Проверка слуха начинается уже в то время, когда ребенок заинтересован игрой; Сурдопедагог (или сурдолог, отоларинголог) зовет ребёнка по имени, пользуясь голосом нормальной разговорной громкости. Сначала обследователь находится на значительном от ребенка расстоянии (примерно 3 м), а затем, если ребенок не реагирует на зов, постепенно к нему приближается. Наконец, он подходит к ребенку сзади так, чтобы тот не только не видел взрослого, но и не ощущал его присутствия с помощью вибрационной чувствительности иди тактильного восприятия (прикосновение к стульчику, колебания досок пола, прикосновение к волосам ребенка). Пользуясь экраном (чтобы ребенок не ощущал тока воздушной струи при произнесении), педагог зовет ребенка по имени. Сначала имя произносится у затылка, а затем около его правого и левого уха. Повторяем, что при этом ребенок не должен ощущать присутствия около себя человека. Сурдопедагог произносит имя ребенка голосом разговорной громкости. При наличии реакции (поворот головы, вскидывание глаз, улыбка, повторение слова) сурдопедагог гладит ребенка по голове и выражает свое удовлетворение. Это является первичным знакомством с расстояние слуха, необходимым для его дальнейшей проверки.
По окончании наблюдений за игрой ребенка начинается специальное обследование его слуха.
При педагогическом, обследовании слуха выделяются три основные параметра: сила голоса, расстояние между обследователем и ребенком и характер реакции ребенка.
Отоларинголог, фиксирующий результаты проверки, должен сидеть так, чтобы видеть лицо ребенка и наблюдать за его поведением при обследовании слуха. При педагогическом обследовании слуха возможны четыре варианта проверки. Заполнение протокола Осуществляется в любом случае, независимо от того, по какому варианту (1, 2, 3 или 4) проводится проверка слуха.
1-й вариант. В том случае, если обследующий обнаружил, что ребенок ощущает голос разговорной громкости на значительном расстоянии (1–3–5 м), ребенку старше 2,5 – 3 лет можно предложить повторять слова в полной или лепетной форме (папа, бабушка, кошка, дом; ам-ам; мяу, би-би). При этом сурдопедагог начинает произносить слова голосом обычной разговорной громкости непосредственно у ушной раковины ребенка. Затем голосом той же силы он произносит слова на все более далеком от ребенка расстоянии. Это происходит до тех пор, пока ребенок не перестанет повторять произносимые сурдопедагогом слова.
После проверки реакции ребенка на голос разговорной громкости обследователь начинает проверять его реакции на шепот. При произнесении слов шепотом нужно сделать полный выдох и говорить без напряжения. Начинать проверку уровня восприятия шепотной речи нужно около ушной раковины, обязательно пользуясь при этом экраном. Расстояние надо увеличивать постепенно.
При первом варианте проверки фиксируется, на каком расстоянии от обследователя ребенок повторяет слова (указывается расстояние: 6 м, 5 м, 4 м, 3 м, 2 м, 1 м, 0,5 м, у ушной раковины). Отдельно фиксируется:
а) повторение слов, сказанных голосом обычной разговорной громкости;
б) повторение слов, произнесенных шепотом.
Оценка. Если ребенок воспринимает шепот на меньшем, чем 6 м расстоянии, то его следует отнести к категории слабослышащих даже если он воспринимает голос разговорной громкости. Если же он правильно повторяет слова, сказанные шепотом на расстоянии 6 м и более, то это будет означать, что дефекты его речевого развития обусловлены не снижением слуха, а какими-либо иными причинами – чисто речевыми нарушениями, отставанием в развитии, снижением интеллекта, нарушением фонематического слуха, расстройством эмоционально-волевой сферы.
2-й вариант. Если ребенок реагирует на голос разговорной громкости на значительном расстоянии, но не умеет (или стесняется) повторять сказанные педагогом слова, перед ним можно поместить несколько игрушек – от 2 до 5, (в зависимости от возраста ребенка) и предложить показывать на ту игрушку, название которой произносится. Проверка проводится таким же образом, как предложено в 1-м варианте (включая проверку слуха на шепот).
При втором варианте в протокол заносятся данные о том, с какого расстояния обследователь произносит голосом разговорной громкости и шепотом названия показываемых ребенком предметов (6 м, 5 м, 4 м и т.д.).
Оценка. Оценка производится таким же способом, как и в предыдущем варианте.
3-й вариант. Если во время игры ребенок не дал никакой реакции на голос разговорной громкости, то сурдопедагог проверяет слух на основе выработки условно-рефлекторной реакции.
Для этого сначала педагог обращается к вибрационной чувствительности ребенка. Перед ребенком ставится небольшая пирамидка (из 5 элементов). Обследователь садится слева (если ведущая рука у ребенка правая) или справа (если ведущая рука левая) от ребенка. Если педагог сидит слева от ребенка, он прикладывает левую руку ребенка к своей гортани, а свою правую руку кладет на лежащую на столе правую руку ребенка. Педагог произносит звук м (звук м используется потому, что он вызывает сильную вибрацию лицевых костей головы.). Ребенок ощущает вибрацию гортани педагога. Не отнимая левой руки ребенка от своей гортани, педагог правой рукой ребенка снимает с пирамидки ее вершину и кладет ее рядом с пирамидкой. Правая рука ребенка опять лежит на столе. Педагог вновь правой рукой ребенка снимает колечко пирамиды в момент произнесения звука. Так повторяется несколько раз. Педагог произносит звук м с разными интервалами, чтобы ребенок ориентировался только на вибрацию гортани педагога, а не на время (ритм). Наконец, педагог перестает помогать ребенку. Он произносит звук ж и ждет, когда ребенок сам снимет кольцо, с пирамидки.. (или наденет на пирамидку). Если ребенок будет колебаться, можно слегка подтолкнуть его руку. Затем ребенок начинает самостоятельно нанизывать кольца на пирамидку при ощущении вибрации гортани педагога. Каждый раз, когда ребенок правильно – по сигналу – надевает или снимает кольцо, педагог поощряет его поглаживанием по голове.
Выработку условной реакции можно начинать пробовать у детей 2 лет 10 мес. – 3 лет. Однако не у всех детей этого возраста удается выработать такой условный рефлекс. У детей более старшего возраста такая реакция вырабатывается достаточно быстро.
После образования рефлекса на ощущение вибрации можно начинать проверку слуха.
Вместо пирамидки обследователь берет коробку «Лоток с шариками» и корзинку. Из коробки постепенно, один за другим, вынимаются и ставятся на край стола в ряд воротца, образующие нечто вроде «туннеля». Прежде чем поставить воротца на стол, обследователь показывает их ребенку. При этом обследователь показывает всем своим видом, что ребенка ожидает что-то интересное. Последним ставится лоток. Нужно расположить его так, чтобы его нижняя часть находилась около последних ворот (т.е. чтобы шарик, положенный на верх лотка, прежде чем упасть в корзину, прокатывался по столу через все ворота). Корзину ставят на полу около стола так, чтобы шарик, скатываясь, попадал прямо в нее. Все шарики (их 8 штук) остаются в коробке, которую обследователь помещает около правой руки ребенка. Теперь все готово к обследованию. Руки ребенка лежат на столе. Педагог садится слева от ребенка и начинает проверку состояния слуха на левое ухо. Педагог закрывает лицо экраном (можно листом бумаги), наклоняется к самому уху ребенка и произносит громким голосом пу (это должен быть громкий голос, но не крик). В тот же момент педагог правой рукой ребенка берет из коробки один шарик и кладёт его на лоток. Так повторяется до тех пор, пока ребенок не начнет бросать шарик в ответ на произнесение пу.
Если это не получается, обследователь слегка подталкивает ручку ребенка. Таким образом он побуждает его взять шарик из коробки в ответ на звук. Наконец ребенок начинает самостоятельно реагировать на звук, произнесенный педагогом громким голосом. При этом нужно строго следить за тем, чтобы экран не прикасался к голове ребенка. Все правильные реакции. ребенка подкрепляются одобрением со стороны педагога (как и при выработке условной реакции на ощущение вибрации). Педагог должен сидеть так, чтобы его стул не прислонялся к стулу ребенка и чтобы он сам не касался ни ребенка, ни его одежды, ни его волос. Нужно создать такие условия, при которых ребенок будет реагировать на звучание только с помощью своего остаточного слуха.
Педагог произносит слоги с разными интервалами, делая между слогами то короткие, то длинные паузы. Нельзя опускать экран по окончании произнесения слога, иначе ребенок начинает ориентироваться не на звук, а на этот внешний жест. Педагог все время сидит около ребенка, скрыв за экраном всю нижнюю часть своего лица (ниже глаз).
При работе с шариками не нужно ориентировать детей на их цвет – их можно брать подряд, независимо от окраски.
Когда ребенок научится четко реагировать на звук у, сказанный громким голосом в слоге пу, педагог громко говорит слог па. Таким же образом проверяется наличие реакций на звуки и (в слоге пи ) и р, произнесенные громким голосом у самого уха ребенка.
Для продолжения проверки слуха можно вынуть шарики из корзинки и положить их назад в коробку. Но если этот вид работы надоел ребенку, можно взять другой материал – счетные шарики. Убрав воротца, лоток и шарики, обследователь ставит перед ребенком подставку со стержнями, с которых сняты все шары. Они лежат в коробке. Задача ребенка состоит в том, чтобы в ответ на услышанные звуковые сигналы нанизывать шары на стержни.
Выработав у ребенка реакцию определенным образом реагировать на интенсивный сигнал, педагог начинает постепенно уменьшать силу своего голоса. Он вновь произносит те же слоги (пу, па, пи) и звук р, но уже не очень громко, а голосом средней громкости. Если ребенок никак не реагирует на такое звучание, педагог вновь прибегает к громкому голосу. Получив от ребенка ответное действие, он опять пытается вызвать реакцию на голос средней громкости. Если после нескольких проб ребенок все же не реагирует на такую силу голоса, обследование данного уха на этом заканчивается. Если оказывается, что он ощущает голос средней громкости, педагог начинает произносить эти же звуки голосом обычной разговорной громкости. Педагог может при этом произносить ряд слогов: па-па-па, пи-пи-пи, пу-пу. При наличии четких реакций ребенка на голос разговорной громкости у ушной раковины педагог начинает постепенно увеличивать расстояние—говорить на расстоянии 10, 20, 50 см; постепенно определяется то расстояние, на котором ребенок еще ощущает голос разговорной громкости.
Совершенно аналогично проверяются слуховые возможности другого уха ребенка. Только теперь педагог садится справа от ребенка.
В тех случаях, когда ребенок долго не реагирует на появление звука, нужно проверить, не устал ли он. Для этого можно легонько постучать пальцем по спинке или сидению стула или подуть ребенку на волосы. Если при этом у ребенка будет живая реакция, то это значит, что он не слышит предлагаемых ему звуков.
Необходимо следить за тем, чтобы ребенок не утомлялся и не адаптировался к звукам. Если он вдруг перестает давать ответные реакции на звуки, которые он хорошо ощущал несколько минут назад, то необходимо сделать перерыв в обследовании слуха, чтобы дать ребенку возможность отдохнуть.
При третьем варианте проверки записывается, при каких условиях ребенок выполняет предложенное действие: скатывает ли он с лотка шарики при произнесении обследователем слогов голосом разговорной громкости, на каком расстоянии от обследователя скатывает шарик в ответ на голос повышенной громкости.
Оценка. Если ребенок выполняет, заданное ему действие только в ответ на произнесение голосом повышенной громкости, то его следует отнести к категории глухих.
Если он скатывает шарик при ощущении голоса разговорной громкости хотя бы на расстоянии 5 см от ушной раковины, то его нужно квалифицировать как слабослышащего, даже если он при этом не будет воспроизводить слова, предложенные ему обследователем (см. главу I, Б). В данном случае ребенок находится на том этапе, когда он только ощущает голос, но не умеет еще пользоваться своим слухом в силу ряда обстоятельств (условий жизни, уровня развития и т. д.).
Если ребенок ощущает голос разговорной громкости и ушной раковины, не повторяя слов, с ним должна проводиться систематическая слуховая работа в условиях диагностической группы или в семье. Через год необходима повторная консультация для уточнения состояния слуха данного ребенка. Такой ребенок может оказаться или слабослышащим, или глухим со значительными остатками слуха и в зависимости от этого должен быть направлен в соответствующий тип дошкольного учреждения.
4-й вариант. Если у ребенка не удается выработать условную реакцию ни на вибрационный, ни на звуковой раздражитель, нужно прибегнуть к иному способу проверки. Его обычно приходится использовать при обследовании преддошкольников и младших дошкольников (примерно до 3,5 лет).
Ребенку предлагается свободное рисование или игра с мягкими игрушками. Ребенок сидит за столом. Обследователь, находясь за спиной ребенка на расстоянии 3 м, зовет его по имени голосом разговорной громкости. В руках у взрослого имеется какая-либо игрушка. Если ребенок поворачивает голову в сторону голоса взрослого, тот показывает ему игрушку и дает ее для игры. В этом случае обследователь начинает постепенно увеличивать расстояние и произносит голосом разговорной громкости разные слова – односложные, двухсложные, трехсложные. Интервалы между произнесением слов должны все время меняться. Каждый раз при повороте головы ребенка на звук педагог дает ему какую-нибудь игрушку (плюшевую собачку, кошку и т.п.).
Если ребенок реагирует на слова, сказанные голосом разговорной громкости, на значительном расстоянии (5 – 7 ж), нужно проверить, как он ощущает шепот. Педагог произносит слова шепотом на разном расстоянии от ребенка.
Если ребенок не дал никакой реакции на произнесение своего имени на расстоянии трех метров, педагог приближается к нему – сначала до двух метров, потом до одного метра, потом осторожно подходит к нему сзади и произносит его имя у самого затылка ребенка (пользуясь экраном). При отсутствии реакции педагог уходит назад, на прежнее место (3 м от ребенка), берет барабан и ударяет по нему несколько раз не очень сильно. Если ребенок при этом никак не меняет своего поведения, педагог производит сильные удары и следит за реакцией ребенка. У детей преддошкольного возраста (до 3 лет) реакции могут появляться лишь на минимальном расстоянии инструмента от ребенка, часто при сильных ударах в барабан прямо над головой ребенка.
Барабан используется при проверке слуха как сильный слухо-вибрационный раздражитель, который ощущают все глухие дети с нормальным интеллектом. Барабан является контрольным раздражителем: обследователь сравнивает реакции ребенка на звучание барабана с реакциями, которые ребенок дает на другие звуковые раздражители, – голос повышенной разговерной громкости и шепот. Определив, каким способом ребенок реагирует на сильный слухо-вибрационный раздражитель, обследователь вновь пробует вызвать у ребенка реакцию на голос – произносит слог пу голосом разговорной громкости у ушной раковины ребенка. Если ребенок не реагирует на неоднократное произнесение этого слога у правого и левого уха, педагог в целях контроля ударяет несколько раз по барабану.
При данном способе проверки слуха у маленьких детей во время их свободной деятельности (рисование, игра) обследователь подает звуковые сигналы через значительные промежутки времени. Это делается для того, чтобы звук не потерял для ребенка сигнального значения и мог (при наличии ощущения) вызвать определенную двигательную или эмоциональную реакцию.
При четвертом варианте проверки отоларинголог следит за тем, поворачивает ли ребенок голову при произнесении слогов или слов голосом разговорной громкости, шепотом, голосом повышенной громкости. Фиксируется расстояние, на котором ребенок обнаруживает наличие ощущения звука. В ответ на звук ребенок может реагировать поворотом головы, поднятием глаз, миганием, пожатием плеч, смехом, голосовой реакцией. Все эти реакции заносятся в протокол обследования. Если обследователь использует при проверке барабан, фиксируются расстояние (от исследователя до ребенка) и характер реакции.
Оценка. Отсутствие у маленького ребенка реакций на звуковые раздражители разной силы не может само по себе являться показателем снижения слуха. При задержке физического развития у ребенка могут оказаться заторможенными, подавленными все реакции – ребенок может не реагировать на стук по коляске (кроватке), в которой он лежит, на щекотание, на зрительные раздражители и т. п. Однако, если нет реакции на звук при наличии реакций на остальные раздражители, можно говорить о снижении слуха. Но при этом трудно установить степень нарушения. Более точное заключение о состоянии слуха ребенка дается во время повторной консультации, которая проводится по решению комиссии не ранее чем через 6 месяцев.
Наличие реакции ребенка отмечается в протоколе знаком «+», отсутствие реакции – знаком «—».