшаются, и в дальнейшем наступает «гробовая тишина», перистальтика петель кишечника не опре­деляется. При пальпации отмечается разлитая болезнь. В этой стадии страдает функция печени, почек. Появляется желтушная окраска кожных покровов, уменьшается количество мочи. В крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, а в мо­че белок, цилиндры, эритроциты. В терминальной фазе заболе­вания (3-4-й день болезни) наступает период ложного улучше­ния. Больной в состоянии эйфории, перестает жаловаться на бо­ли в животе, однако общее состояние резко ухудшается. Черты лица заостряются, глаза запавшие, выражение лица страдальче­ское; наблюдается рвота или срыгивание застойным желудоч­ным содержимым с неприятным запахом. Язык сухой, покры­тый бурым налетом. Живот вздут, безболезнен при пальпации. Пульс слабого наполнения, частый, дыхание поверхностное. артериальное давление падает. При перкуссии живота в отлогих местах определяется притупление за счет скопления эксудата. Больной бредит, беспокоен. Тяжесть и быстрота развития кли­нической картины во многом определяются характером мик­робной флоры. Так при инфицировании брюшной полости ки­шечника палочкой течение заболевания чрезвычайно тяжелое и бурное (перфорация толстой кишки). Картина перитонита сти­рается при лечении антибиотиками. Диагностика перитонита базируется преимущественно на клинической симптоматике, данных исследований крови, лапароцинтеза, лапароскопии, рентгеноскопии брюшной полости и т.д. Лечение. Требуется срочное оперативное вмешательство с целью ликвидации при­чины, вызвавшей перитонит. При необходимости дренируют брюшную полость для эвакуации гнойного содержимого, т.е. налаживают перитонеальный диализ. Для борьбы с интоксика­цией производя г переливание большого количества физиологи­ческого раствора, 5% раствора глюкозы с комплексом витами­нов, плазмы, крови, гемодеза. белковых гидролизатов. Применя­ется оксигенотерапия, сердечные и седативные средства. Лече­ние больных с перитонитом может быть успешным только при правильном велении и организации послеоперационного перио­да. Больного помещают в палату интенсивной терапии, где можно проводить оксигенотерапию и постоянную аспирацию желудочного содержимого через тонкий зонд. Для удаления кишечного содержимого необходимы очистительные клизмы. Питание должно быть калорийным и разнообразным. Больного можно кормить только после ликвидации пареза желудка и ки­шечника. Больной нуждается в тщательном уходе: гигиениче­ских процедурах, массаже и протирании спины, крестца для профилактики пролежней: лечебная и дыхательная гимнастика для профилактики послеоперационной пневмонии. Необходимо следить за полостью рта, не допускать развитие паротита и сто­матита. Для стимуляции репазативных процессов показаны вве­дения анаболитических гормонов (ретаболил, неробол), введе­ние гаммаглобулина, аутогемотерапия. Интенсивная терапия у больных с перитонитом продолжается до 10 суток. Прогноз при разлитом (общем) перитоните зависит от сроков начала лечения и характера инфекции: если больной попадает в хирургическое отделение спустя 24 часа от начала заболевания, прогноз всегда очень серьезен.

Отграниченный перитонит (местный). Под ограниченным перитонитом понимают локальный воспалительный процесс в брюшной полости. Причиной отграниченных перитонитов яв­ляются ранения брюшной стенки, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый аппендицит и т.д. Отграни­чению воспаления способствует сальник, петли тонкой кишки и анатомические особенности брюшной полости. Местный пери­тонит протекает с менее выраженной интоксикацией и общей реакцией организма. Клиническая картина характеризуется локальной болью, напряжением мышц и симптомами раздраже­ния брюшины на этом участке, Тахикардия умеренная, при пальпации живота отмечается отграниченный участок напряже­ния и болезненности, пальпируется инфильтрат. При абсцессе дугласова пространства появляются болезненный акт дефекации и нависание стенки прямой кишки (при пальцевом исследова­нии). Повышаются температура и лейкоцитоз. При прорыве гнойника в свободную брюшную полость ограниченный пери­тонит может перейти в разлитой. Диагноз обосновывается на жалобах, клинической симптоматике, лабораторных «исследований крови, рентгеноскопии брюшной полости и т.д. Лечение. Под влиянием лечения инфильтрат может полностью рассосать­ся, наступает выздоровление. Лечение осумкованных перитони­тов (абсцессов) хирургическое. При ограниченных перитонитах разрез брюшной стенки делают в зоне абсцесса. При абсцессах дугласова пространства вскрытие производят через прямую кишку или влагалище у женщин. Вскрытый гнойник дренируют и лечение проводят, как при гнойных ранах. В профилактике перитонита решающая роль принадлежит своевременной госпи­тализации и диагностике заболеваний и травм живота, совер­шенствованию техники хирургических вмешательств. Абсцессы брюшной полости. Исходом перитонита может быть образова­ние ограниченных гнойников к брюшной полости. Такие гной­ники образуются под диафрагмой, печенью, в малом тазе - абс­цесс в дугласовом пространстве и между петлями кишечника. Для этих гнойников общими являются гектическая температура, проливные поты. тахикардия, интоксикация, истощение. Помо­гает в постановке диагноза рентгенография, ультразвуковое ис­следование брюшной полости. Лечение. Гнойник пунктируют и затем вскрывают по ходу иглы. Гнойное содержимое удаляют. полость абсцесса промывают и вводят тампоны с мазью. В по­слеоперационном периоде проводят антибактериальную и дезинтоксикационную терапию путем вливания жидкостей, крови и белковых препаратов.

Туберкулезный перитонит

Первичный туберкулезный перитонит встречается весьма редко. Чаще он носит вторичный характер и возникает при ге­матогенном или лимфогенном распространении туберкулезной инфекции из первичного очага (туберкулез легких, костно-суставной туберкулез и т.д.). В начальных стадиях заболевания на брюшине появляется большое количество отдельных увели­ченных лимфатических узлов и эксудативпый выпот в брюшной полости (серозная или зксудативная форма), что может давать картину «острого живота». Начальные симптомы могут быть стертыми. Клиническая картина. В ранней стадии заболевания появляются приступообразные боли в животе и эксудат в брюшной полости. Больной худеет, отсутствует аппетит. Запоры сменяются поносом. Отмечается субфебрильная температура тела. В поздних стадиях заболевания на фоне указанной карти­ны в брюшной полости пальпируются отдельные болезненные конгломераты. В заключительной стадии ведущей является спа-ечная болезнь, которая характеризуется умеренными постоян­ными болями в животе, вздутием кишечника, постоянными за­порами. Диагноз устанавливают на основании анамнеза (указа­ние на заболевание легочным туберкулезом), данных объектив­ного обследования брюшной полости (множественные опухолевидные образования, асцит), микроскопического исследования асцитической жидкости и специфических положительных проб на туберкулез (Манту, Пирке). Лечение специфическое проти­вотуберкулезное в сочетании с усиленным питанием. Проводят общеукрепляющее, санаторное лечение, курс витаминотерапии. При безуспешности консервативного лечения прибегают к хи­рургическому вмешательству. Операция заключается в удале­нии асцитической жидкости, рассечении спаек, сдавливающих петли кишок или наложении обходных анастомозов при рецидивирующей кишечной непроходимости. Операцию заканчива­ют оставлением микроирригатора для введения антибиотиков. Во время лапаротомии облучают брюшную полость кварцевой лампой, после ушивания брюшной стенки вводят кислород (до 1 л). Прогноз при туберкулезном перитоните серьезный, зависит от сопутствующих заболеваний и степени интоксикации.

Грыжи живота

Грыжи живота бывают наружными и внутренними. Под на­ружной грыжей живота следует понимать выхождение органов брюшной полости, покрытых париентальным листком брюши­ны, через предшествующие или приобретенные дефекты брюш­ной стенки под кожу. Под внутренними грыжами живота пони­мают захождение внутренних органов в одно из отверстий свя­зочных или брюшинных карманов, а также через приобретенные или врожденные отверстия диафрагмы. В зависимости от лока­лизации наружные грыжи делят на паховые (прямые и косые), бедренные, пупочные, белой линии живота, запирательные, се­далищные, послеоперационные, вентральные грыжи и др. Раз­личают элементы грыж: 1) грыжевые ворота, отверстие через которое выходит грыжевое содержимое; 2) грыжевой мешок часть париентальной брюшины, которая выпячивается через грыжевые ворота и покрывает внутренние органы:

3) содержимое грыжевого мешка - наиболее часто петли тонкой кишки и сальник.

Грыжи живота могут быть врожденными и приобретенны­ми. Появлению приобретенных грыж способствует ряд момен­тов. Различают предрасполагающие и производящие моменты появления грыж. Предрасполагающим моментом являются ана­томические особенности тех областей живота, где появляются грыжи, и конституционные особенности. К числу последних относятся слабость мышц фасций и апоневроза паховой облас­ти, ожирение брюшной стенки, способствующее ее ослаблению вследствие замещения мышечной ткани жировой клетчаткой. Производящим моментом служит повышение внутрибрюшного давления, например, при подъеме больших тяжестей. Вслед за брюшиной в образовавшийся грыжевой мешок выходят и внут­ренние органы.Kpoмe подъема тяжестей, повышение внутри­брюшного давления вызывают хронический кашель, запоры, затруднения мочеиспускания и т.д. Клиническая картина. Оп­ределяется опухолевидное образование в области выхождения грыжи (паховый и бедренный каналы, пупок и т.д.). В положе­нии лежа это выпячивание может исчезнуть. Если грыжевое со­держимое в положении лежа не исчезает и не удается вправить слегка манипулируя рукой, говорят об невправимой грыже. При наложении ладони на грыжевое выпячивание и покашливании кашлевой толчок передается на ладонь. При перкуссии может наблюдаться тимпанический (петли кишечника) или тупой (сальник) звук. При внутренних грыжах клиническая картина в основном характеризуется кишечной непроходимостью. Диаг­ностика сложна и требует тщательного клиническою наблюде­ния. Лечение оперативное плановое. Операция заключается в удалении грыжевого мешка и ушивании грыжевых ворот путем пластики окружающими тканями или произвести аллопластику с помощью сетки из синтетического материала при вентральных грыжах (послеоперационных).

Ущемленная грыжа

Под ущемленной грыжей подразумевается сдавление в грыжевом мешке грыжевого содержимого за счет спастического сокращения грыжевых ворот. Ущемление чаще наступает при узких грыжевых воротах и внезапном повышении давления в брюшной полости, которое вызывает быстрое продвижение пе­тель кишечника в грыжевой мешок.

Клиническая картина зависит от ущемленного органа. При ущемлении петель кишечника возникает клиническая картина острой кишечной не­проходимости. Нару­шается кровообраще­ние в стенке и бры­жейке кишки с наи­большими измене­ниями в ущемленной петле. Значительные изменения слизистой оболочки наблюдают­ся в приводящей петле. В меньшей степени страдает отводящая петля. Наибольшие изменения отмечаются в области странгуляционной борозды, в участке сдавления ущемляющих кольцом. Различают эластическое и каловое ущемления. При эластиче­ском ущемлении орган сдавливается в узком грыжевом отвер­стии. При каловом ущемлении кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, растягиваются содержимым. В результате пе­реполняется отводящий конец кишки и сдавливается брыжейка, что ведет к непроходимости кишечника. При ретроградном ущемлении наибольшие изменения наблюдаются в петле, кото­рая находится не в грыжевом мешке, а в брюшной полости, пристеночное ущемление дает незначительные симптомы, однако после омертвления ущемленного участка петля кишки отходит от грыжевых ворот, содержимое изливается в брюшную по­лость, в результате возникает разлитой перитонит. При ущемле­нии внезапно возникает боль в области грыжи или в животе, увеличивается грыжевое выпячивание, которое в брюшную полость не вправляется. Ущемление петель тон­кой кишки может сопровождаться шоковым со­стоянием. Постепенно развивается картина ки­шечной непроходимости с характерными симптомами: болями в животе, вздутием кишечника, • рвотой, приобретающей характер каловой, задержка кала и газов. При ущемлении сальника наблюдается только рвота рефлекторного про­исхождения. В случае ущемления мочевого пу­зыря появляются частые позывы на мочеиспус­кание с отделением небольшого количества мочи. В поздних стадиях развивается картина разлитого перитонита. Категорически запрещается вводить нар­котические анальгетики и вправлять содержимое грыжевого меш­ка при ущемлении иначе в брюшную полость может быть вправ­лена нежизнеспособная часть органа. Осторожное вправление показано только у детей или больных с высокой степенью опера­ционного риска (инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг) и только в первые часы после ущемления. Лечение. При ущемленной гры­же противопоказаний к операции практически нет. Во время опе­рации по поводу ущемленной грыжи после разреза кожи вскрыва­ют и выделяют грыжевой мешок и только затем рассекают ущем­ляющее кольцо, что позволяет осмотреть ущемленные органы, установить их жизнеспособность и решить вопрос о резекции ки­шечной петли или сальника. Более сложный характер имеет опе­рация при флегмоне грыжевого мешка. Операцию начинают с лапаротомии, отсечения омертвевших петель, наложения энтероанастомоза и заканчивают рассечением флегмоны и грыжевого меш­ка. Летальность при грыжесечении по поводу ущемленной грыжи зависит от срока вмешательства.

Пилоростеноз

Возникает на 2-м месяце внутриутробного развития. В области привратника происходит неправильное развитие и избыточный рост мезенхимальной закладки. Морфологически заболевание ха­рактеризуется значительным утолщением стенок привратника и сужением его просвета. Внешне привратник напоминает оливу мышечный слой его утолщен. Мальчики страдают в 5 раз чаще чем девочки.

Клиническая картина. На 2-3-й неделе жизни у ребенка по­является рвота фонтаном. Вследствие малой проходимости при­вратника рвотные массы не содержат желчи- стул и мочеиспус­кание становятся редкими. Быстро наступают дегидратация и резкое истощение с понижением тургора кожи. Лицо ребенка становится «старческим», «злым», «голодными. С рвотными массами теряется соляная кислота, что приводит к гипохлоремии и алкалозу. В тяжелых случаях дыхание поверхностное, сознание помрачено. Иногда видна волна перистальтики желуд­ка, которая идет от левого подреберья вправо. В ряде случаев можно пропальпировать привратник в виде опухолевидного об­разования. При рентгенологическом исследовании обнаружива­ются расширение желудка и нарушение проходимости бариевой массы через привратник. Для стеноза привратника характерен дефект наполнения у основания луковицы двенадцатиперстной кишки. От врожденного пилоростеноза необходимо отличать пилороспазм, также наблюдающийся в раннем детском и более позднем возрасте. Причиной возникновения пилороспазма яв­ляются различные нейрогенные нарушения. При пилороспазме также наблюдается рвота после принятия пиши. Однако эти яв­ления не носят стойкий характер и проходят самостоятельно либо при соответствующем терапевтическом лечении. Лечение. Консервативное лечение назначают до установления диагноза. Кормление производят через 1 -2 часа. Дают пищу небольшими порциями, раствор атропина в разведении 1:10000 по 5-6 капель перед каждым кормлением. Рекомендуется введение адреналина и комплекс витаминов. В случае безуспешности консервативно­го лечения прибегают к оперативному вмешательству.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Болеют преимущественно мужчины в возрасте 20-40 лет. Существует несколько теорий язвенной болезни. В настоящее время большинство авторов придерживаются полиэтиологиче­ской теории, т.е. многим факторам, которые могут вызвать яз­венный процесс (механические, химические и т.д.).

При длительном течении края язвы рубцуются с образовани­ем перифокального рубцового процесса -колезная язва. Иногда язва может переходить на соседние органы, внедряясь в них (сальник, поперечная ободочная кишка, поджелудочная железа) - пенетрирующая язва. При наличии язвы в выходном отделе желудка или в начальной части двенадцатиперстной кишки может наступить резкое сужение этого отдела - стенозирующая язва. При прорыве язвы в свободную брюшную полость ее на­зывают прободной. При длительном существовании может на-ступитьраковое перерождение язвы.

Клиническая картина. Заболевание протекает несколько лет и обычно носит сезонный характер - обострение весной и осенью. Больные жалуются на боли в подложечной области. Боли могут возникнуть сразу же после приема пищи (ранние), че­рез 2-3 часа (поздние) и через большой промежуток времени (голодные боли). Во время пальпации при язвенной болезни же­лудка боли отмечаются в подложечной области, при язве двена­дцатиперстной кишки - справа от подложечной области. Наибо­лее выражены боли при пенетрируюших язвах. Часто боли со­провождаются рвотой. Рвота наиболее выражена при стенози-рующих язвах, когда наблюдается застой пиши в желудке. Яз­венная болезнь желудка и 12-ти перегной кишки часто развива­ется на фоне значительного повышения кислотности желудоч­ною сока. Важное значение в диагностике имеет эндоскопиче­ское и рентгенологическое исследования. При введении контра­стного вещества можно обнаружить язвенную нишу. В настоя­щее время большую диагностическую роль играет непосредст­венный осмотр слизистой оболочки желудка и взятие биопсии (для уточнения диагноза) с помощью фиброгастроскопа. Лече­ние. При свежих язвах показано консервативное лечение. Оно заключается в назначении щадящей диеты, в создании психиче­ского покоя, прекращении курения и приема алкоголя. Большую помощь оказывает санаторно-курортное лечение минеральными водами (Боржоми, Ессентуки, Железноводск и др.).

Существует ряд показаний для оперативного лечения:

- абсолютные -перфоративные язвы, малегнизированная язва, пенетрирующая в соседний орган, калезная и стенозирующая:

- относительные - кровоточащая язва, при безуспешности консервативного лечения (при язвенной болезни желудка свыше 2 лет. двенадцатиперстной кишки - 3 лет).

Вид резекции желудка зависит от локализации язвы. При вы­сокорасположенных язвах производят резекцию кардиального отдела желудка или полное его удаление, при язвах пилорического отдела резекцию этого отдела. Чем выше кислотность желудочного сока, тем большую часть желудка удаляют. После удаления соответствующего отдела желудка, оставшуюся часть соединяют (анастомозируют) с двенадцатиперстной кишкой или начальным отделом тонкой кишки. При резекции желудка, по­мимо удаления язвы, происходит уменьшение кислотности, до­полнительно производят селективную ваготомию (пересечение ствола или ветвей блуждающего нерва), что вызывает еще большее понижение кислотности желудочного сока.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки осложняется прободением приблизительноу 15% больных. Это осложнение чаще возникает в период обострения язвенной болезни, при стрессовых ситуациях, физических напряжениях, переедании, приеме алкоголя. Чаще наблюдается перфорация язвы двена­дцатиперстной кишки и желудка, расположенной на передней стенке. Перфорационное отверстие может прикрываться саль­ником (прикрытая перфорация). В результате перфорации язвы возникает перитонит, который только вначале носит химиче­ский, асептический характер, а затем становится бактериаль­ным. Клиническая картина. Боли возникают в эпигастральной области внезапно по типу «удара кинжалом» и сопровождаются коллапсом. Больной бледен, кожа покрыта холодным потом, пульс слабый, артериальное давление снижено. Выражение лица страдальческое, испуганное, больной принимает вынужденное положение, поджимает ноги к животу, лежит в позе на боку или на спине и старается позу не менять. Язык влажный, живот на­пряжен, доскообразный, при пальпации боли усиливаются. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкуссии печеночная тупость не определяется, а в правой подвздошной области в результате затекания содержимого желудка определя­ется притупление. Рвота бывает сравнительно редко и носит рефлекторный характер. При позднем поступлении больного с перфоративной язвой наблюдается картина разлитого перитони­та: перистальтика отсутствует, живот вздут, в акте дыхания не участвует, тахикардия, снижение артериального давления, язык сухой и обложен белым налетом. На обзорной рентгенограмме брюшной полости определяется под диафрагмой уровень газа («серп»).При подозрении на прободную язву больного немед­ленно госпитализируют в хирургическое отделение. Вводить наркотические анальгетики до установления диагноза категори­чески запрещается. Больные с прободной язвой подлежат экс­тренному хирургическому вмешательству. Лечение. Операция производится под наркозом. Производится верхнесрединная лапарогомия, ревизия брюшной полости (язва может быть с двух сторон желудка, т.е. так называемая («целующаяся») для обна­ружения прободной язвы и разлитого перитонита, брюшную полость сушат (удаляют содержимое желудка истекающее из перфоративного отверстия язвы), ушивают отверстие двухряд­ными швами или производят тампонаду сальником, который подшивают к краям дефекта. Такой метод дает низкую леталь­ность, но большое качество (до 40%) рецидивов язвенной бо­лезни. У больных с каллезной язвой желудка при отсутствии перитонита производят резекцию 3/4 желудка. При локализации язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки иссекают язвенный инфильтрат с пилоропластикой (поперечное ушивание дефекта в стенке кишки или желудка) и производят селектив­ную ваготомию. После операции по поводу прободной язвы больного лечат как при перитоните. Послеоперационная леталь­ность при прободной язве в значительной степени определяется сроком вмешательства с момента заболевания.

Стеноз привратника. Стеноз или рубцовое сужение при­вратника может наступить при локализации язвы в привратниковой зоне желудка и двенадцатиперстной кишке. При этой ло­кализации в случае заживления язвы наступает рубцовое суже­ние. Клиническая картина. Больные жалуются на чувство тя­жести и переполнения в области желудка после приема пищи. Через несколько часов после приема пищи наступает рвота не переваренной ранее съеденной пищи, видимая перистальтика желудка. Больной худеет, обезвоживается. Диагноз уточняется рентгенологически и с помощью фиброгастроскопа. Лечение оперативное - резекция желудка. Истощенным и ослабленным больным с пониженной кислотностью желудочного сока можно в виде исключения провести операцию гастроэнтероанстомоза -наложение соустья между желудком и начальной петлей тонкой кишки.

Рак желудка

Рак желудка чаще наблюдается у мужчин. Рак чаще поражает привратниковую часть желудка и область малой кривизны, реже - кардиальный отдел, очень редко - большую кривизну. В зна­чительном числе случаев длительно присутствующие язвы, осо­бенно каллезные, перерождаются в раковую опухоль. Лимфогенное метастазирование происходит в региональные лимфатиче­ские узлы малого и большого сальника. Часто отмечаются метастазы в печень. Клиническая картина. Боли становятся посто­янными, аппетит ухудшается, больные худеют, кислотность же­лудочного сока снижается до полной ахилии, наступает кахек­сия. Необходимо обращать внимание на «синдром малых при­знаков», которые имеют большое значение при постановке ди­агноза в ранних стадиях заболевания. К этим признакам отно­сится потеря аппетита, отвращение к мясным блюдам, чувство пищевого дискомфорта, похудание. В более поздних стадиях появляются боли в подложечной области, и в этой зоне пальпи­руется опухоль. При локализации рака в пилорическом отделе желудка часто развивается задержка эвакуация пищи из желуд­ка, что приводит к застойным явлениям (отрыжка тухлым яй­цом, рвота «кофейной гущей» нахождение в рвотных массах остатков пищи, съеденной накануне). В анализе желудочного сока выявляется значительное снижение кислотности. Одним из важнейших вспомогательных методов исследования является рентгеноскопия. При введении бария рентгеноскопически мож­но определить изменения перистальтики желудка на месте опу­холи, изменение рельефа слизистой оболочки и дефект напол­нения в зоне опухоли. Основным методом диагностики является фиброгастроскопия с взятием биопсии с гистологическим ис­следованием. Лечение только оперативное. Производят обшир­ную резекцию желудка с удалением опухоли, малого и большо­го сальника. При неоперабельных случаях в области пилорического отдела желудка накладывают анастомоз между телом же­лудка и петлей тонкой кишки (гастро-энтероанастомоз). Цель этих операций - предупредить гибель больного от голодной смерти.

Острый холецистит

Острое воспаление стенки желчного пузыря с нарушением его функций называют острым холециститом. Он развиваетсяпреимущественно у женщин с избыточной массой тела, обычно страдающих желчно-каменной болезнью. Острое воспаление при отсутствии камнейопределяют как безкаменный холецистит.По степени воспалительных изменений в желчном пузыре различают катараль­ный, флегмонозный, гангренозный и прободной холецистит. Клиническая картина. Больные острым холецисти­том в основном отмечают резкую боль в правом подреберье, надчревной об­ласти колющего или распирающего ха­рактера, иррадиирующую в плечо, лопатку, правую часть груди. Появляется озноб, рвота, обычно не приносящая облегчения, повышается температура тела, тахикардия, легкая желтуха. Язык сухой, обложен белым налетом. Мышцы в правом подре­берье напряжены, пальпируется увеличенный и болезненный желчный пузырь, положительный симптом Ортнера (боль при поколачивании по правой реберной дуге), а при перитоните -симптом Щеткина-Блюмберга. В крови определяют лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение РОЭ, при сопутствующем панкреатите увеличение выделения с мочой амилазы (до 512 единиц). Для постановки диагноза используют рентгенографию и ультразвук. Лечение. Выбор метода лечения определяется степенью деструкции желчного пузыря и интоксикацией. Экс­тренно